公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀分析及對(duì)策探討

魯榮赟

摘要：全面預(yù)算管理作為一種先進(jìn)的管理模式，有利于公立醫(yī)院規(guī)范收支行為，強(qiáng)化預(yù)算約束，提高公共資源的利用效率，推動(dòng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)。公立醫(yī)院需要高度重視并構(gòu)建有效的全面預(yù)算管理體系，推動(dòng)對(duì)新醫(yī)改的實(shí)踐性。所以，分析醫(yī)院全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀并研究對(duì)策是公立醫(yī)院管理工作的重點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：全面預(yù)算管理;公立醫(yī)院;現(xiàn)狀;對(duì)策

一、公立醫(yī)院開(kāi)展全面預(yù)算管理的推動(dòng)力

公立醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理的概念首次被提出是在2010年執(zhí)行的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中，要求將所有收支都納入部門預(yù)算統(tǒng)一管理。2015年，財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合指出，預(yù)算管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的核心，要求所有公立醫(yī)院到2016年年底建立并實(shí)施全面預(yù)算管理制度，到2018年逐步完善。2017年7月，《現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度》明確指出“建立健全全面預(yù)算管理、成本管理、財(cái)務(wù)報(bào)告、第三方審計(jì)和信息公開(kāi)機(jī)制，確保經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)，提高資金資產(chǎn)使用效益。公立醫(yī)院作為預(yù)算單位，所有收支納入部門預(yù)算統(tǒng)一管理，要強(qiáng)化成本核算與控制，逐步實(shí)行醫(yī)院全成本核算”。2019年1月，《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》進(jìn)一步明確了“強(qiáng)化績(jī)效考核導(dǎo)向，推動(dòng)醫(yī)院落實(shí)公益性，實(shí)現(xiàn)預(yù)算與績(jī)效管理一體化，提高醫(yī)療服務(wù)能力和運(yùn)行效率”，將“全面預(yù)算管理”作為一項(xiàng)重要的績(jī)效指標(biāo)考核醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率。一系列政策文件的發(fā)布，充分展示了國(guó)家對(duì)于全面預(yù)算管理的戰(zhàn)略部署，同時(shí)也意味著公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理勢(shì)在必行。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深化，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)耗材管理辦法的發(fā)布實(shí)施，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，財(cái)務(wù)監(jiān)管制度的開(kāi)展等，使公立醫(yī)院的公益性得到了體現(xiàn)，同時(shí)也使醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力加劇。公立醫(yī)院作為政府舉辦的醫(yī)療服務(wù)主體，公益性的醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)與市場(chǎng)化的運(yùn)營(yíng)成本支出，使醫(yī)院面臨更大挑戰(zhàn)，收入增加乏力，支出卻在增速，促使醫(yī)院通過(guò)建立預(yù)算管理控制體系帶動(dòng)管理變革，實(shí)現(xiàn)管理出效益。實(shí)施全面預(yù)算管理，可以將醫(yī)院的關(guān)鍵問(wèn)題融會(huì)貫通，用內(nèi)控的方式提升醫(yī)院的管理水平和運(yùn)營(yíng)效率。

二、公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的重要意義

全面預(yù)算管理是內(nèi)部控制的一種方法，是兼具控制、激勵(lì)、評(píng)價(jià)等功能于一體的管理機(jī)制，有利于綜合貫徹單位戰(zhàn)略目標(biāo)，提升單位管理水平，強(qiáng)化單位內(nèi)部控制。全面預(yù)算不等于預(yù)測(cè)，不等于財(cái)務(wù)計(jì)劃，不是數(shù)據(jù)的堆砌和表格的羅列，它是指單位為了實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)，對(duì)預(yù)算期內(nèi)的經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)，通過(guò)合理的方式進(jìn)行預(yù)測(cè)、規(guī)劃、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、分析、考評(píng)，是一個(gè)全員、全業(yè)務(wù)、全過(guò)程的管理體系。

