俯臥位手術(shù)患兒體位管理的最佳證據(jù)應(yīng)用

汪佳偉，顧鶯，徐培紅，張艷紅，夏軍

手術(shù)體位安置是手術(shù)室護(hù)士必須理解和掌握的操作技能。安置全麻手術(shù)患者的手術(shù)體位是一項(xiàng)復(fù)雜而艱難的任務(wù)，不僅需要考慮外科醫(yī)生對術(shù)野暴露的需求，還要評估全麻下患者對手術(shù)體位的耐受能力以及體位設(shè)備的可用狀態(tài)，并確保最大程度地降低體位損傷的風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。俯臥位是圍術(shù)期手術(shù)團(tuán)隊(duì)最具有挑戰(zhàn)的手術(shù)體位，因?yàn)檫@類手術(shù)患者大多處于全麻狀態(tài)以及帶有氣管插管，體位安置不當(dāng)或時(shí)間過長會(huì)造成失明、周圍神經(jīng)損傷、壓力性損傷等并發(fā)癥，給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神損傷[4-6]。美國手術(shù)室護(hù)理協(xié)會(huì)(AORN)[6]、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)等[7-8]已經(jīng)發(fā)布了多項(xiàng)體位安置的實(shí)踐指南，其中詳細(xì)介紹了俯臥位的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。我國發(fā)布的《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》[9]中也介紹了俯臥位的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)護(hù)理人員缺乏相關(guān)循證培訓(xùn)，體位損傷風(fēng)險(xiǎn)的控制往往基于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或者醫(yī)院的護(hù)理常規(guī)。本研究將現(xiàn)有的俯臥位手術(shù)體位管理的最佳證據(jù)應(yīng)用到護(hù)理實(shí)踐中，以降低體位損傷的發(fā)生率，提高術(shù)中護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次證據(jù)應(yīng)用的臨床場景為復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院手術(shù)室，每月采用俯臥位手術(shù)的患兒30～40例，證據(jù)應(yīng)用前后分別納入俯臥位手術(shù)患兒124例和84例，發(fā)放調(diào)查問卷的手術(shù)室護(hù)士為36名。

1.2方法

本項(xiàng)目采用JBI的最佳證據(jù)臨床應(yīng)用程序，使用JBI在線工具臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)(PACES)及臨床轉(zhuǎn)化系統(tǒng)(GRIP)，通過質(zhì)量審查、臨床證據(jù)應(yīng)用和證據(jù)應(yīng)用后再審查循環(huán)建立改進(jìn)實(shí)踐的策略。項(xiàng)目從2019年5～12月，分三個(gè)階段完成。

1.2.1證據(jù)應(yīng)用前的基線審查

1.2.1.1確定臨床問題 如何將現(xiàn)有的俯臥位手術(shù)體位管理的最佳證據(jù)應(yīng)用到臨床實(shí)踐？

1.2.1.2組建證據(jù)應(yīng)用小組 小組成員共11人(護(hù)士5人，醫(yī)生6人)。JBI項(xiàng)目組導(dǎo)師負(fù)責(zé)項(xiàng)目的指導(dǎo)，人力資源支持，項(xiàng)目質(zhì)量的控制與協(xié)調(diào)；項(xiàng)目負(fù)責(zé)人2人，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的總體設(shè)計(jì)，包括證據(jù)的查找、書寫計(jì)劃、設(shè)計(jì)審查過程、教育培訓(xùn)實(shí)施、數(shù)據(jù)分析及撰寫報(bào)告；臨床護(hù)士2人負(fù)責(zé)質(zhì)量審查的實(shí)施和數(shù)據(jù)支持；外科及麻醉科主任共6人，負(fù)責(zé)協(xié)助項(xiàng)目質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)施。

