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    嬰兒指趾纖維瘤病一例

    2020-08-12 05:56:20趙曼麗鄭惠文郭小璇黃春蘭李云玲
    中國麻風(fēng)皮膚病雜志 2020年8期
    關(guān)鍵詞:母細(xì)胞腫物嬰兒

    李 薇 趙曼麗 鄭惠文 李 寅 郭小璇 黃春蘭 周 沙 李云玲

    浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院,國家兒童健康與疾病臨床研究中心,杭州,310000

    嬰兒指趾纖維瘤病(infantile digital fibromatosis,IDF)是一種罕見的發(fā)生于嬰兒和兒童的腫瘤,以成纖維細(xì)胞增生為特征。我院診斷一例,報道如下。

    臨床資料患兒,男,3個月。因“左手無名指指端伸側(cè)腫物1個月”就診。1個月前,患兒家長發(fā)現(xiàn)左手無名指無明顯誘因出現(xiàn)一個紅色結(jié)節(jié),約綠豆大,表面光滑,無腫脹、觸痛、關(guān)節(jié)活動障礙及畸形,就診于我院門診,考慮“丘疹性蕁麻疹”,給予艾洛松外涂一周,皮損未消退,外科就診,行左手X線檢查示“左手第4指中遠(yuǎn)節(jié)指骨略增粗,遠(yuǎn)節(jié)指骨骨質(zhì)密度欠均勻,周圍軟組織增厚”,建議隨訪。隨后皮損進(jìn)一步增大,無腫脹、觸痛、關(guān)節(jié)活動障礙及畸形,再次就診我科,考慮嬰兒指趾纖維瘤病,建議皮膚活檢?;純阂话闱闆r好,大小便、睡眠、飲食佳,無明顯消瘦。患兒既往體健,系第一胎第一產(chǎn),足月順產(chǎn),出生時健康,母親孕期健康。父母體健。無家族史及遺傳病史。

    體格檢查:患兒一般情況好,生長發(fā)育未見異常,心、肺、腹未見異常,全身淋巴結(jié)未見腫大。皮膚科檢查:左手無名指側(cè)伸側(cè)指端可見約1.0 cm×0.5 cm淡紅色結(jié)節(jié),表面光滑,無破潰,觸之質(zhì)硬,無壓痛,活動性差。指無變性,無功能障礙(圖1)。

    組織病理示:表皮基本無特殊,病變位于真皮內(nèi),由增生的纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞組成,細(xì)胞之間為致密的膠原纖維。核分裂象少見。纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)可見小圓形包涵體(圖2)。

    圖1 左手無名指伸側(cè)指端可見約1.0 cm×0.5 cm淡紅色結(jié)節(jié),表面光滑,無破潰,觸之質(zhì)硬,無壓痛,活動性差 圖2 2a:腫瘤位于真皮層,細(xì)胞呈長梭形,彌漫分布(HE,×100);2b:腫瘤細(xì)胞呈長梭形,胞漿嗜酸性,胞漿內(nèi)見小圓形包涵體(HE,×400)

    診斷:(左手環(huán)指)包涵體性纖維瘤病(指趾纖維瘤病)。治療:因本病數(shù)年內(nèi)有可能自然消退,且手術(shù)復(fù)發(fā)率高,故建議定期觀察,必要時行腫物切除,目前仍在隨訪中。

