社區(qū)老年人STEADI跌倒防范策略的實(shí)施

袁佑芳，丁福，李亞玲

跌倒不僅會(huì)造成老年人日?；顒?dòng)能力下降、致傷致殘致死等后果，還會(huì)顯著增加醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)[1]。篩查跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素，針對(duì)已識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)的措施是目前預(yù)防社區(qū)老年人跌倒的有效干預(yù)策略[2]。美國(guó)CDC研發(fā)并推薦實(shí)施預(yù)防老年人意外、死亡、傷害(Stopping Elderly Accidents，Deaths & Injuries，STEADI)[3]工具包，制定了篩查-評(píng)估-分層級(jí)干預(yù)的跌倒防范策略，強(qiáng)調(diào)應(yīng)讓老年人進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)的自我篩查，提出應(yīng)對(duì)老年人足問題進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)[4-5]。但STEADI并未提供具體的篩查方案，所推薦的足問題干預(yù)策略也比較粗略[6]。鑒此，本研究團(tuán)隊(duì)在遵循STEADI跌倒防范策略的基礎(chǔ)上，自制老年人足部問題檢查清單和老年人常見足部問題圖冊(cè)，對(duì)社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)、足問題等進(jìn)行篩查，針對(duì)篩查結(jié)果進(jìn)行跌倒分層級(jí)和足問題干預(yù)，以有效降低社區(qū)老年人跌倒發(fā)生率。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2019年1～4月，經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意(批準(zhǔn)文號(hào)為2019-084)后，課題組采取多階段整群隨機(jī)抽樣方法在重慶市主城9個(gè)區(qū)中隨機(jī)抽取1個(gè)區(qū)，然后從該區(qū)中隨機(jī)抽取1個(gè)社區(qū)的老年人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲，居住本社區(qū)≥1年；②溝通理解能力正常；③自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①長(zhǎng)期臥床；②認(rèn)知障礙；③長(zhǎng)期使用輪椅。共納入老年人894人，其中男366人，女528人；年齡60～96(72.3±7.1)歲；文化程度為小學(xué)以下192人，初中294人，高中或中專236人，大專以上172人；獨(dú)居64人。

1.2方法

1.2.1篩查方法

篩查內(nèi)容包括社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)、跌倒發(fā)生情況及足部問題。

1.2.1.1篩查工具 采用STEADI工具包推薦的《老年人跌倒自評(píng)風(fēng)險(xiǎn)量表》篩查老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)和跌倒情況，該量表包含12個(gè)條目，總分14分，≥4分被認(rèn)為存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)。課題組前期研究證實(shí)該量表適合于我國(guó)社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)[7]。采用STEADI推薦的起立行走計(jì)時(shí)(TUG)測(cè)試?yán)夏耆说牟綉B(tài)、平衡和力量。課題組基于文獻(xiàn)查閱及老年臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)編制老年人足部問題檢查清單和老年人足部問題圖冊(cè)，圖冊(cè)涵蓋了老年人常見的足皮膚、趾甲、足結(jié)構(gòu)問題的所有臨床圖例。

1.2.1.2篩查方法 由4名老年?？谱o(hù)士及2名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員(主治醫(yī)生和主管護(hù)師各1名)負(fù)責(zé)篩查，研究者對(duì)其進(jìn)行跌倒和足問題篩查培訓(xùn)與考核。考核合格后，由其在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診指導(dǎo)老年人進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)，同時(shí)篩查者詢問老年人以下3個(gè)問題：最近1年是否有跌倒？站立或行走時(shí)是否感覺不穩(wěn)定？是否害怕跌倒？如自評(píng)得分≥4分或其中任一問題回答為“是”，則需由篩查者評(píng)估測(cè)試?yán)夏耆瞬綉B(tài)、力量和平衡。老年人均重復(fù)測(cè)試3次取平均值，每次測(cè)試中間休息1 min。同時(shí)，篩查者對(duì)照足問題檢查清單和足問題圖冊(cè)評(píng)估老年人的雙足。

1.2.1.3跌倒風(fēng)險(xiǎn)分級(jí) STEADI將老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)得分、TUG測(cè)試結(jié)果和跌倒情況結(jié)合，對(duì)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)[3]。為方便快速分級(jí)，研究者經(jīng)整理歸類形成老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)表，見表1。

