前、后路減壓方式在胸腰段脊柱骨折合并脊髓受壓治療中的效果和安全性分析

田 軍，王孝純

陜西省商洛市鎮(zhèn)安縣醫(yī)院骨一科,陜西商洛 711500

近些年，隨著居民生活水平的提升和我國(guó)工業(yè)化進(jìn)程的推進(jìn)，各類(lèi)骨折的發(fā)生率也有所提高，脊柱骨折是骨科常見(jiàn)創(chuàng)傷之一[1-2]。胸腰段脊柱位于生理彎曲的交匯處，在受到外界暴力沖擊時(shí)較易發(fā)生骨折，加之腰椎內(nèi)為富含神經(jīng)纖維的脊髓，故而胸腰段脊柱骨折后易出現(xiàn)壓迫脊髓的情況。胸腰段脊柱骨折合并脊髓受壓后，患者會(huì)出現(xiàn)明顯的壓痛感，屈伸下肢時(shí)腰痛明顯，如得不到及時(shí)救治，可能會(huì)加重脊髓損傷，導(dǎo)致感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)功能喪失、大小便失禁等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。現(xiàn)階段臨床上對(duì)胸腰段脊柱骨折合并脊髓受壓的主要治療方式為手術(shù)治療。手術(shù)治療能夠快速緩解脊髓受壓情況，改善患者疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，但對(duì)于減壓手術(shù)的入路，尚存在一些爭(zhēng)議。筆者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，前路減壓方式能夠顯著提高胸腰段脊柱骨折合并脊髓受壓患者的Cobb′s角及傷椎高度，同時(shí)又能改善患者的觸覺(jué)評(píng)分及運(yùn)動(dòng)評(píng)分，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2017年12月于本院進(jìn)行治療的78例胸腰段脊柱骨折合并脊髓受壓患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為觀察組與對(duì)照組，每組39例。觀察組39例患者中男21例，女18例；年齡34～57歲，平均(43.02±3.68)歲；治療前病程1～4 d，平均(2.01±0.62)d；受傷原因：車(chē)禍10例，高空墜落11例，砸傷18例。對(duì)照組39例患者中男20例，女19例；年齡33～56歲，平均(44.01±2.76)歲；治療前病程1～5 d，平均(2.11±0.51)d；受傷原因：車(chē)禍11例，高空墜落12例，砸傷16例。兩組患者上述一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入對(duì)象均符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》中胸腰段脊柱骨折合并脊髓受壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)均經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)為腰椎段骨折；(3)意識(shí)清晰能夠配合進(jìn)行調(diào)研；(4)骨折時(shí)間在10 d之內(nèi)；(5)年齡為20～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神疾病者；(2)合并神經(jīng)功能障礙者；(3)妊娠或哺乳期婦女；(4)多節(jié)段骨折者；(5)合并其他器質(zhì)性病變?nèi)绻谛牟?、腎衰竭等；(6)合并強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松等癥者。納入研究者及其家屬對(duì)本次調(diào)研過(guò)程、方法、原理清楚明白并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 術(shù)前準(zhǔn)備：兩組患者術(shù)前均行影像學(xué)檢查，排除手術(shù)禁忌證，及早安排手術(shù)，所有入組對(duì)象均使用氣管插管進(jìn)行麻醉。

觀察組采用前路減壓手術(shù)，具體方式如下：術(shù)前30 min靜脈滴注抗菌藥物，送入手術(shù)室，患者取右側(cè)臥位，進(jìn)行氣管插管麻醉，根據(jù)骨折椎體的不同選擇不同位置進(jìn)行切口，于患者胸腹膜外入路，逐層切開(kāi)組織，將節(jié)段血管、神經(jīng)進(jìn)行結(jié)扎，要求切開(kāi)后能夠明顯觀察到骨折椎體(如患者T11椎體骨折，可選擇第10肋為切口，如患者L1椎體骨折，可選擇第12肋為切口)，切開(kāi)后如發(fā)現(xiàn)碎裂的椎體及椎間盤(pán)組織，徹底清除，明確骨折椎體后，在與其相鄰的正常椎體上打入椎體螺釘，行內(nèi)固定術(shù)，而后進(jìn)行植骨，最后使用C壁透視檢查內(nèi)固定位置是否正確，而后進(jìn)行沖洗、止血，留置引流管，逐層縫合組織，術(shù)后24 h再次使用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防性治療。

