重癥肺炎患者降鈣素原、C反應蛋白、D-二聚體的水平變化及其對預后的診斷價值

覃鑫，胡量子

(武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院重癥醫(yī)學科，武漢 430064)

肺炎是指累及終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)臨床發(fā)生較為普遍的炎癥，多數(shù)起病急驟，發(fā)展迅速。早期干預、規(guī)范治療后，其病情一般可控制，若病情持續(xù)存在，則可進展為重癥肺炎[1]。這是重癥監(jiān)護病房常見的一種感染性疾病，導致患者病死率升高及治療費用增加甚至進展為膿毒癥，對醫(yī)療健康體系造成巨大負擔[2]。而盡早確診、積極規(guī)范化治療可以提高重癥肺炎患者的治療效果，改善預后[3]。目前，大多根據(jù)患者的臨床癥狀及病因學檢查來評估是否為重癥肺炎。然而，臨床癥狀標準相對寬松，特異性較低。病因學檢查雖然特異性高，但需要定量或半定量的細菌培養(yǎng)分析，通常會延誤診斷過程[4-5]。隨著臨床檢驗技術的不斷進步，生物標志物開始廣泛應用于疾病的治療及預后判斷，越來越多的醫(yī)師利用多項檢驗指標評估重癥肺炎的發(fā)展程度[6]。其中，降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、D-二聚體(D-Dimer，DD)是重癥肺炎診療過程中不可或缺的指標。本研究旨在探討重癥肺炎患者PCT、CRP、DD的水平變化及其對預后的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年1月至2019年12月武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的60例重癥肺炎患者作為觀察組，其中男38例、女22例，年齡40～90 歲，平均(68±9)歲；根據(jù)患者預后分為生存組和死亡組，生存組39例，死亡組21例。選取同期本院呼吸內(nèi)科收治的60例非重癥肺炎患者作為對照組，其中男40例、女20例，年齡40～90歲，平均(68±10)。兩組患者的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[7]中關于重癥肺炎的新診斷標準進行篩選，重癥肺炎患者需符合1項主要標準或≥3項次要標準。主要標準：①需要氣管插管行機械通氣治療；②膿毒癥休克經(jīng)積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：①呼吸頻率≥30 次/min；②氧合指數(shù)≤250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③多肺葉浸潤；④意識障礙和(或)定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收縮壓<90 mmHg需積極的液體復蘇。

1.2.2排除標準 排除惡性實體腫瘤、活動性肺結核、陳舊性肺結核合并有空洞、嚴重的肝腎功能衰竭、肺栓塞、藥物中毒、糖尿病酮癥酸中毒及先天性代謝疾病、自身免疫性疾病引起的肺部病變、器官移植后肺部感染、已知的血液或凝血功能異常者，血栓栓塞性疾病(肺栓塞)、長期使用華法林或低分子肝素者，心源性休克、精神系統(tǒng)疾病患者及孕婦。

1.3方法及觀察指標 觀察組給予呼吸機輔助呼吸、抗生素抗感染、維持液體及酸堿平衡、霧化、排痰等對癥治療。對照組給予吸氧、抗生素抗感染、維持液體及酸堿平衡、霧化、排痰等對癥治療。兩組患者入院時均抽取靜脈血5 mL送檢化驗，并記錄治療后24 h、48 h、72 h、1周時的PCT、CPR及DD水平。其中，PCT采用鄭州安圖生物工程有限公司的化學發(fā)光免疫分析儀(型號：ADC CLIA 400)檢測。CRP由深圳普門科技股份有限公司的自動微量蛋白肌酐分析儀(型號：ACR-300)檢測，采用散射比濁法。DD采用天津瑞美科技儀器有限公司的全自動血凝儀(型號：CA-500)檢測。另外，記錄生存組和死亡組患者入院時的PCT、CPR及DD水平，采用受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve，ROC 曲線)評價3個指標對重癥肺炎的診斷價值。

2 結 果

2.1兩組患者的PCT、CRP、DD水平比較 治療前后PCT、CRP、DD水平的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組間PCT、CRP、DD水平的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，各指標組間和時點間存在交互作用(P<0.05)，不同時點間兩組各指標變化趨勢不同，觀察組各時點PCT、CRP、DD水平均高于對照組。見表1。

2.2PCT、CRP、DD水平對重癥肺炎患者預后的預測效果 生存組患者入院時的PCT、CRP、DD水平均低于對照組(P<0.05)，見表2。利用ROC曲線(狀態(tài)變量設為生存、死亡)對PCT、CRP、DD的預測效果進行分析，PCT曲線下面積為0.788，最佳臨界值為1.78 μg/L；CRP曲線下面積為0.988，最佳臨界值為129.84 mg/L；DD曲線下面積為0.922，最佳臨界值為3.69 mg/L。見表3及圖1。