1.2.1.3獲取俯臥位體位管理的相關(guān)證據(jù) 通過檢索證據(jù)資源數(shù)據(jù)庫(JBI、EBM、Cochrane Library、PubMed、NICE、AORN)中關(guān)于俯臥位手術(shù)體位管理的相關(guān)證據(jù)，共納入指南2篇[6，10]，專家共識3篇[7-8，11]，系統(tǒng)評價(jià)1篇[1]，證據(jù)總結(jié)1篇[12]，最佳實(shí)踐手冊1篇[9]?？偨Y(jié)最佳實(shí)踐推薦意見，具體分為7個(gè)方面29條證據(jù)。①術(shù)前評估與準(zhǔn)備：a.圍術(shù)期成員應(yīng)詳細(xì)評估識別手術(shù)體位的風(fēng)險(xiǎn)，制定護(hù)理計(jì)劃，并采取詳細(xì)措施(A級推薦)；b.在患者到達(dá)手術(shù)間之前，巡回護(hù)士確認(rèn)和解決所需體位設(shè)備與用品的可用性(B級推薦)。②患者的搬運(yùn)與翻身：a.患者從平臥位到平臥位，如果體質(zhì)量≥71 kg，需輔助設(shè)備或者3～4名醫(yī)護(hù)人員(B級推薦)；b.患者從平臥位到俯臥位，如果體質(zhì)量≥33 kg，需3～4名醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)成員，其中1名必須是麻醉醫(yī)生(B級推薦)。③壓力性損傷的預(yù)防措施：a.對于存在壓瘡的患者，勿使現(xiàn)有壓瘡成為受力點(diǎn)(B級推薦)；b.對于壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)放置在具有壓力再分配的支撐面上(A級推薦)；c.預(yù)防性敷料可用于骨突處或其他術(shù)中承受壓力、剪切力和摩擦力的區(qū)域(B級推薦)；d.如果可以，患者與醫(yī)療設(shè)備間用軟墊等隔開，避免直接接觸(B級推薦)；e.確保足跟不要觸碰手術(shù)臺，最好避開所有壓力，即“足跟懸浮”(A級推薦)。④俯臥位手術(shù)體位安全安置步驟：a.麻醉誘導(dǎo)結(jié)束前，至少應(yīng)有1名手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員在旁隨時(shí)照顧患者(B級推薦)；b.手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員相互溝通，確認(rèn)手術(shù)體位。巡回護(hù)士確認(rèn)好各設(shè)備后，由麻醉醫(yī)生喊開始指令，軸線翻身，步調(diào)一致(B級推薦)；c.患者頭部放置中立/自然位置，使用面部固定系統(tǒng)、頭圈或者頭架(B級推薦)；d.正確放置雙上肢，手掌朝向身體，且肘部不過度伸展；雙上肢沿關(guān)節(jié)生理旋轉(zhuǎn)方向，自然向前放于頭部兩側(cè)或置于托手架上，高度適中，手臂外展<90°(A級推薦)；e.將前胸、肋骨兩側(cè)、骼前上棘、恥骨聯(lián)合作為支撐點(diǎn)，胸腹部懸空，避免受壓，避開腋窩；保護(hù)女性乳房或男性生殖器(B級推薦)；f.在膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)處放置體位墊，抬高足趾，防止足趾受壓(B級推薦)。⑤體位安置結(jié)束后確認(rèn)：a.如果手術(shù)允許，將患者頭高腳低位5～10°(B級推薦)；b.正確使用約束帶和監(jiān)護(hù)設(shè)備(如血壓袖帶、經(jīng)皮氧飽和度探頭)，確認(rèn)沒有神經(jīng)、組織、循環(huán)的壓迫情況。保持各管路通暢，確認(rèn)沒有設(shè)備直接放置在患者身上(B級推薦)；c.全麻時(shí)，應(yīng)保護(hù)患者雙眼，使其保持閉合并且避免直接受壓(B級推薦)；d.避免患者的身體接觸手術(shù)床的金屬部分和其他堅(jiān)硬的表面(B級推薦)；e.執(zhí)行time-out時(shí)，確認(rèn)患者體位(B級推薦)；f.麻醉醫(yī)生應(yīng)評估患者氣管插管的位置，并按指示及時(shí)糾正(B級推薦)；g.體位擺放結(jié)束后，對面部進(jìn)行評估和監(jiān)測，如有移動(dòng)，及時(shí)糾正(B級推薦)；h.床單、體位安置用物應(yīng)保持平整、無褶皺(A級推薦)。⑥術(shù)中評估與監(jiān)測：a.記錄手術(shù)期間患者體位和受壓點(diǎn)的部位，在不影響手術(shù)的情況下，每2小時(shí)調(diào)整受壓部位受壓情況(A級推薦)；b.可使用神經(jīng)監(jiān)測來識別術(shù)中的體位損傷(B級推薦)；c.評估和監(jiān)測患者眼睛，進(jìn)行間歇性評估(A級推薦)；d.巡回護(hù)士至少每2小時(shí)巡視并提醒手術(shù)人員不得倚靠患者(B級推薦)。⑦術(shù)后：a.手術(shù)結(jié)束后，盡快將患者從俯臥位轉(zhuǎn)成平臥位(A級推薦)；b.巡回護(hù)士與術(shù)后醫(yī)務(wù)人員溝通，評估患者是否出現(xiàn)體位損傷，如壓力性損傷、神經(jīng)損傷、眼部損傷以及骨筋膜室綜合癥(B級推薦)。

