內(nèi)異消癥湯對輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者子宮動脈血流動力學(xué)的影響

楊岢 歐苑 楊麗娟

摘要：目的 運(yùn)用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲技術(shù)評估內(nèi)異消癥湯對子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）合并不孕癥患者子宮動脈血流的影響。方法 將60例輕度EMs患者分為治療組與對照組，治療組于手術(shù)治療前服用內(nèi)異消癥湯1個療程（3個月經(jīng)周期），對照組在等待擇期手術(shù)前不進(jìn)行中醫(yī)治療。觀察2組術(shù)前最后1次排卵前子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)：收縮期最大流速（PSV），舒張末期流速（EDV），搏動指數(shù)（PI），阻力指數(shù)（RI），并記錄術(shù)后1年內(nèi)的妊娠率和妊娠結(jié)局。結(jié)果 治療組PSV顯著高于對照組（P<0.05），PI、RI均顯著低于對照組（P<0.05），EDV略高于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）;術(shù)后1年內(nèi)妊娠率，治療組顯著高于對照組（P<0.05），妊娠結(jié)局優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論 內(nèi)異消癥湯可有效改善輕度EMs患者子宮動脈血流動力學(xué)狀態(tài)，提高手術(shù)治療后妊娠率，改善妊娠結(jié)局。

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜異位癥;子宮內(nèi)膜容受性;子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)

【Abstract】Objective：To evaluate the effect of Neiyixiaozheng Decoction on the treatment of uterine artery hemodynamics in patients with mild endometriosis（EMs）with infertility by transvaginal color doppler ultrasound technology. Methods：60 patients with mild EMs were divided into a treatment group and a control group. The treatment group took Neiyixiaozheng Decoction for 1 course of treatment（3 menstrual cycles）before surgery，and the control group did not undergo TCM treatment before waiting for elective surgery. The hemodynamic parameters of the uterine artery before ovulation，peak systolic flow veiocity（PSV），end diastolic flow veiocity（EDV），pulsatility index（PI），resistance index（RI）in the 2 groups before operation were observed，and the pregnancy rate and pregnancy outcome during the year were recorded after operation. Results：The PSV of the treatment group was significantly higher than that of the control group（P<0.05），The PI and RI were significantly lower than those of the control group（P<0.05），and the EDV was slightly higher than that of the control group，but there was no statistical difference（P>0.05）. The pregnancy rate within the next year was significantly higher in the treatment group than in the control group（P<0.05），and the pregnancy outcome was better than that in the control group （P<0.05）. Conclusion：Neiyixiaozheng Decoction can effectively improve the uterine artery hemodynamics in patients with mild Ems，increase the pregnancy rate after surgery and improve the pregnancy outcome.

【Key words】endometriosis，endometrial receptivity，uterine artery hemodynamic parameters

子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）是一種女性常見的婦科疾病，是指有生長功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）種植在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位，生長、浸潤及反復(fù)出血，部分可形成結(jié)節(jié)及包塊，具有雌激素依賴性。本病多發(fā)生于育齡期婦女，可引起盆腔痛、痛經(jīng)及性交困難，并常常導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生。手術(shù)治療是目前學(xué)界較為公認(rèn)的治療Ems、提高妊娠率的有效手段[1、2]，但近年研究發(fā)現(xiàn)，雖然手術(shù)可以消除因內(nèi)異癥引起的盆腔內(nèi)環(huán)境惡化、卵巢功能損害等導(dǎo)致不孕的重要因素，但EMs還會引起子宮內(nèi)膜的容受性下降，包括與胚胎著床密切相關(guān)的細(xì)胞因子、蛋白表達(dá)以及血流動力學(xué)等方面的異常。手術(shù)無法有效改善這些因素，因而成為進(jìn)一步提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率的瓶頸[3-5]。而中醫(yī)藥在治療內(nèi)異癥方面有自身獨(dú)特的優(yōu)勢和特色，可顯著降低本病的復(fù)發(fā)率以及對盆腔內(nèi)環(huán)境的改善具有較好的療效。

