腹腔鏡技術(shù) 在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)

摘?要：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要階段，在婦產(chǎn)科規(guī)范化培訓(xùn)中，腹腔鏡是重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容。結(jié)合本單位及自身的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，探討腹腔鏡技術(shù)在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用，以提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：婦產(chǎn)科學(xué);住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);腹腔鏡

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國(guó)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分之一，自1993年國(guó)家衛(wèi)生部頒布《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》以來，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在全國(guó)各地普遍開展起來，只有在畢業(yè)后完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)才能由一名醫(yī)學(xué)生成為一名合格的住院醫(yī)師[13]。

隨著婦科手術(shù)逐漸步入微創(chuàng)時(shí)代，培養(yǎng)技術(shù)嫻熟的婦科腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生尤為重要。腹腔鏡的技術(shù)和設(shè)備在不斷更新發(fā)展，由于其直觀準(zhǔn)確、微創(chuàng)方便等優(yōu)勢(shì)，成為了婦產(chǎn)科臨床不可或缺的檢查和治療手段。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)、陰式手術(shù)相比，腹腔鏡教學(xué)與培訓(xùn)有許多特殊的地方，本文結(jié)合各單位的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)及自身的實(shí)踐，初步探討在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中腹腔鏡的教學(xué)體會(huì)。

1 腹腔鏡在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的意義

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育承前啟后的重要階段，通過系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，全面夯實(shí)住院醫(yī)師的基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床工作技能，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸送合格優(yōu)秀的醫(yī)療人才。我國(guó)腹腔鏡技術(shù)運(yùn)用于婦科疾病的診治始于20世紀(jì)70年代末，開始普及后迅速改變了當(dāng)代婦產(chǎn)科的診療現(xiàn)狀，腹腔鏡技術(shù)成為了多種婦科良惡性疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，并逐漸向歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)中心看齊，大約70%的婦科手術(shù)可經(jīng)腹腔鏡手術(shù)方式完成。如腹腔鏡下輸卵管修復(fù)整形術(shù)、腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)等成為輸卵管積水、子宮內(nèi)膜癌等疾病的主要治療手段，在各類婦科良惡性疾病中廣泛開展。在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，腹腔鏡技術(shù)的教學(xué)培訓(xùn)是臨床培訓(xùn)的重要組成部分，使學(xué)員們理論結(jié)合實(shí)踐，獲得初級(jí)的操作技能，為成為一名專業(yè)優(yōu)秀的婦產(chǎn)科醫(yī)師打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2 腹腔鏡理論教學(xué)的重要性

理論教學(xué)是腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)的基礎(chǔ)，包括采用講授的教學(xué)方法，通過文字描述、視頻錄像等方式，系統(tǒng)講述腹腔鏡系統(tǒng)的組成和基本工作原理;腹腔鏡下能量器械的使用等。而且掌握婦科腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥，并預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生同樣重要。腹腔鏡可用來診斷盆腹腔包塊，明確急慢性腹痛的原因，直觀了解生殖道畸形病變;并能通過腹腔鏡這種微創(chuàng)手術(shù)路徑治療盆腔腫塊、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、異位妊娠、不孕癥和各類婦科良惡性腫瘤等。同時(shí)仍應(yīng)警惕以下禁忌癥的存在：如嚴(yán)重的心肺功能障礙及內(nèi)科疾病、急性感染期、妊娠4個(gè)月以上、多次盆腹腔手術(shù)考慮嚴(yán)重粘連等。掌握好腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，能最大限度發(fā)揮該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，使患者獲益。

另一需要關(guān)注的理論知識(shí)是腹腔鏡診療的圍手術(shù)期管理，包括熟練掌握腹腔鏡的術(shù)前準(zhǔn)備工作，具體有禁食禁飲、腸道準(zhǔn)備、藥品準(zhǔn)備和心理疏導(dǎo)等，這些是保證腹腔鏡手術(shù)順利完成的基礎(chǔ)。在術(shù)后要根據(jù)患者具體的手術(shù)方式情況，采取對(duì)應(yīng)的處理方案，是保證患者術(shù)后順利恢復(fù)的關(guān)鍵。在具備了扎實(shí)的理論基礎(chǔ)之后，才能理論結(jié)合實(shí)際，循序漸進(jìn)，更好地完成下一階段的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

3 實(shí)踐性腹腔鏡技術(shù)教學(xué)培訓(xùn)步驟

首先，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員要具備開腹手術(shù)的技能。在多年的臨床帶教中，筆者發(fā)現(xiàn)，一位已熟練掌握婦科疾病開腹手術(shù)技能的醫(yī)師能夠較迅速地掌握腹腔鏡手術(shù)技能，其學(xué)習(xí)周期曲線相對(duì)較短;而換做是年輕的沒有相關(guān)婦科開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來說，掌握腹腔鏡技術(shù)的時(shí)間會(huì)明顯相對(duì)較長(zhǎng)。但由于腹腔鏡技術(shù)的普及，婦科開腹手術(shù)逐步減少，年輕住培醫(yī)師開腹手術(shù)的機(jī)會(huì)和經(jīng)驗(yàn)的積累越來越少，可能會(huì)同時(shí)進(jìn)行開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的培訓(xùn)。因此，作為帶教老師應(yīng)該利用腹腔鏡手術(shù)能充分暴露展現(xiàn)盆腔器官解剖位置關(guān)系的優(yōu)勢(shì)，通過反復(fù)講解腹腔鏡術(shù)中影像資料，讓住培學(xué)員們循序漸進(jìn)地在掌握婦科開腹手術(shù)技能的同時(shí)，學(xué)習(xí)腹腔鏡技術(shù)。