1.2.1.4確立基于證據(jù)的審查標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)JBI證據(jù)推薦級別(2010版)[13]，在上述證據(jù)基礎(chǔ)上，本研究團(tuán)隊(duì)結(jié)合臨床工作流程制定了23條質(zhì)量審查標(biāo)準(zhǔn)。①俯臥位安置前：a.術(shù)前完成風(fēng)險(xiǎn)評估；b.體位安置設(shè)備準(zhǔn)備完畢；c.患兒麻醉誘導(dǎo)結(jié)束前，至少有1名手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員在床旁保護(hù)患兒；d.壓力性損傷的預(yù)防措施已完成；e.雙眼瞼已閉合；f.采用軸線翻身、步調(diào)一致(團(tuán)隊(duì)成員至少1人為麻醉醫(yī)生)：若體質(zhì)量≥33 kg，團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)≥4人。②俯臥位安置后確認(rèn)：a.患兒頭部放置中立/自然位置，使用面部固定系統(tǒng)、頭圈或者頭架；b.如果手術(shù)允許，頭高腳低位5～10°；c.將前胸、肋骨兩側(cè)、髂前上棘、恥骨聯(lián)合作為支撐點(diǎn)，胸腹部懸空，避免受壓，避開腋窩；d.手臂外展<90°；e.在膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)處放置體位墊，避免膝部懸空，抬高足趾，防止足趾受壓；f.各類導(dǎo)管固定妥當(dāng)及正確使用，未壓在患兒身上；g.床單、體位安置用物應(yīng)保持平整、無褶皺；h.確認(rèn)面部、眼睛、乳房、生殖器未受壓；i.患兒身體未接觸任何金屬；j.執(zhí)行time-out時(shí)，確認(rèn)手術(shù)體位。③術(shù)中：a.不影響手術(shù)的情況下，至少每2小時(shí)檢查/調(diào)整受壓部位；b.至少每2小時(shí)檢查眼部受壓情況；c.巡回護(hù)士至少每2小時(shí)提醒手術(shù)人員不得倚靠患兒，勿將手術(shù)器械、用物放于患兒身上；d.每次移動(dòng)或變換體位后，需再次評估體位。④術(shù)后：a.盡快將患兒從俯臥位轉(zhuǎn)成平臥位；b.評估是否出現(xiàn)新的皮膚損傷、神經(jīng)損傷、眼部損傷等；c.與接班(復(fù)蘇室、ICU、病房等)護(hù)士詳細(xì)交班，做好術(shù)后監(jiān)測。

1.2.1.5確定適合審查標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)收集方法 ①由2名項(xiàng)目負(fù)責(zé)人采用現(xiàn)場收集或監(jiān)控錄像的方法審查俯臥位手術(shù)體位管理的數(shù)據(jù)，檢查各項(xiàng)審查指標(biāo)是否執(zhí)行、術(shù)后有無并發(fā)癥(患兒皮膚損傷發(fā)生率)發(fā)生。②發(fā)放手術(shù)室護(hù)士體位知識、態(tài)度和行為問卷，基礎(chǔ)知識25個(gè)條目，正確得1分，總分25分；手術(shù)體位安置態(tài)度10個(gè)條目，采用Likert 5級評分，總分10～50分，得分越高表明手術(shù)體位安置態(tài)度越正向；手術(shù)體位安置行為共12個(gè)條目，采用Likert 4級評分，總分12～48分，得分越高表明手術(shù)體位安置行為越恰當(dāng)。③自制壓瘡知識問卷，包括壓瘡的識別、預(yù)防措施及處理方法，共20個(gè)條目，正確得1分，總分20分。