表1 兩組受試者的PCT、CRP、DD水平比較

表2 生存組與死亡組重癥肺炎患者入院時的PCT、CRP、DD水平比較

表3 PCT、CRP、DD對重癥肺炎預后的診斷價值

PCT：降鈣素原；CRP：C反應蛋白；DD：D-二聚體；ROC：受試者工作特征曲線

3 討 論

肺炎作為嚴重危害人類健康的一類疾病，目前其死亡率占感染性疾病首位。重癥肺炎除了具有呼吸疾病癥狀外，常伴有呼吸衰竭及其他系統(tǒng)嚴重受損的癥狀，死亡率較高，一旦發(fā)生便會威脅患者生命，因此需對肺炎患者的病情進行及時有效的評估，以防發(fā)展為重癥肺炎。

PCT是由116個氨基酸組成的多肽，它是降鈣素的肽前體。PCT是細菌引起全身炎癥反應的診斷標志物，正常健康人體內(nèi)PCT<0.1 μg/L[8]，>0.5 μg/L很可能為嚴重的細菌感染。使用PCT作為診斷工具可以提高在疾病早期發(fā)現(xiàn)臨床相關細菌感染的能力[9]。其被認為是與感染嚴重程度和器官功能障礙密切相關的標志物[10]。在重癥肺炎的臨床救治過程中，PCT可用于評估、監(jiān)測病情及判斷病情預后情況[11]。Berg和Lindhardt[12]研究報道，血清PCT水平可作為判斷肺炎相關疾病嚴重程度和死亡率的預測因子，其較細菌性肺炎的臨床診斷更具實踐價值。

Huang等[13]的研究表明，PCT作為一種預測因子，輔以其他指標，對高危肺炎具有較高的診斷價值。本研究結果顯示，觀察組治療前、治療24 h、48 h、72 h、1周的PCT水平均高于對照組，生存組入院時的PCT水平低于死亡組，表明PCT在重癥肺炎的診斷中具有重要作用。

另有學者指出，與PCT相比，CRP更適合用于評估感染嚴重程度和器官功能障礙[14]。本研究結果顯示，CRP診斷重癥肺炎的特異度為100.00%，靈敏度為90.00%，提示CRP在評估重癥肺炎嚴重程度及判斷重癥肺炎預后方面具有重要作用。CRP是臨床應用廣泛的感染生物指標，是機體在受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性相蛋白[15]。它通過與配體(凋亡與壞死的細胞，或入侵的細菌、真菌、寄生蟲等的磷酰膽堿)結合，激活補體和單核吞噬細胞系統(tǒng)，將載有配體的病理物質(zhì)或病原體清除[16]。正常健康人血清中，CRP水平低于5 mg/L。研究表明，CRP在評估感染嚴重程度方面可作為一項獨立指標[17]。本研究結果顯示，觀察組治療前、治療24 h、48 h、72 h、1周的CRP水平均高于對照組，生存組入院時的CRP水平低于死亡組，可見CRP在重癥肺炎臨床救治過程中有重要意義。

DD是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子8交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖維蛋白溶解過程標志物[18]。其在正常人體中<200 mg/L。在重癥肺炎病程中，凝血功能及纖維蛋白溶解系統(tǒng)障礙，導致DD水平升高[19]。研究發(fā)現(xiàn)，DD水平與肺炎嚴重度指數(shù)及急性生理與慢性健康評分呈正相關[20-21]。但有學者指出，DD單個生物指標對于預測肺炎轉歸情況價值不高[22]。本研究結果顯示，觀察組治療前、治療24 h、48 h、72 h、1周的DD水平均高于對照組，生存組的DD水平低于死亡組，表明DD可能是重癥肺炎患者預后的一個影響因子，且其預測重癥肺炎預后的靈敏度和特異度分別為81.12%和86.52%。

綜上所述，PCT、CRP、DD對重癥肺炎患者病情及預后判斷較為準確，在臨床中具有重要意義。臨床工作中，綜合分析上述3種指標，對于病情的判斷及治療效果具有重要作用，可大大縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟負擔。但本研究存在一定的局限性：樣本量相對較小，統(tǒng)計能力有限；所有患者均來自同一醫(yī)院，這可能導致樣本選擇偏差。鑒于上述局限性，未來需要進一步擴大樣本量進行臨床驗證。