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理是指醫(yī)院在明確戰(zhàn)略發(fā)展方向之后，將所有收支全部納入部門預(yù)算統(tǒng)一管理，并對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的人力資源、醫(yī)療資源，信息資源等進(jìn)行調(diào)研、分析和支配的過(guò)程。醫(yī)院預(yù)算包括醫(yī)療業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算、財(cái)務(wù)預(yù)算等，涉及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的所有層面。因此，公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理，對(duì)于醫(yī)院自身和整個(gè)醫(yī)療行業(yè)都具有深遠(yuǎn)的意義。

（一）有利于醫(yī)院各項(xiàng)活動(dòng)的高效開(kāi)展，提升醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置利用效率，穩(wěn)定社會(huì)民生，緩解“看病難、看病貴”等現(xiàn)象;

（二）有利于現(xiàn)代醫(yī)院管理制度在醫(yī)院的順利落實(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院治理體系和治理能力現(xiàn)代化，促進(jìn)中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的建設(shè);

（三）有利于醫(yī)院遵循《預(yù)算法》“講求績(jī)效”這一重要原則，做到統(tǒng)籌兼顧、收支平衡;

（四）有利于醫(yī)院規(guī)范財(cái)務(wù)內(nèi)控，建立歸口管理機(jī)制，激發(fā)管理價(jià)值創(chuàng)造。

三、公立醫(yī)院預(yù)算管理的現(xiàn)狀分析

（一）全面預(yù)算管理體系不夠完善，預(yù)算意識(shí)淡薄

大部分公立醫(yī)院沒(méi)有明確的預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)或預(yù)算管理委員會(huì)流于形式，醫(yī)院高層在全面預(yù)算管理的實(shí)施工作中引領(lǐng)與參與力度不夠，齊抓共管難形成模式，實(shí)質(zhì)性管理作用不強(qiáng)。

歸口部門負(fù)責(zé)人認(rèn)識(shí)不足，意識(shí)淡薄，主動(dòng)思考和參與度不高，預(yù)算編制停留在財(cái)務(wù)對(duì)資金的簡(jiǎn)單歸納總結(jié)。預(yù)算與執(zhí)行兩層脫節(jié)，預(yù)算審核與監(jiān)督形同虛設(shè)。

（二）醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)對(duì)全面預(yù)算管理的引導(dǎo)作用不夠有力

醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)是根據(jù)國(guó)家政策和自身發(fā)展需求設(shè)定的方向和規(guī)劃，具有長(zhǎng)遠(yuǎn)性和全局性，是醫(yī)院健康運(yùn)營(yíng)發(fā)展的引導(dǎo)。而全面預(yù)算管理要做的就是將醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行分解、計(jì)劃、執(zhí)行、控制、實(shí)現(xiàn)和獎(jiǎng)懲。但是，醫(yī)院在實(shí)施全面預(yù)算管理的過(guò)程中，往往存在預(yù)算管理參與各方只立足本科室的情況，缺乏對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的分析，導(dǎo)致預(yù)算編制脫離醫(yī)院目標(biāo)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)在醫(yī)院管理中的引導(dǎo)作用。

（三）預(yù)算編制過(guò)于主觀隨意，論證不充分，缺乏有效支撐材料

醫(yī)院在預(yù)算編制過(guò)程中缺乏有效論證，往往延續(xù)歷年的習(xí)慣，未充分考慮現(xiàn)階段的實(shí)際因素與政策導(dǎo)向，最終導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行出現(xiàn)偏差，又頻繁追加調(diào)整預(yù)算，不利于醫(yī)院管理。

（四）預(yù)算評(píng)價(jià)機(jī)制不健全，績(jī)效管理體系不完善

醫(yī)院預(yù)算評(píng)價(jià)機(jī)制缺乏事前、事中、事后全流程的覆蓋，評(píng)價(jià)結(jié)果不與績(jī)效結(jié)合，做不到獎(jiǎng)懲分明，無(wú)激勵(lì)作用。

醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理體系不完善，考核指標(biāo)設(shè)計(jì)不合理，或者沒(méi)有覆蓋全部項(xiàng)目，或者評(píng)價(jià)質(zhì)量不高，績(jī)效結(jié)果運(yùn)用實(shí)效性不強(qiáng)。