1.2.1.6證據(jù)應(yīng)用前的基線調(diào)查 于2019年5～8月對在手術(shù)室行全麻俯臥位的手術(shù)進(jìn)行質(zhì)量審查，將審查結(jié)果輸入JBI臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)，計(jì)算每個(gè)條目的執(zhí)行率。統(tǒng)計(jì)患兒術(shù)后皮膚損傷發(fā)生率，并對在本院手術(shù)室工作半年以上的護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2.2最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用

于2019年9～12月將證據(jù)融入操作流程，包括：①根據(jù)基線調(diào)查結(jié)果，了解俯臥位手術(shù)體位安置流程現(xiàn)況，找出與基于證據(jù)的審查標(biāo)準(zhǔn)間的差異；②分析現(xiàn)存的問題以及障礙因素；③根據(jù)科室情況及可用資源發(fā)展相應(yīng)的行動(dòng)策略。

1.2.2.1準(zhǔn)備術(shù)前及術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估工具 基線調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院缺乏術(shù)前及術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)評估工具。故尋找適合患兒術(shù)中壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估表，對Braden Q+P進(jìn)行漢化及細(xì)化作為術(shù)前評估工具，主要包括危險(xiǎn)因素、護(hù)理措施、術(shù)后評估3個(gè)模塊，可詳細(xì)評估患兒術(shù)中壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)因子以及推薦的護(hù)理措施。自制的術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)評估記錄表包括記錄術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)因素、采取干預(yù)的時(shí)間段、受壓點(diǎn)部位的記錄及干預(yù)措施等。

1.2.2.2對手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn) 基線調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室護(hù)士對體位損傷的知識掌握水平較低，對于壓力性損傷的判別能力較差。采取以下對策：①制定體位安置培訓(xùn)課程，采用PPT和操作演示的方式授課，課程內(nèi)容包括手術(shù)體位損傷的影響因素及損傷類型、基于循證的俯臥位手術(shù)體位安置方法、壓力性損傷的定義與分期、識別方法、風(fēng)險(xiǎn)評估、預(yù)防和處理措施以及術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)評估表的使用方法。授課形式分為現(xiàn)場授課以及微信文件推送，確保所有人員有效掌握。②制作培訓(xùn)手冊和宣傳資料。內(nèi)容同培訓(xùn)課程。③培訓(xùn)后測試，了解掌握情況。

1.2.2.3優(yōu)化操作流程，購買體位設(shè)備 制定翻身決策流程，明確各個(gè)角色在患兒翻身時(shí)的位置和職責(zé)：麻醉醫(yī)生站在患兒頭部負(fù)責(zé)氣管插管；1名手術(shù)醫(yī)生位于手術(shù)床/轉(zhuǎn)運(yùn)床一側(cè)，負(fù)責(zé)翻轉(zhuǎn)患兒；另1名醫(yī)生位于手術(shù)床另一側(cè)，負(fù)責(zé)接住被翻轉(zhuǎn)患兒；巡回護(hù)士位于患兒足部，負(fù)責(zé)翻轉(zhuǎn)患兒雙下肢。購置過床易來輔助體質(zhì)量≥33 kg患兒的搬運(yùn)，減少醫(yī)務(wù)人員肌肉損傷的風(fēng)險(xiǎn)。計(jì)劃購置用于緩壓的硅膠體位墊，以彌補(bǔ)目前體位墊數(shù)量不足、大小不夠規(guī)范等問題。

1.2.3證據(jù)應(yīng)用后的審查 經(jīng)過1個(gè)月的證據(jù)應(yīng)用、系統(tǒng)培訓(xùn)、實(shí)踐改革措施，于2019年10～12月，再次進(jìn)行俯臥位患兒體位管理的質(zhì)量審查及護(hù)士體位知識的問卷調(diào)查，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后患兒皮膚損傷發(fā)生率。將審查結(jié)果輸入JBI的PACES系統(tǒng)，計(jì)算每條審查指標(biāo)的執(zhí)行情況。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、配對t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況 在2輪審查中，23條審查指標(biāo)中的11條執(zhí)行率為95%以上。經(jīng)過項(xiàng)目實(shí)施，需要改進(jìn)的12條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行率從第1輪審查時(shí)的0～77.4%達(dá)到了第2輪審查的76.9%～100%。