對(duì)照組采用后路減壓手術(shù)，具體方式如下：患者術(shù)前取俯臥位，盡量將腹部懸空，使用C臂透視對(duì)骨折部位進(jìn)行確定并定位，以患者傷椎為中心，于患者胸背處做縱向切口，逐層切開(kāi)至暴露骨折椎體，清理碎裂的椎體及椎間盤(pán)組織，在C臂透視的輔助下，在骨折椎體附近的正常椎體上安置椎體螺釘，使用內(nèi)固定物盡量恢復(fù)骨折椎體形狀，進(jìn)行椎板減壓，而后進(jìn)行植骨，最后留置引流管，逐層縫合傷口。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1手術(shù)情況 由責(zé)任護(hù)士對(duì)兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及手術(shù)后患者的住院時(shí)間進(jìn)行記錄，并進(jìn)行對(duì)比。

1.3.2Cobb′s角及傷椎高度 使用美國(guó)通用公司制造的Close 3.0T Signa HDxt核磁共振機(jī)對(duì)兩組患者手術(shù)前后的Cobb′s角及傷椎高度進(jìn)行觀察、記錄，并進(jìn)行對(duì)比。

1.3.3觸覺(jué)評(píng)分及運(yùn)動(dòng)評(píng)分 使用美國(guó)脊髓損傷學(xué)的神經(jīng)功能評(píng)定量表對(duì)兩組患者手術(shù)前后的觸覺(jué)評(píng)分及運(yùn)動(dòng)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，該量表是臨床上常用的用于評(píng)估脊髓損傷程度的量表，通過(guò)對(duì)機(jī)體28個(gè)皮節(jié)關(guān)鍵點(diǎn)的刺激來(lái)達(dá)到評(píng)測(cè)目的，共分為觸覺(jué)評(píng)分和運(yùn)動(dòng)評(píng)分兩大部分，得分越高代表恢復(fù)越好[5]。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況 經(jīng)測(cè)量對(duì)比，發(fā)現(xiàn)觀察組患者手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組間手術(shù)情況的比較

2.2Cobb′s角及傷椎高度 術(shù)前兩組Cobb′s角、傷椎高度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組的Cobb′s角、傷椎高度均顯著升高，對(duì)比治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后觀察組Cobb′s角、傷椎高度較對(duì)照組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組Cobb′s角及傷椎高度對(duì)比

2.3觸覺(jué)評(píng)分及運(yùn)動(dòng)評(píng)分 術(shù)前兩組患者觸覺(jué)評(píng)分及運(yùn)動(dòng)評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后兩組觸覺(jué)評(píng)分及運(yùn)動(dòng)評(píng)分均顯著升高，對(duì)比術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后觀察組觸覺(jué)評(píng)分及運(yùn)動(dòng)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組觸覺(jué)評(píng)分及運(yùn)動(dòng)評(píng)分對(duì)比分)

3 討 論

胸腰段脊柱骨折是指發(fā)生于T11～L2脊柱節(jié)段的骨折，由于該處位于脊柱生理彎曲部位，受力較為集中，一旦遭受外界暴力打擊或沖撞，極易發(fā)生骨折，而脊髓受壓是該處骨折常見(jiàn)并發(fā)癥之一。隨著我國(guó)交通意外、工業(yè)傷等意外事件不斷增加，胸腰段脊柱骨折的發(fā)生率也呈現(xiàn)顯著上升趨勢(shì)。脊髓受壓容易引發(fā)馬尾神經(jīng)損傷，輕者可出現(xiàn)感覺(jué)障礙，重者直接導(dǎo)致癱瘓，失去行動(dòng)能力，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。早期手術(shù)治療是緩解脊髓受壓、降低神經(jīng)功能損傷的重要手段，通過(guò)切開(kāi)減壓、固定椎體等手段能夠最大限度地降低脊髓受壓情況，提高患者的活動(dòng)功能[5-6]。現(xiàn)階段常用的減壓方式包括前路減壓與后路減壓，后路減壓為以往常用的減壓手段，因而其應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較為豐富，同時(shí)后路減壓還具有創(chuàng)傷小、出血少、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，且手術(shù)視野相對(duì)較為開(kāi)闊，但如果患者為脊柱前端受損，該方式常難以清除碎裂的椎體，故而對(duì)解除脊髓前端受壓效果較差[7-8]。近些年，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)及內(nèi)固定術(shù)的不斷發(fā)展，前路減壓方式逐漸興起，該方式很好地解決了椎體前端骨折清理不便的問(wèn)題，但同時(shí)該術(shù)也存在創(chuàng)傷大、出血多等缺點(diǎn)，因而在前、后路減壓方式的選擇尚存在一定爭(zhēng)議[9-12]。

