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    經(jīng)前外側(cè)改良切口治療Pilon骨折臨床效果觀察

    2020-07-26 14:25:50陳俊勇陳亞洲劉培倦王林林賴子健鐘家勝
    關(guān)鍵詞:臨床療效安全性

    陳俊勇 陳亞洲 劉培倦 王林林 賴子健 鐘家勝

    【摘要】 目的:探究經(jīng)前外側(cè)改良切口治療Pilon骨折的臨床效果及安全性。方法:選取2016年1月-2018年1月在本院行手術(shù)治療的Pilon骨折患者50例。將其隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組,每組25例。觀察組采用經(jīng)前外側(cè)改良切口手術(shù)治療,對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)位。比較兩組臨床相關(guān)指標(biāo)、治療效果以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果:觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后骨折愈合優(yōu)良率為88.00%,明顯高于對(duì)照組的64.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前,兩組AOFAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,兩組AOFAS評(píng)分均高于術(shù)前,且觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪期間,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%,雖低于對(duì)照組的20.00%,但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:經(jīng)前外側(cè)改良切口手術(shù)治療Pilon骨折具有創(chuàng)傷小、術(shù)時(shí)短、出血少、愈合快等優(yōu)點(diǎn),有利于提高療效,且臨床具有一定安全性。

    【關(guān)鍵詞】 經(jīng)前外側(cè)改良切口 Pilon骨折 臨床療效 安全性

    [Abstract] Objective: To explore the clinical effect and safety of modified anterolateral incision in the treatment of Pilon fracture. Method: A total of 50 patients with Pilon fracture who underwent surgical treatment in our hospital from January 2016 to January 2018 were selected. They were randomly divided into control group and observation group, 25 cases in each group. The observation group was treated with modified anterolateral incision, while the control group was treated with traditional surgical reduction. Clinical indicators, therapeutic effects and complications were compared between two groups. Result: The operative time, incision length and fracture healing time of the observation group were all shorter than those of the control group, and intraoperative blood loss was less than that of the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). The excellent and good rate of postoperative fracture healing in the observation group was 88.00%, which was significantly higher than 64.00% in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in AOFAS score between two groups before surgery (P>0.05). After surgery, two groups had higher AOFAS scores than those of before surgery, and the observation group had higher scores than that of the control group, there were statistically significant differences (P<0.05). During the follow-up, the incidence of postoperative complications was 12.00% in the observation group, which was lower than 20.00% in the control group, but the difference between the two groups was not statistically significant (P>0.05). Conclusion: Modified anterolateral incision surgery for Pilon fracture has the advantages of small trauma, short operation time, less bleeding and fast healing, which is conducive to improving the curative effect and has a certain clinical safety.

    [Key words] Modified anterolateral incision Pilon fracture Clinical curative effect Security