表1 老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)表

1.2.2干預(yù)方法

1.2.2.1協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立跌倒防范機(jī)制 ①為存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年人建檔。②培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員，內(nèi)容包括跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查方法、如何指導(dǎo)老年人使用《老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)量表》進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)等；跌倒防范技能；跌倒預(yù)防資源整合利用；跌倒健康教育項(xiàng)目的設(shè)計(jì)等。③制定社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查及干預(yù)流程。④贈(zèng)送社區(qū)老年人跌倒防范手冊(cè)、宣傳海報(bào)。⑤與研究者所在醫(yī)院的老年病科結(jié)成聯(lián)盟，老年病科跌倒防范團(tuán)隊(duì)成員定期到社區(qū)進(jìn)行跌倒防范工作指導(dǎo)。

1.2.2.2組建跌倒干預(yù)跨專業(yè)團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員包括骨科醫(yī)生(?？品较?yàn)樽悴砍C形治療)、康復(fù)技師、老年?？谱o(hù)士、老年科醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士及護(hù)理研究生各1名。骨科醫(yī)生負(fù)責(zé)足部問題診斷、治療方案的制定。老年科醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)藥物調(diào)整及其他可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)癥狀的處理?？祻?fù)技師負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)鍛煉方案的制定、足部矯形器具的選擇或制作。其余人員負(fù)責(zé)干預(yù)措施的落實(shí)及隨訪，老年?？谱o(hù)士還承擔(dān)項(xiàng)目各方的協(xié)調(diào)、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、社區(qū)防跌倒指導(dǎo)等工作。

1.2.2.3跌倒分層級(jí)干預(yù) ①低風(fēng)險(xiǎn)者：由社區(qū)醫(yī)生建檔，包括老年人基本信息、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)、干預(yù)計(jì)劃等；社區(qū)醫(yī)生評(píng)估老年人的用藥，決定是否取消不必要的藥物，是否需要補(bǔ)鈣和維生素D等；鼓勵(lì)老年人選擇自己喜歡的運(yùn)動(dòng)方式來維持平衡和力量；每年由?？漆t(yī)生檢查一次視力和足；指導(dǎo)老年人從防滑、增加房間照明、安裝安全把手等方面改善居家環(huán)境，穿合適的褲子和鞋。②中風(fēng)險(xiǎn)者：在低風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施基礎(chǔ)上，由三甲醫(yī)院老年科跌倒團(tuán)隊(duì)醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生一起聯(lián)合評(píng)估老年人的用藥情況，根據(jù)用藥數(shù)量及種類、藥物不良反應(yīng)與跌倒的關(guān)系調(diào)整藥物；研究團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員教會(huì)老年人通過椅子上升運(yùn)動(dòng)[5]來鍛煉下肢力量，增加大腿和臀部的肌力，每天3次，每次10～15組動(dòng)作。③高風(fēng)險(xiǎn)者：在中風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施基礎(chǔ)上，教會(huì)老年人監(jiān)測(cè)和管理體位性低血壓的方法；聯(lián)合醫(yī)生解決容易引起跌倒的癥狀，如夜尿增多、視力減退、關(guān)節(jié)疼痛、下肢乏力、頭暈等；康復(fù)師評(píng)估老年人體能情況，如體能允許，即采用椅子上升運(yùn)動(dòng)進(jìn)行鍛煉，頻次及組數(shù)根據(jù)老年人具體情況制定；如不允許，則由康復(fù)師根據(jù)實(shí)際評(píng)估結(jié)果為老年人量身定制鍛煉方案。老年人運(yùn)動(dòng)時(shí)，需由家屬或照顧者陪同。

1.2.2.4足問題干預(yù) ①足部結(jié)構(gòu)畸形：由團(tuán)隊(duì)中的骨科醫(yī)生診斷足結(jié)構(gòu)畸形及嚴(yán)重程度，分別采取針對(duì)性的器具矯形治療、訓(xùn)練或手術(shù)。②足部疼痛：由骨科醫(yī)生明確足部疼痛的原因并對(duì)癥處理，如疼痛由其他疾病引起，則介紹到相應(yīng)?？浦委?。③足踝鍛煉：每周3次，每次30 min，或3次/d，每次10～15 min。④鞋類選擇：教會(huì)老年人選擇較軟、合腳、寬頭、低跟、防滑鞋。⑤足部自檢：教會(huì)老年人或其照顧者在每日洗腳后，進(jìn)行足部檢查。