學(xué)者李素明等[13]通過(guò)對(duì)60例行減壓術(shù)的患者進(jìn)行分組，就前路減壓與后路減壓在治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷方面的療效進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，行前路減壓的前路組患者術(shù)后觸覺(jué)評(píng)分及運(yùn)動(dòng)評(píng)分均高于采用后路減壓的后路組，同時(shí)對(duì)比發(fā)現(xiàn)前路組患者術(shù)后椎體高度及Cobb′s角較后路組高。該學(xué)者分析認(rèn)為，暴力或外傷導(dǎo)致的胸腰椎骨折多發(fā)生于脊柱的前中段，而后路減壓術(shù)應(yīng)用中視野受限，且難以清除骨折碎片，無(wú)法有效緩解脊髓受壓情況，因而患者的神經(jīng)功能恢復(fù)較差，但該學(xué)者同時(shí)指出，前路組患者術(shù)中出血量較后路組多，分析與術(shù)中切開(kāi)組織較多有關(guān)，因而該學(xué)者認(rèn)為如要采取前路減壓，應(yīng)充分做好術(shù)中出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的準(zhǔn)備。學(xué)者余貴華等[14]通過(guò)對(duì)60例患者進(jìn)行分組治療的方式，也就前后路減壓治療在改善胸腰椎段骨折合并脊髓損傷中的效果進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示，前路組患者治療后神經(jīng)功能恢復(fù)較好，對(duì)比后路減壓組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)前路組患者的傷椎高度提升幅度也較后路組高，該學(xué)者分析認(rèn)為，前路減壓能夠較為徹底地暴露手術(shù)視野，能夠在直視條件下清理椎體碎片，快速解除脊髓的受壓狀態(tài)，同時(shí)前路減壓還能夠避免后路減壓術(shù)對(duì)脊髓的牽拉，進(jìn)一步減輕對(duì)脊髓的損傷，因而患者恢復(fù)更好。

筆者通過(guò)設(shè)立觀察組與對(duì)照組的方式，就不同減壓方式在改善胸腰段脊柱骨折合并脊髓受壓患者神經(jīng)功能及臨床癥狀方面的作用進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示，采用前路減壓術(shù)的觀察組患者術(shù)后Cobb′s角、傷椎高度明顯高于采用后路減壓術(shù)的對(duì)照組，同時(shí)觀察組術(shù)后的觸覺(jué)評(píng)分及運(yùn)動(dòng)評(píng)分也較對(duì)照組高。筆者分析認(rèn)為，當(dāng)胸腰椎段脊柱受到外界暴力沖擊時(shí)，由于生理彎曲的作用，患者的骨折多發(fā)生于脊柱的前中柱，使骨折碎片多集中于前半部分，而后路減壓術(shù)開(kāi)創(chuàng)后視野受限，無(wú)法徹底清除骨折造成的椎體碎片，因而減壓效果較前路組差[14]。同時(shí)筆者認(rèn)為，前路減壓時(shí)內(nèi)固定符合人體生理彎曲，能夠較好地，固住這骨折的椎體，防止松脫，有利于脊髓和神經(jīng)根的恢復(fù)[15]。但筆者的研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及患者住院時(shí)間均大于對(duì)照組，分析為術(shù)中開(kāi)放創(chuàng)口較大引起的，故而認(rèn)為應(yīng)充分做好止血和患者的心理工作。

綜上所述，對(duì)胸腰段脊柱骨折合并脊髓受壓行前路減壓術(shù)，能夠較好地緩解脊髓受壓情況，同時(shí)提高患者的神經(jīng)功能，值得進(jìn)行臨床推廣。