后顱窩血管母細(xì)胞瘤的診斷要點(diǎn)及顯微外科治療

王昀 吳鵬飛 朱國(guó)華 李彥東 王增亮

【摘 ?要】目的：探討后顱窩血管母細(xì)胞瘤的診斷要點(diǎn)及顯微手術(shù)預(yù)后因素。方法：回顧性分析自2014年6月至2018年10月于本院行顯微手術(shù)治療的37例后顱窩血管母細(xì)胞瘤患者的全部資料，討論血管母細(xì)胞瘤的診斷要點(diǎn)及手術(shù)入路、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后相關(guān)因素。結(jié)果：按照腫瘤類型來(lái)分，其中單純囊性血管母細(xì)胞瘤2例，囊性合并實(shí)性血管母細(xì)胞瘤29例，單純實(shí)性血管母細(xì)胞瘤6例。所有手術(shù)病人均無(wú)家族史。37例血管母細(xì)胞瘤患者，全切患者34例，大部分切除3例。術(shù)后無(wú)死亡病人，2例病人復(fù)發(fā)。37例患者失訪4例，余33例患者隨訪時(shí)間從3個(gè)月-54個(gè)月。33例隨訪病人術(shù)后3個(gè)月Karnofsky評(píng)分較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論： MRI增強(qiáng)可提高血管母細(xì)胞瘤的確診率，必要時(shí)腦血管栓塞術(shù)科減少術(shù)中出血，選擇合適手術(shù)入路，顯微操作細(xì)致輕柔，可獲得滿意的治療效果。

【關(guān)鍵詞】血管母細(xì)胞瘤;診斷;顯微外科手術(shù);手術(shù)入路

【中圖分類號(hào)】R44 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】672-3783（2020）08-0252-01

血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤為顱內(nèi)良性腫瘤，多起源于中胚層的殘余組織，臨床上常見(jiàn)種類為囊性、實(shí)性及囊實(shí)性混合等類型，小腦多見(jiàn)[1]。因小腦周圍毗鄰重要血管及神經(jīng)，患者就診首發(fā)癥狀可為顱神經(jīng)癥狀及小腦共濟(jì)失調(diào)改變。血管母細(xì)胞瘤為顱內(nèi)良性腫瘤，手術(shù)全切可取得較好的預(yù)后，復(fù)發(fā)概率較低，但部分未完全切除患者，常有復(fù)發(fā)[2]。本研究通過(guò)回顧本單位血管母細(xì)胞瘤的影像學(xué)特征、手術(shù)入路、術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及Karnofsky評(píng)分，為臨床提高手術(shù)治愈率，改善患者預(yù)后提供幫助。

1.資料與方法

1.1 一般資料

37例患者中男性患者16例，女性21例，男女之比為1：1.3;患者年齡25歲-67歲，平均發(fā)病年齡約為46.9歲。病程1月-2.5年，平均病程為11.2月。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用全身麻醉下側(cè)臥位或側(cè)俯臥位行手術(shù)治療[3]。其中小腦半球遠(yuǎn)側(cè)端采用“倒L”型手術(shù)切口，小腦蚓部及四腦室、腦干、延髓背側(cè)均采用后正中入路。顯微鏡下可見(jiàn)多數(shù)腫瘤與周圍腦組織界限清楚，粘連較少，腫瘤結(jié)節(jié)多為暗紅色，首先處理供血?jiǎng)用}，再處理引流靜脈，最后爭(zhēng)取安全范圍內(nèi)腫瘤的最大切除。囊實(shí)性腫瘤，首先排空囊內(nèi)液體，同時(shí)降低顱壓，爭(zhēng)取操作空間，后切除腫瘤實(shí)性結(jié)節(jié)部分。

1.3觀察指標(biāo)

患者術(shù)前及術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 所有患者均在術(shù)前及術(shù)后三個(gè)月使用Karnofsky評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判，其中50分以下認(rèn)為預(yù)后不佳，80分以上預(yù)后較好[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，其中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±S） 表示;P <0.05表示結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 結(jié)果