1.2.2.5隨訪 將以上跌倒分層級(jí)干預(yù)及足問題干預(yù)措施制成清單格式匯總，形成《社區(qū)老年人跌倒防范手冊(cè)》贈(zèng)予老年人，方便其記錄跌倒防范措施執(zhí)行情況。干預(yù)周期內(nèi)，每月由老年專科護(hù)士通過電話了解老年人跌倒防范措施執(zhí)行情況，對(duì)于執(zhí)行差的老年人必要時(shí)由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行家訪督促其執(zhí)行計(jì)劃。

1.2.3評(píng)價(jià)方法 ①跌倒發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)干預(yù)前1年及干預(yù)后6個(gè)月跌倒發(fā)生率，跌倒發(fā)生率=跌倒發(fā)生人數(shù)/篩查或隨訪總?cè)藬?shù)×100%。②足部問題患病率=患足部問題的人數(shù)/總篩查人數(shù)×100%。③跌倒干預(yù)措施執(zhí)行率=執(zhí)行至少一種居家干預(yù)措施人數(shù)/有效隨訪人數(shù)×100%。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查情況 894名老年人中，跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為低風(fēng)險(xiǎn)705人(78.9%)，中風(fēng)險(xiǎn)175人(19.6%)，高風(fēng)險(xiǎn)14人(1.6%)；近1年發(fā)生跌倒者135人(15.1%)，其中低風(fēng)險(xiǎn)90人(12.8%)，中風(fēng)險(xiǎn)31人(17.7%)，高風(fēng)險(xiǎn)14人(100%)。發(fā)生1次跌倒116人(85.9%)，多次跌倒19人(14.1%)。64人(7.2%)存在步態(tài)平衡異常。不同特征老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)比較，見表2。

表2 不同特征老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)比較 人

2.2不同跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)老人足部問題分布情況 894名老年人中，790人(88.4%)有足部問題，其中存在與跌倒密切相關(guān)的足部疼痛或足部結(jié)構(gòu)問題者333人(42.2%)。有足部疼痛問題的老年人96人(10.7%)、有足部結(jié)構(gòu)問題的老年人298人(33.3%)(包括拇外翻274人，小趾畸形83人，其他足部結(jié)構(gòu)問題10人)。不同跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)老年人足部問題分布情況，見表3。

表3 不同跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)社區(qū)老年人足部問題比較 人

2.3干預(yù)前后老年人跌倒情況對(duì)比 干預(yù)后有818名老年人(低風(fēng)險(xiǎn)653人，中風(fēng)險(xiǎn)151人，高風(fēng)險(xiǎn)14人)接受電話隨訪，共51人(6.2%)發(fā)生跌倒，其中低風(fēng)險(xiǎn)32人(4.9%)，中風(fēng)險(xiǎn)17人(11.3%)，高風(fēng)險(xiǎn)2人(14.3%)。干預(yù)前后各風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)老年人跌倒發(fā)生情況比較，見表4。

表4 干預(yù)前后各風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)老年人跌倒發(fā)生情況比較 人

2.4老年人跌倒預(yù)防措施落實(shí)情況 共602名老年人完成6次隨訪，有效隨訪率67.3%。有效隨訪的老年人中，第1個(gè)月僅有306人(50.8%)執(zhí)行了1種跌倒及足部問題干預(yù)措施，第2個(gè)月有324人(53.8%)，第3個(gè)月405人(67.3%)，第4個(gè)月415人(68.9%)，第5個(gè)月408人(67.8%)，第6個(gè)月424人(70.4%)。