    First-authors address: Nanxiong Peoples Hospital, Nanxiong 512400, China

    doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2020.18.011

    Pilon骨折在臨床中指累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折,一般包括脛骨前緣骨折、脛骨后面橫行骨折、內(nèi)踝骨折以及踝關(guān)節(jié)和脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折,常伴有踝關(guān)節(jié)面粉碎性骨折,極易繼發(fā)脛腓骨骨折[1]。骨科脛骨遠(yuǎn)端骨折中Pilon骨折的發(fā)生率約占6.9%,嚴(yán)重影響患者生理健康和日?;顒?dòng)[2]。高空墜落、交通事故及脛骨軸向暴力或下肢扭轉(zhuǎn)暴力是Pilon骨折的主要原因。脛骨軸向作用力為高能量暴力,可造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷、破碎分離以及干骺端骨質(zhì)粉碎,伴軟組織損傷,大多數(shù)同時(shí)存在腓骨骨折,預(yù)后較差;低能量暴力可使脛骨遠(yuǎn)端螺旋狀骨折,對(duì)關(guān)節(jié)面破壞較輕,干骺端粉碎性骨折和軟組織損傷較小,多發(fā)生于絆腳前摔,預(yù)后相對(duì)較好[3]。手術(shù)是治療Pilon骨折的重要手段,但因脛骨軟組織覆蓋較少、遠(yuǎn)端供血狀態(tài)較差,傳統(tǒng)手術(shù)方式潛在多種不良反應(yīng)和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),難以取得理想治療效果[4-5]。本研究以50例Pilon骨折患者為研究對(duì)象,旨在通過(guò)對(duì)照分析探究經(jīng)前外側(cè)改良切口手術(shù)的臨床效果及安全性,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年1月在本院行手術(shù)治療的Pilon骨折患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)依據(jù)Pilon骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床確診,有明確外傷史,且為新鮮閉合性骨折[6];(2)年齡18~60歲;(3)自主意識(shí)清晰,語(yǔ)言溝通無(wú)障礙,并配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在病理性骨折;(2)合并肝、腎等臟器嚴(yán)重功能障礙或功能衰竭;(3)患有心腦血管?chē)?yán)重疾病;(4)有精神病史;(5)資料不全。將其隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組,各25例。入組患者及其家屬自愿接受相應(yīng)手術(shù)治療,簽署知情同意書(shū),本院倫理委員會(huì)對(duì)研究項(xiàng)目審核予以批準(zhǔn)。

    1.2 方法

    1.2.1 觀察組 采用經(jīng)前外側(cè)改良切口手術(shù)治療,協(xié)助患者取仰臥位,墊放方形枕頭將患肢抬高至合適位置以便于術(shù)中操作,實(shí)施全身麻醉、常規(guī)消毒鋪巾;評(píng)估經(jīng)骨干骺端受累范圍,選擇腓骨前端作為起點(diǎn),做“L”型切口切開(kāi)骨折部位,切口遠(yuǎn)端到達(dá)踝關(guān)節(jié)線處;呈弧形延長(zhǎng)切口至第4跖骨約3.5 cm位置,順著腓骨前端切斷伸肌上支持帶;在外踝上方6.0 cm左右位置伸趾長(zhǎng)肌與腓骨短肌之間明確腓動(dòng)脈終末穿支,進(jìn)行結(jié)扎操作以防術(shù)后血腫;術(shù)中使用Hoffman拉鉤牽拉患者小腿前間隙軟組織,使得脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)面充分暴露,分離皮下組織并注意避免損傷腓淺神經(jīng)分支;在C型臂X線機(jī)透視下觀察脛骨復(fù)位情況,復(fù)位滿意后采用L形鎖定加壓鋼板進(jìn)行固定,關(guān)節(jié)面有缺損處需行填充植骨;確認(rèn)手術(shù)操作滿意后沖洗傷口并逐層縫合,使用無(wú)菌敷料加壓包扎。術(shù)后使患者抬高患肢,予脫水消腫、止痛、抗感染治療,術(shù)后3 d鼓勵(lì)患者在不負(fù)重前提下自主活動(dòng)踝關(guān)節(jié),復(fù)查拆線后可利用助步器進(jìn)行行走訓(xùn)練,注意切勿負(fù)重或過(guò)度活動(dòng)。

    1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)位,患者體位、麻醉、消毒等操作同觀察組;做常規(guī)切口,采用傳統(tǒng)手術(shù)方法依次對(duì)腓骨、脛骨遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位處理;在C型臂X線機(jī)透視下觀察骨折復(fù)位情況,復(fù)位滿意后使用鋼板對(duì)骨折進(jìn)行固定處理;修復(fù)下脛腓前韌帶、伸肌上支持帶,沖洗切口后逐層縫合,加壓包扎。術(shù)后囑抬高患肢,予消腫、止痛、抗感染等對(duì)癥治療和并發(fā)癥預(yù)防治療,鼓勵(lì)患者術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練。

    1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) (1)比較兩組臨床相關(guān)指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度以及骨折愈合時(shí)間。(2)比較兩組骨折愈合效果,分別記錄兩組患者骨折愈合情況,優(yōu):術(shù)后跖屈40°以上、背屈5°以上,成角畸形小于3°;良:