    討論嬰兒指趾纖維瘤病是一種罕見的發(fā)生于嬰兒指趾的纖維腫瘤,也稱為包涵體性纖維瘤病(inclusion body fibromatosis,IBF),多見于2歲以下嬰幼兒,也有報道發(fā)生于52歲[1],無明顯性別差異,1/3的患兒出生即有,常見于嬰兒指趾末端指節(jié)或中指節(jié)伸側(cè)或側(cè)緣,以第三、四、五指多見,拇指趾極少發(fā)生,皮疹單發(fā)或者多發(fā),無明顯自覺癥狀,呈紅色或膚色光滑結(jié)節(jié),可引起關(guān)節(jié)畸形和功能障礙[2]。目前沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)的綜合征或者單基因異常與IDF發(fā)病機(jī)制相關(guān),一些作者提出了與指趾皮膚發(fā)育不良有關(guān)的觀點,但迄今尚未證實[3]。IDF患者病變表面皮膚僅有輕微角化過度改變,真皮內(nèi)紡錘形肌成纖維細(xì)胞增生,并與細(xì)胞外膠原交錯排列。整個病變內(nèi)排列著數(shù)目不一的嗜酸性包涵體,Masson染色后,包涵體呈紅色,外觀與紅細(xì)胞相似。超微結(jié)構(gòu)上,包涵體大小不同,結(jié)構(gòu)上由纖維和顆粒物質(zhì)組成,也被認(rèn)為由濃縮的胞質(zhì)肌動蛋白構(gòu)成。免疫組化顯示,病變組織不同程度地表達(dá)結(jié)蛋白和α-平滑肌肌動蛋白以及抗鈣調(diào)蛋白[4]。IDF很少發(fā)生于成年人及指趾以外,故常需要和嬰兒肌纖維瘤病(分淺表型和泛發(fā)型)、嬰兒脂肪纖維瘤病、掌跖纖維瘤病、幼年性腱膜纖維瘤、厚皮指癥、末梢骨發(fā)育不良和色素缺陷等相鑒別。嬰兒肌纖維瘤病好發(fā)于軀干和四肢,淺表型僅發(fā)生于皮膚、皮下組織、骨骼肌和骨骼,泛發(fā)型有內(nèi)臟損害。病理顯示真皮或者皮下組織有境界清楚的長梭形細(xì)胞,形似成纖維細(xì)胞或平滑肌細(xì)胞,或者兩者之中間型。嬰兒脂肪纖維瘤病主要由脂肪組成,在纖維間隔有梭形細(xì)胞,通常在纖維母細(xì)胞和脂肪細(xì)胞之間有小的單一細(xì)胞。掌跖纖維瘤病是一種掌部腱膜遺傳性纖維瘤性過度增生,表現(xiàn)為掌跖腱膜上孤立的結(jié)節(jié),纖維化后明顯限制手指或足趾伸直,病理示增厚的掌部腱膜中含有許多纖維組織及成纖維細(xì)胞結(jié)節(jié)。幼年性腱膜纖維瘤,又稱鈣化性腱膜纖維瘤,是一種以鈣化為特征的侵襲性腫瘤,與非侵入性的IDF截然相反。幼年性腱膜纖維瘤的病變在手掌或足底最為常見,其病變表面的皮膚是非黏附性,而IDF病變僅限于手指,并且表面的皮膚通常是黏附性的。厚皮指癥經(jīng)常由摩擦或機(jī)械損傷引起,通常是年輕的成年男性,近側(cè)指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹,根據(jù)病史可與IDF鑒別。末梢骨發(fā)育不良和色素缺陷是X連鎖顯性遺傳,女性多見,病變常見于手指、臉部和頭皮上[5]。

    目前對于IDF的治療一直存在爭議。有報道IDF本身具有自愈傾向,建議保守治療[6]。但也有學(xué)者認(rèn)為組織病理上確診或腫瘤位于指趾關(guān)節(jié)處,皮損較小時,應(yīng)盡早手術(shù)或者電離子徹底去除組織為宜[7]。國內(nèi)有報道手術(shù)切除時術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫物部分侵入肌腱、關(guān)節(jié)囊[8]。Campbell等[9]采用顯微外科手術(shù)(MMS)治療大型IDF病變(約4 cm)取得了令人滿意的結(jié)果。同時他們認(rèn)為腫塊完全切除非常必要并且術(shù)中可以做到IDF病變與正常組織區(qū)分開來,作為最精確的腫瘤切除方法,MMS有助于確認(rèn)腫瘤邊緣,減少再生的機(jī)會,減少疤痕或毀容的可能性。Oh等[10]報道重復(fù)局部皮損內(nèi)注射氟尿嘧啶后腫物完全消退,后續(xù)隨訪兩年無復(fù)發(fā)跡象。Taylor等[11]試用局部皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素反而可加快腫物生長。而Holmes等[12]進(jìn)行的另一項前瞻性和對比研究表明,病灶內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素(曲安奈德)安全且耐受性良好,可作為嬰兒期所有癥狀性指趾纖維瘤的治療方法,并建議它應(yīng)該取代手術(shù)作為IDF的一線治療。對于無癥狀的結(jié)節(jié),觀察自發(fā)消退情況,如果結(jié)節(jié)變大,可以用化療藥物或者糖皮質(zhì)激素治療。對于結(jié)構(gòu)或功能受損的病例,應(yīng)保留手術(shù)治療,以盡量減少創(chuàng)傷和相關(guān)的復(fù)發(fā)風(fēng)險?;诖?,Eypper等[13]提出一種IDF的診斷治療程序(圖3),當(dāng)在患兒中發(fā)現(xiàn)臨床上與IDF一致的結(jié)節(jié)性病變時,應(yīng)考慮手術(shù)治療與觀察的風(fēng)險和益處。到目前為止,在大型研究中沒有探索過注射治療方法,因此手術(shù)仍然是最常見的癥狀性病變治療方法。然而,對于有相對大尺寸腫瘤(大于2 cm×2 cm)的有癥狀患者,能耐受時應(yīng)考慮使用病灶內(nèi)曲安奈德或5-氟尿嘧啶進(jìn)行先發(fā)性治療[14]。鑒于自發(fā)消退的報道,無癥狀的IDF可以常規(guī)隨訪保守治療。

    總之,IDF作為一種罕見的良性腫瘤,因其有一定的自發(fā)消退傾向,因此準(zhǔn)確的診斷可以避免一些不必要的手術(shù)[15]。同時,對于此病的病因及發(fā)生機(jī)制仍然缺乏足夠的生理學(xué)研究[16]。針對此病雖然醫(yī)生們一直在探索更好的治療方法,但目前尚無特定的規(guī)范治療方法,現(xiàn)有的治療方法也缺乏足夠的證據(jù)支持[17]。關(guān)于IDF的病理生理及治療,仍需進(jìn)一步深入研究。

    圖3 IDF的診治流程圖

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