全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)風(fēng)濕免疫病患者用藥依從性的影響*

姚瑤，束慶，王紅，馬祝悅，葛衛(wèi)紅

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院1.藥學(xué)部；2.風(fēng)濕免疫科，南京 210008)

風(fēng)濕免疫疾病泛指影響骨、關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織的疾病，常見(jiàn)的有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等，臨床表現(xiàn)不僅有關(guān)節(jié)的癥狀，隨著疾病的進(jìn)展會(huì)累及全身各個(gè)臟器，包括血液系統(tǒng)、肺臟、腎臟等[1]。疾病本身難以治愈，病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，要控制風(fēng)濕免疫病的進(jìn)展，不但需要醫(yī)師制定合理的治療方案，更需要患者遵守醫(yī)囑，按時(shí)按量服藥。自2017年初，我院規(guī)定?？婆R床藥師對(duì)在院患者實(shí)施全程化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，筆者比較實(shí)施前和實(shí)施后出院患者用藥依從性(以下簡(jiǎn)稱依從性)，評(píng)價(jià)臨床藥師對(duì)患者依從性的影響，同時(shí)分析影響依從性的危險(xiǎn)因素。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 分別選擇 2017 年 4月 和2017年12月南京鼓樓醫(yī)院風(fēng)濕免疫科出院患者中診斷為風(fēng)濕免疫疾病，且需要服用5種以上藥物的患者作為調(diào)研對(duì)象。其中2017年4月出院患者男9例，女57例，年齡19～77歲，平均年齡(48.5±15.0)歲，2017年12月出院患者男7例，女48例，年齡18～83歲，平均年齡為(46.8±16.9)歲，兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2藥學(xué)監(jiān)護(hù) 根據(jù)我院全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)的要求，從患者入院開(kāi)始的醫(yī)囑重整和入院查房、在院期間的藥學(xué)查房，到出院前用藥教育，為每例患者提供全程化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)，同時(shí)提供每月一次的用藥科普課。

1.3依從性評(píng)估 依據(jù) Morisky 標(biāo)準(zhǔn)[2]分別評(píng)價(jià)2017年4月出院患者和2017年12月出院患者依從性，計(jì)算統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)對(duì)患者的性別、年齡、學(xué)歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，探討影響依從性的危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)患者依從性差的原因，分別為以下哪種：①好轉(zhuǎn)停藥；②忘記服藥；③害怕不良反應(yīng)停藥；④療效不佳停藥；⑤不知道停藥指征。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0版軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1依從性比較 于實(shí)施全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)前的2017年4月利用Morisky評(píng)分評(píng)價(jià)出院患者共63例，其中依從性好36例，占57.1%，2017年12月再次利用Morisky評(píng)分評(píng)價(jià)出院患者共56例，其中依從性好46例，占82.1%。結(jié)果提示，全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)和科普教育實(shí)施之后，患者的依從性顯著提高(χ2=52.3，P<0.05)。

2.2依從性與性別、年齡的關(guān)系 將所有患者按照依從性好和依從性差分組，依從性好的有82例，依從性差的有37例，分別計(jì)算性別比例、平均年齡(表1)?？ǚ綑z驗(yàn)結(jié)果表明，依從性與性別并差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，依從性與年齡無(wú)顯著差異(P>0.05)。

表1 依從性好和依從性差的患者性別、年齡分布

2.3依從性與學(xué)歷的關(guān)系 調(diào)查每例患者的學(xué)歷，分為小學(xué)及以下，初高中以及大專以上，分別計(jì)算各學(xué)歷組別中依從性好和依從性差患者的百分率，結(jié)果見(jiàn)圖2，小學(xué)及以下學(xué)歷組中21.6%患者依從性差，23.7%患者依從性好，兩者無(wú)顯著差異(P>0.05)，初高中學(xué)歷組中62.2%患者依從性差，48.8%患者依從性好(χ2=51.6，P<0.05)，大專以上學(xué)歷組中16.2%患者依從性差和28%患者依從性好(χ2=47.7，P<0.05)。結(jié)果提示，學(xué)歷越高的患者依從性好的比例越高。

①與依從性差比較，χ2=47.7，P<0.05；②與依從性差比較，χ2 =51.6，P<0.05。

2.4依從性與用藥品種數(shù)的關(guān)系 分別統(tǒng)計(jì)各例患者用藥品種數(shù)，按照依從性好和依從性差分組，計(jì)算得兩組的用藥數(shù)量為8.2±2.8和8.3±2.6，兩者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5患者依從性差的原因分析 利用Morisky量表記錄患者依從性差的原因，主要有以下幾點(diǎn)：①好轉(zhuǎn)停藥；②忘記服藥；③害怕不良反應(yīng)停藥；④療效不佳停藥；⑤不知道停藥指征。在所有依從性差的患者中，因好轉(zhuǎn)停藥15例，害怕不良反應(yīng)停藥7例，忘記服藥6例，療效不佳停藥4例，不知道停藥指征5例。具體分布見(jiàn)表2。