內(nèi)異消癥湯為國家級名老中醫(yī)易修珍主任治療EMs的經(jīng)驗(yàn)方，前期臨床研究已經(jīng)表明該方有較好的化瘀消癥、行滯止痛的作用，動物實(shí)驗(yàn)也證明其對于內(nèi)膜異位病灶的消磨具有顯著功效。結(jié)合目前對子宮內(nèi)膜容受性的重視，本研究以彩色多普勒超聲技術(shù)為主要手段，觀察評估了內(nèi)異消癥湯對EMs患者子宮動脈血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2016年12月于云南省德宏州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科及中醫(yī)科就診的輕度EMs患者60例，按隨機(jī)數(shù)字法分為治療組與對照組，并隨機(jī)選取30例正常孕前檢查、無反復(fù)激素治療、子宮肌瘤、婦科手術(shù)史婦女為正常組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 輕度EMs按美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會子宮內(nèi)膜異位癥分期（r-AFS分期）為標(biāo)準(zhǔn)，病情處于Ⅰ期及Ⅱ期的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～40歲育齡期有生育要求的婦女;②未避孕1年及1年以上未孕;③月經(jīng)周期規(guī)律，21～35 d為1周期;④既往無盆腔手術(shù)史或內(nèi)異癥服藥史;⑤無輸卵管阻塞、免疫性不孕等相關(guān)因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者受試前3個月曾有外源性激素用藥史;②合并有其他較嚴(yán)重或干擾本研究觀察指標(biāo)的其他系統(tǒng)疾病患者;③丈夫因素導(dǎo)致不孕者。

1.3 研究方法 2組均于腹腔鏡手術(shù)前檢測相關(guān)子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)，包括：收縮期最大流速（PSV），舒張末期流速（EDV），搏動指數(shù)（PI），阻力指數(shù)（RI）。檢查時段為排卵期前，患者進(jìn)行超聲卵泡監(jiān)測，至卵泡發(fā)育至≥16mm，進(jìn)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，檢測子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)（收縮期最大流速、舒張末期流速、搏動指數(shù)、阻力指數(shù)）。

1.3.1 治療組 第1次月經(jīng)恢復(fù)后，治療組患者月經(jīng)干凈后開始服用內(nèi)異消癥方水煎劑，主要藥物組成：黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，三棱9 g，莪術(shù)9 g，水蛭6 g，牡蠣（先煎）30 g，藁本10 g，肉蓯蓉10 g，浙貝母9 g，菟絲子15 g，甘草 6 g，用水浸泡30 min后煎煮，大火煮沸10 min后，繼續(xù)小火煎煮15 min，每日服藥3次，每日1劑，連續(xù)服藥1周后停藥。連用3個月經(jīng)周期為1療程。

1.3.2 對照組 不采用以上中藥治療，術(shù)后按本院常規(guī)治療方案進(jìn)行后續(xù)恢復(fù)與治療，術(shù)后每月排卵前再次檢測相關(guān)子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)，若懷孕則停止監(jiān)測，其余患者后續(xù)隨訪至術(shù)后1年，記錄2組妊娠情況（妊娠率、妊娠結(jié)局）及月經(jīng)相關(guān)情況。正常組則進(jìn)行1周期的超聲卵泡監(jiān)測，以及子宮動脈血流動力學(xué)檢查，以作參考。以上所有超聲檢查均由筆者1人，于本院B超室同一臺檢測儀器上完成，后續(xù)隨訪亦由筆者1人完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。當(dāng)數(shù)據(jù)滿足方差分析條件，采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn);若不滿足方差分析條件，則采用多組秩和檢驗(yàn)。以 P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)情況 見表1。

2.2 2組手術(shù)后1年內(nèi)妊娠情況 見表2。

2.3 2組治療后月經(jīng)情況 見表3。

3 討論

研究顯示，EMs相關(guān)因素導(dǎo)致的不孕平均可占女性不孕患者總體30%左右，EMs患者中不孕的比例則高達(dá)30%～50%[6]。目前國內(nèi)外學(xué)界均認(rèn)為，任何單一采用非手術(shù)方法治療EMs無法提高自然妊娠率，而手術(shù)治療（主要為腹腔鏡手術(shù)）是改善EMs患者病情，提高臨床妊娠率的最有效手段，可有效提高患者妊娠率9%～50%[7]。但如前文所述，隨著相關(guān)研究的逐步深入，輕度EMs患者不孕的原因并非明顯的盆腔解剖結(jié)構(gòu)異常，而是更多在于盆腔內(nèi)微環(huán)境、免疫功能、卵巢功能以及子宮內(nèi)膜容受性的異常，多種間質(zhì)分子、細(xì)胞因子異常，抗原抗體系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)直接或間接被激活[8]，進(jìn)而造成胚泡植入過程的異常，受精卵無法順利著床，導(dǎo)致著床失敗[9]。因此，即使通過手術(shù)使EMs患者的病灶消除，若其盆腔微環(huán)境、卵巢功能、子宮內(nèi)膜容受性無法得到改善，妊娠率與妊娠結(jié)局仍舊無法得到明顯改善。