2.2培訓(xùn)前后手術(shù)室護(hù)士對體位安置及壓瘡防護(hù)知識比較 見表1。

表1 培訓(xùn)前后手術(shù)室護(hù)士對體位安置及壓瘡防護(hù)知識比較

2.3證據(jù)應(yīng)用前后患兒皮膚損傷發(fā)生率比較 證據(jù)應(yīng)用前的124例俯臥位手術(shù)患兒中，15例(12.10%)發(fā)生皮膚損傷，證據(jù)應(yīng)用后的84例患兒中，3例(3.57%)發(fā)生皮膚損傷，兩組比較，χ2=4.604，P=0.032。

3 討論

3.1最佳證據(jù)應(yīng)用規(guī)范了手術(shù)室護(hù)理人員俯臥位體位管理行為 手術(shù)體位的安置是手術(shù)室護(hù)理的基礎(chǔ)操作，體位損傷風(fēng)險(xiǎn)評估多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷，缺少術(shù)前、術(shù)中記錄的文件及干預(yù)措施的護(hù)理記錄。通過循證實(shí)踐項(xiàng)目的開展，引導(dǎo)護(hù)理人員根據(jù)臨床實(shí)踐中的問題，探索如何將來自研究的證據(jù)在具體臨床情景中應(yīng)用和實(shí)施，以促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[14]。本研究按照J(rèn)BI最佳證據(jù)應(yīng)用模式，將目前最新的證據(jù)總結(jié)引入臨床實(shí)踐，通過人員培訓(xùn)、評估工具的制定及使用、術(shù)中護(hù)理記錄等，從根本上提高了護(hù)理人員對體位損傷的認(rèn)識。重新制定俯臥位安置的步驟與標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范了操作流程的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。通過此次實(shí)踐變革，手術(shù)室護(hù)士體位安置及壓瘡防護(hù)知識評分顯著高于培訓(xùn)前(均P<0.01)。

3.2最佳證據(jù)應(yīng)用有利于降低患兒皮膚損傷發(fā)生率 俯臥位手術(shù)體位管理的最佳證據(jù)彌補(bǔ)了我院之前流程中的不足，通過加入評估表、制定翻身/搬運(yùn)決策、更新護(hù)理常規(guī)，對于術(shù)前評估后高手術(shù)損傷風(fēng)險(xiǎn)患兒強(qiáng)制執(zhí)行各項(xiàng)相關(guān)的預(yù)防措施，從各個(gè)方面規(guī)避了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，俯臥位手術(shù)患兒皮膚損傷發(fā)生率從證據(jù)應(yīng)用前的12.10%降至3.57%(P<0.05)，說明俯臥位手術(shù)患兒體位管理的最佳證據(jù)應(yīng)用有利于降低患兒皮膚損傷發(fā)生率。

3.3質(zhì)量審查是促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效工具 循證實(shí)踐過程中，如何將現(xiàn)有的證據(jù)整合到護(hù)理實(shí)踐中是項(xiàng)目成功的關(guān)鍵。本項(xiàng)目應(yīng)用i-PARIHS理論框架模型，首先找出存在的問題，然后進(jìn)行障礙因素及促進(jìn)因素的識別，并制定相應(yīng)的行動(dòng)計(jì)劃，有效地推動(dòng)了證據(jù)向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化。但是第2次質(zhì)量審查仍有部分審查指標(biāo)有改善的空間，比如頭高足低位不適合一些手術(shù)、非神經(jīng)外科的手術(shù)缺乏神經(jīng)監(jiān)測的設(shè)備、符合規(guī)范的體位墊數(shù)量不夠等。今后需要進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量審查，不斷促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提升，并將此方法推廣到其他手術(shù)體位，進(jìn)一步完善體位管理的內(nèi)容。

4 小結(jié)

本研究通過應(yīng)用俯臥位手術(shù)患兒體位管理的最佳證據(jù)，修訂及規(guī)范護(hù)士體位安置流程，提高了護(hù)士對體位安置知識及壓瘡防護(hù)知識的認(rèn)知，降低了俯臥位手術(shù)患兒的皮膚損傷發(fā)生率。今后需要進(jìn)一步加強(qiáng)最佳證據(jù)應(yīng)用，將評估表單植入信息系統(tǒng)，以方便手術(shù)室護(hù)士評估，并將證據(jù)納入護(hù)理常規(guī)，提高護(hù)士規(guī)范管理體位的依從性，最終提高圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量。