其次，要在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中開展模擬訓(xùn)練。腹腔鏡手術(shù)操作和開腹手術(shù)不同，該技術(shù)與開腹操作比失去了直接用手觸摸接觸器官的優(yōu)勢(shì)，而且由于是通過攝像頭將視頻信號(hào)拍攝后經(jīng)處理轉(zhuǎn)變?yōu)閳D像，其視線與手術(shù)操作不在同一方向，初學(xué)者會(huì)出現(xiàn)手眼不協(xié)調(diào)，難以精確定位的情況。但腹腔鏡技術(shù)也具有視野清晰廣泛的優(yōu)勢(shì)，通過分階段的模擬訓(xùn)練，可以初步掌握腹腔鏡的手術(shù)技巧。早在2004年，國(guó)外已有學(xué)者報(bào)道，腹腔鏡模擬機(jī)的應(yīng)用可以有效提高培訓(xùn)者的腹腔鏡基本技巧[4]。此外，通過訓(xùn)練箱和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的腹腔鏡操作也是有效的訓(xùn)練方法[5，6]。結(jié)合本單位的條件，我們將模擬訓(xùn)練分為三階段。首先，在臨床科室自備的模擬訓(xùn)練箱內(nèi)用腹腔鏡器械進(jìn)行一些基本的操作練習(xí)，如夾黃豆、剝葡萄皮等，使婦產(chǎn)科住培學(xué)員們熟悉鏡下操作的特點(diǎn)，并能準(zhǔn)確定位。第二階段可以根據(jù)婦產(chǎn)科的學(xué)科特點(diǎn)，在女性盆腔臟器的硅膠模型上練習(xí)腹腔鏡下縫合、打結(jié)的技巧。第三階段則是在掌握上述操作的基礎(chǔ)上，在臨床技能中心的配合下進(jìn)行動(dòng)物實(shí)體操作。指導(dǎo)學(xué)員們完成造氣腹、放置Trocar、暴露術(shù)野、分離、切割、止血、縫合等一系列操作訓(xùn)練，為進(jìn)一步的臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。國(guó)內(nèi)學(xué)者的相關(guān)研究也證實(shí)動(dòng)物模型的腹腔鏡操作培訓(xùn)能提高學(xué)生的腹腔鏡操作能力和手眼協(xié)調(diào)性[7]。

再次，臨床實(shí)踐是最重要的部分。婦產(chǎn)科學(xué)作為一門偏外科的學(xué)科，動(dòng)手實(shí)踐能力是不可或缺的技能，通過循序漸進(jìn)的培訓(xùn)達(dá)到熟練掌握的目標(biāo)。具體包括見習(xí)觀摩、助手和手術(shù)者三個(gè)階段。見習(xí)觀摩可以通過觀看手術(shù)視頻、手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)臺(tái)下觀摩的方式實(shí)現(xiàn)。腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)者和觀摩人員看到的是同樣的手術(shù)視野，給人更直觀的感受。而助手階段就是真正意義上的手術(shù)操作者，從跟經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡帶教老師搭檔做助手開始，按照扶鏡者、舉宮者、第一助手的順序，逐步操作培訓(xùn)。在每個(gè)位置至少勝任20臺(tái)手術(shù)以上，并熟練掌握分離、結(jié)扎、止血等精準(zhǔn)操作后，可逐步過渡到手術(shù)者的位置。當(dāng)然，起初仍需要經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資帶教老師在一旁做指導(dǎo)與督促，手術(shù)病例的選擇也以相對(duì)簡(jiǎn)單的附件手術(shù)為宜。然后逐步過渡到獨(dú)立完成手術(shù)，達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則里的相應(yīng)要求。

4 小結(jié)

腹腔鏡技術(shù)作為一項(xiàng)在臨床中普遍應(yīng)用的技術(shù)，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的必要性早已形成共識(shí)。隨著國(guó)家醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)和分級(jí)診療制度的逐步推廣，加強(qiáng)

基層醫(yī)生的腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)，可以進(jìn)一步提高基層醫(yī)院的綜合診療水平。在此背景下，婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中腹腔鏡技術(shù)的教學(xué)至關(guān)重要。腹腔鏡教學(xué)直觀形象地展示盆腔臟器的解剖位置關(guān)系、手術(shù)治療過程，理論、模擬與實(shí)踐相結(jié)合，使學(xué)員在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間系統(tǒng)掌握腹腔鏡操作技術(shù)，有效提高學(xué)員們的臨床綜合素質(zhì)。我們將繼續(xù)探索實(shí)踐、總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)方法，切實(shí)提高婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量。

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作者簡(jiǎn)介：袁媛（1985—），女，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科學(xué)。