3 討論

3.1STEADI跌倒防范策略有助于降低社區(qū)老年人跌倒發(fā)生率 老年人跌倒是多因素綜合累加的不良結(jié)果。本研究遵循STEADI篩查-評(píng)估-干預(yù)的跌倒防范策略，針對(duì)社區(qū)老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層級(jí)、跨專業(yè)干預(yù)，使研究對(duì)象的跌倒總發(fā)生率及低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)老年人跌倒發(fā)生率顯著低于干預(yù)前(P<0.05，P<0.01)，這與國(guó)外同類研究結(jié)果類似[8]。STEADI工具包具有整合性、適用的廣泛性、激勵(lì)性、經(jīng)濟(jì)性等特點(diǎn)[9]，能有效篩查社區(qū)老年人的各種跌倒風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行分級(jí)，并提出針對(duì)性、疊代性的干預(yù)策略。尤其STEADI讓老年人參與自己的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，利于提高其對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，主動(dòng)參與跌倒防范。本研究中，老年人跌倒防范措施的執(zhí)行率從干預(yù)初期的50.8%上升至后期的70.4%。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，通過參與STEADI項(xiàng)目，老年人出院后主動(dòng)通過定期鍛煉、定期檢查視力及整理家庭環(huán)境等來降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)[10]。

3.2基于STEADI跌倒防范策略的跌倒干預(yù)方案應(yīng)具體化STEADI雖然確立了篩查-評(píng)估-分級(jí)干預(yù)的跌倒防范策略，但其分級(jí)干預(yù)措施多為指導(dǎo)性措施，如檢視老年人用藥、干預(yù)足問題等，但并未細(xì)化到如何檢視老年人用藥，怎樣干預(yù)足問題，需要研究者對(duì)跌倒防范措施進(jìn)行細(xì)化，使其具體可執(zhí)行。本研究團(tuán)隊(duì)自制了足部篩查工具和足部問題圖冊(cè)對(duì)老年人足問題進(jìn)行篩查和評(píng)估，同時(shí)聯(lián)合骨科醫(yī)生和康復(fù)師進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)，并采用椅子上升運(yùn)動(dòng)鍛煉老年人的肌力和平衡力，明確不同風(fēng)險(xiǎn)老年人藥物檢視調(diào)整的負(fù)責(zé)人等。這一系列措施彌補(bǔ)了STEADI分級(jí)干預(yù)措施的不足，使跌倒防范目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。

3.3在跌倒防范中應(yīng)重視對(duì)足問題的干預(yù) 研究顯示，近1/3的社區(qū)老年人跌倒與其足問題有關(guān)[11-12]，而本研究發(fā)現(xiàn)老年人足問題患病率達(dá)88.4%，其中與跌倒密切相關(guān)的足問題患病率為42.2%，與國(guó)外同類研究相似[4]。雖然足部問題與社區(qū)老年人跌倒密切相關(guān)，但現(xiàn)有的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中將足部問題納入的項(xiàng)目較少，STEADI策略也僅建議為老年人選擇合適的鞋和將有足問題的老年人轉(zhuǎn)介給足治療師[6]。這可能與足問題的篩查和干預(yù)需要較強(qiáng)的專業(yè)性，而社區(qū)相關(guān)專業(yè)資源不易獲得有關(guān)。因此，在本研究的跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)中，納入三甲醫(yī)院亞專業(yè)方向?yàn)樽阒委煹墓强漆t(yī)生，同時(shí)納入具有制作足矯形器具技能的康復(fù)師，并輔以針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)措施，對(duì)預(yù)防跌倒發(fā)生起到了積極作用。建議在以后的跌倒干預(yù)中，應(yīng)重視對(duì)老年人足問題的干預(yù)，以降低社區(qū)老年人跌倒率。

4 小結(jié)

本研究基于STEADI篩查-評(píng)估-干預(yù)的跌倒預(yù)防策略，對(duì)社區(qū)老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)和足問題進(jìn)行篩查，并通過跨專業(yè)合作，對(duì)導(dǎo)致老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)干預(yù)，降低了社區(qū)老年人跌倒發(fā)生率。但本研究隨訪時(shí)間較短，無法評(píng)估干預(yù)的長(zhǎng)期效果；第二，需要跨專業(yè)資源較多，尤其是許多醫(yī)院缺乏骨科足治療亞專業(yè)和康復(fù)矯形師，后期推廣存在困難。建議未來在充分整合醫(yī)療、康復(fù)、社區(qū)資源的基礎(chǔ)上，增加醫(yī)療社工、醫(yī)療器具供應(yīng)廠商的資源，同時(shí)延長(zhǎng)干預(yù)和隨訪周期，并設(shè)平行社區(qū)進(jìn)行結(jié)果對(duì)照，以科學(xué)驗(yàn)證干預(yù)效果。