由于子宮內(nèi)膜容受性的概念相對寬泛，多種相關(guān)的細(xì)胞因子、間質(zhì)分子或蛋白等等均可對其造成影響，就目前研究狀況而言，雌孕激素受體、白介素因子家族、細(xì)胞黏附分子家族、基質(zhì)金屬蛋白、同源框基因、腫瘤轉(zhuǎn)化因子、血管內(nèi)皮因子等等，均可作為子宮內(nèi)膜容受性的標(biāo)志性指標(biāo)[10]，但目前對于臨床實(shí)際診療而言，以上這些檢測指標(biāo)必須通過排卵后至黃體中期的子宮內(nèi)膜活檢方可進(jìn)行準(zhǔn)確測定，在目前國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境與患者認(rèn)知程度下開展難度極大，因此，以彩色多普勒超聲對子宮動脈血流的測定成為多數(shù)醫(yī)院進(jìn)行觀察判斷子宮內(nèi)膜容受性的主要依據(jù)之一[11、12]。Gunther等[13]研究就表明，當(dāng) PI<2 時，子宮容受性良好，妊娠率正常;隨著PI逐漸升高，妊娠率逐漸降低，當(dāng)PI>3時，妊娠率明顯偏低。而對于RI，目前通常以認(rèn)為RI<0.8作為正常標(biāo)準(zhǔn)[14]，張爍等[15]針對IVF-ET周期患者子宮血流參數(shù)與妊娠結(jié)局關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)人絨毛膜促性腺激素（HCG）注射日子宮動脈RI<0.67、PI<1.61時妊娠陽性率約為90%，而當(dāng)子宮動脈RI>0.92、PI>2.06時妊娠率低于5%，提示血流參數(shù)顯示高阻力指數(shù)或未檢測到舒張末期血流時，預(yù)示著床的可能性很低。對于PSV與EDV的特征性意義目前尚不明確，有研究發(fā)現(xiàn)正常組PSV與EDV 比值（S/D）低于內(nèi)異癥組，但結(jié)果統(tǒng)計無顯著性差異[16]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，三維超聲的出現(xiàn)有效彌補(bǔ)了二維超聲的不足，有效測量子宮內(nèi)膜的容積血流參數(shù)，如血管指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）及血管血流指數(shù)（VFI），針對VI、FI、VFI的參考范圍亦有大量學(xué)者進(jìn)行了研究，雖然截止目前尚無統(tǒng)一定論，但這為今后的技術(shù)方法與研究方向提供了重要參考[17]。

運(yùn)用內(nèi)異消癥湯治療EMs已有多年臨床及研究基礎(chǔ)，在術(shù)后使用可以有效防止異位病灶的復(fù)發(fā)[18-21]。從中醫(yī)學(xué)角度而言，該病的發(fā)病機(jī)制為痰瘀互結(jié)，應(yīng)以祛瘀活血，消癥化痰為治療原則。內(nèi)異消癥湯即以三棱、莪術(shù)有止痛消積、祛瘀破血，桃仁通調(diào)經(jīng)脈，浙貝母散結(jié)化痰，同時還以黨參補(bǔ)氣養(yǎng)血，雞內(nèi)金健運(yùn)脾胃、化堅消積。祛瘀不忘生新，活血不忘補(bǔ)血。消除異位癥瘕的同時注重維護(hù)正氣，補(bǔ)益腎、脾，使胞宮正常藏泄、受孕、種子功能恢復(fù)正常。

綜上所述，本研究針對術(shù)前即使用內(nèi)異消癥湯進(jìn)行觀察，結(jié)果表明其對子宮局部血流灌注具有顯著的改善作用，結(jié)合前期相關(guān)研究表明，內(nèi)異消癥湯雖然無法達(dá)到手術(shù)直接祛除病灶的效果，但仍可有效改善EMs患者子宮內(nèi)膜容受性、緩解月經(jīng)不規(guī)律、月經(jīng)過少、痛經(jīng)等癥狀，在腹腔鏡手術(shù)后及時進(jìn)行中藥的干預(yù)治療，能夠有效的提高妊娠率，減少早期流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局，減少復(fù)發(fā)率，同時對月經(jīng)量少、痛經(jīng)等癥狀亦有良好的療效。值得進(jìn)一步針對其作用機(jī)制開展研究。

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