（五）信息化水平不足，專業(yè)性人才缺乏

醫(yī)院信息化發(fā)展雖然一直未間斷，平臺(tái)建設(shè)也在持續(xù)進(jìn)行，但是由于需求部門分散，立足點(diǎn)又局限于本部門，導(dǎo)致信息系統(tǒng)都各成一派，缺乏全院信息共享，各平臺(tái)聯(lián)動(dòng)性較差，缺乏醫(yī)院預(yù)算管理全面開(kāi)展的關(guān)鍵基礎(chǔ)。

另外，醫(yī)院專業(yè)性人才的缺乏也是全面預(yù)算管理實(shí)施的一大困擾，單純寄希望于財(cái)務(wù)人員，達(dá)不到全面預(yù)算管理的目標(biāo)和效果。

四、關(guān)于醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的建議

全面預(yù)算管理作為醫(yī)院重要的精細(xì)化管理工具，通過(guò)目標(biāo)引導(dǎo)預(yù)算，預(yù)算促進(jìn)管理的方式，達(dá)到戰(zhàn)略目標(biāo)與預(yù)算管理相輔相成的效果。公立醫(yī)院加強(qiáng)全面預(yù)算管理，可以從以下幾方面著手：

（一）完善預(yù)算管理體系，高層引領(lǐng)，全員參與

完善預(yù)算管理體系，醫(yī)院需要明確戰(zhàn)略目標(biāo)，成立預(yù)算管理委員會(huì)，并發(fā)揮其作用。全面預(yù)算管理通過(guò)分級(jí)授權(quán)進(jìn)行權(quán)利劃分，明確歸口管理，形成醫(yī)院黨委會(huì)議、預(yù)算管理委員會(huì)與基層管理者共同參與的管理體系，提高醫(yī)院治理的有效性。同時(shí)，通過(guò)科普教育、開(kāi)展講座、組織培訓(xùn)等方式加強(qiáng)全面預(yù)算管理文化宣傳，號(hào)召全院?jiǎn)T工共同參與，并且明確員工各自的崗位職責(zé)，增強(qiáng)預(yù)算意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，最終形成“全覆蓋、全過(guò)程、全方位、全主體”的工作格局。

（二）完善預(yù)算編制方法，科學(xué)合理編制預(yù)算，加強(qiáng)執(zhí)行監(jiān)督

醫(yī)院在預(yù)算編制時(shí)，要將戰(zhàn)略目標(biāo)充分分解、落實(shí)，要加強(qiáng)前期論證，保證預(yù)算的科學(xué)性、合理性。同時(shí)，強(qiáng)化控制，加強(qiáng)事中監(jiān)控，使預(yù)算執(zhí)行嚴(yán)格按照內(nèi)控流程。最后，要對(duì)預(yù)算執(zhí)行進(jìn)行分析，形成報(bào)告，動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

（三）健全預(yù)算評(píng)價(jià)機(jī)制，合理設(shè)計(jì)考評(píng)指標(biāo)

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)科室的業(yè)務(wù)特點(diǎn)，多維度設(shè)計(jì)考評(píng)指標(biāo)，對(duì)預(yù)算執(zhí)行的最終結(jié)果進(jìn)行考核與評(píng)價(jià)，全面客觀地反映醫(yī)院全面預(yù)算管理的執(zhí)行情況。同時(shí)，醫(yī)院還需要強(qiáng)化考核應(yīng)用，加強(qiáng)績(jī)效管理。

（四）加強(qiáng)信息化支撐，完善全面預(yù)算信息系統(tǒng)

強(qiáng)化醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，加強(qiáng)與醫(yī)保管理、預(yù)算管理、藥品電子監(jiān)管等系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)全院信息共享，為全面預(yù)算管理的實(shí)施提供保障。

（五）利用成本核算來(lái)規(guī)范控制支出

醫(yī)院通過(guò)成本核算加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)開(kāi)支范圍和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不該開(kāi)支和不必開(kāi)支的事項(xiàng)一律不開(kāi)支，堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院、省委省政府關(guān)于過(guò)“緊日子”和厲行節(jié)約反對(duì)浪費(fèi)的要求。

公立醫(yī)院必須不斷提高核心競(jìng)爭(zhēng)力，通過(guò)實(shí)行全面預(yù)算管理，推進(jìn)精細(xì)化管理，規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，合理優(yōu)化資源配置，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展。

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