表2 依從性差患者原因分布

3 討論

風(fēng)濕免疫疾病為慢性疾病，無(wú)法根治，只能長(zhǎng)期藥物維持，隨著疾病的進(jìn)展，會(huì)累及多個(gè)臟器，包括血液系統(tǒng)、肺臟、腎臟等。因此風(fēng)濕免疫病患者往往病情復(fù)雜，需要同時(shí)使用多種藥物，納入本研究中的患者最多同時(shí)使用14種藥物，風(fēng)濕免疫病的藥物治療方案為糖皮質(zhì)激素聯(lián)合一種或幾種免疫抑制劑[3-4]，糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)較多，包括消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松、高血壓、高血糖等，需要聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑、鈣劑，免疫抑制劑長(zhǎng)期使用可能引起肝腎功能損傷、骨髓抑制、感染風(fēng)險(xiǎn)增加等問(wèn)題，需要患者定期隨診，及時(shí)調(diào)整治療方案。因此患者依從性直接決定了藥物的治療效果。

本研究在2017年4月進(jìn)行了第一次出院患者的依從性調(diào)研，從2017年5月開(kāi)始按照我院的要求開(kāi)展全程化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作，包括醫(yī)囑重整、藥學(xué)查房、用藥教育以及科普講堂，2017年12月進(jìn)行了第二次的依從性調(diào)研。結(jié)果提示，經(jīng)過(guò)藥師的全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)，依從性好的患者比例從57.1%上升到82.1%，提示藥師的教育工作可以顯著提高患者的依從性。OLIPHANT等[5]的研究提示醫(yī)院患者用藥教育應(yīng)該由藥師完成，且可以提高患者的依從性，與本研究結(jié)果一致。宋征等[6]的研究也提示全程化藥學(xué)服務(wù)可以提高哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征患者的依從性。

本研究還統(tǒng)計(jì)了依從性好和依從性差的患者的一般資料，包括性別、年齡、學(xué)歷，結(jié)果提示患者的依從性和性別、年齡無(wú)顯著關(guān)系，男女比例為1/6.4，這與以系統(tǒng)性紅斑狼瘡為代表的風(fēng)濕免疫疾病的流行病學(xué)一致[7]?；颊邔W(xué)歷分布提示，學(xué)歷越高，依從性好的患者比例越高，在低學(xué)歷組，依從性好和差的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NIVED等[7]的研究表明，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的教育背景是預(yù)測(cè)依從性的關(guān)鍵指標(biāo)。筆者統(tǒng)計(jì)每例患者的用藥品種數(shù)，結(jié)果提示用藥品種數(shù)與依從性無(wú)顯著相關(guān)性。患者依從性差的原因分布提示，約40.5%患者由于好轉(zhuǎn)而停藥，18.9%患者由于害怕不良反應(yīng)停藥，這兩點(diǎn)與患者對(duì)疾病和藥物的理解程度有關(guān)，16.2%是患者漏服藥，也是對(duì)于疾病的重視程度不夠引起。KONERU等[8]調(diào)研提示，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者依從性低的危險(xiǎn)因素包括：獨(dú)居、文化水平低、合并并發(fā)癥、疾病和藥物理解差和用藥頻率高。全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)加強(qiáng)了患者對(duì)疾病和藥物的理解，經(jīng)藥師教育之后，這三個(gè)原因引起的依從性差的患者數(shù)量和比例顯著下降?？赡芤彩且?yàn)榛颊咭缽男缘奶岣撸?017年12月因感覺(jué)療效不佳而停藥的患者數(shù)為0。最后，有5例患者由于特殊原因拒絕服藥。

綜上所述，疾病控制的程度與依從性呈正相關(guān)，依從性與性別、年齡這些一般資料無(wú)顯著關(guān)系，但與患者對(duì)于疾病和藥物的理解程度呈正相關(guān)。因此，藥師在日常工作中，需要加強(qiáng)患者的科普教育，全程化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供了一種全方位的藥學(xué)服務(wù)，從入院開(kāi)始的醫(yī)囑重整和用藥史詢問(wèn)，避免患者重復(fù)用藥，精簡(jiǎn)處方，以及避免使用既往過(guò)敏和發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，到住院期間的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，了解患者對(duì)藥物的反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案，再到出院前的用藥教育，為患者仔細(xì)梳理每一種藥物的作用、用法用量和注意事項(xiàng)等，最后是患者住院期間的科普講堂，普及藥物和疾病的知識(shí)，強(qiáng)調(diào)依從性對(duì)治療效果的重要性，都可以有效提高患者的依從性，同時(shí)需要為不同教育背景的患者提供個(gè)體化的教育方案。但是在本研究中，并未探討依從性與療效、返院時(shí)間和不良反應(yīng)的相關(guān)性，在今后的工作中可以進(jìn)一步深入研究。