37例血管母細(xì)胞瘤患者，全切患者34例，大部分切除3例，其中2例因腫瘤囊壁與腦干粘連緊密，未全部切除囊壁，1例因?qū)嵭越Y(jié)節(jié)較大，血供豐富，術(shù)中出血較多，為安全未行腫瘤全切。所有手術(shù)病人無(wú)術(shù)無(wú)死亡，2例病人復(fù)發(fā)。失訪4例，余33例患者隨訪時(shí)間從3個(gè)月至54個(gè)月。33例隨訪病人術(shù)后3個(gè)月Karnofsky評(píng)分較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體結(jié)果如下：

3.討論

血管母細(xì)胞瘤作為顱內(nèi)常見(jiàn)的良性腫瘤，后顱窩多見(jiàn)，因幕下空間有限，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，首發(fā)就診癥狀多樣，多數(shù)腫瘤生長(zhǎng)緩慢，早期常無(wú)癥狀，待就診時(shí)顱內(nèi)腫瘤直徑較大，甚至少數(shù)病人因壓迫腦室引起急性梗阻性腦積水。

血管母細(xì)胞瘤根據(jù)影像學(xué)特征，常分為三類：囊性、實(shí)性及囊實(shí)性混合，每種有其獨(dú)特的影像學(xué)特征，需與后顱窩其他腫瘤詳細(xì)鑒別。MRI平掃加增強(qiáng)是目前本病的主要診斷方式，特別是增強(qiáng)掃描尤其重要，通過(guò)增強(qiáng)可與顱內(nèi)其他腫瘤進(jìn)行鑒別，同時(shí)可以了解腫瘤大小以及腫瘤和周圍解剖關(guān)系，判斷腫瘤及瘤周血供。血管母細(xì)胞瘤在CT平掃中通常為等或稍低密度，增強(qiáng)后可見(jiàn)均勻強(qiáng)化的圓形或類圓形病灶，其中囊實(shí)性尤其明顯。MRI典型表現(xiàn)則為：T1像為等或稍長(zhǎng)信號(hào)，T2像為長(zhǎng)信號(hào)，血管流空信號(hào)是血管母細(xì)胞瘤的MRl特異性表現(xiàn)，常可通過(guò)流空信號(hào)進(jìn)行確診。而DSA檢查則有助于進(jìn)一步確定腫瘤的供血?jiǎng)用}和引流靜脈，供血豐富的腫瘤在完善DSA的基礎(chǔ)上可行動(dòng)脈血管栓塞，減少供血，提高手術(shù)安全性，但DSA仍無(wú)作為血管母細(xì)胞瘤術(shù)前的常規(guī)操作，因DSA本身仍具有相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)前完整的術(shù)前準(zhǔn)備及合適的手術(shù)入路對(duì)于提高患者的預(yù)后有著積極的作用。完善的術(shù)前準(zhǔn)備常指影像學(xué)檢查（包括CT、MRI平掃加增強(qiáng)，必要時(shí)DSA及動(dòng)脈栓塞），而合適的手術(shù)入路，對(duì)于腫瘤的暴露、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)后感染均有影響。另外，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、術(shù)中出血量越多及入路的不合適均會(huì)增加術(shù)后感染機(jī)率，導(dǎo)致術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)，預(yù)后較差。血管母細(xì)胞瘤作為良性腫瘤，與患者預(yù)后密切相關(guān)的因素之一為手術(shù)全切率，手術(shù)全切后患者復(fù)發(fā)率較未全切患者低，預(yù)后較好。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]血管母細(xì)胞瘤的全切率為85%-90%，本研究中37例患者中全切34例，全切率為92%，與文獻(xiàn)報(bào)道接近。

綜上所述，為提高全切率，在完善CT、MRI平掃加增強(qiáng)后，必要時(shí)可行DSA及動(dòng)脈栓塞。合適的手術(shù)入路能夠減少手術(shù)時(shí)間，減低手術(shù)出血量，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于提高手術(shù)效果明顯。手術(shù)在顯微操作下，注意動(dòng)作輕柔仔細(xì)，可使病人術(shù)后并發(fā)癥降低，獲得滿意的手術(shù)效果。

參考文獻(xiàn)

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[5] 王林，傅先明，牛朝詩(shī)，等. 顯微手術(shù)治療后顱窩血管母細(xì)胞瘤（附31例分析）[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2014，19（7）：433-434.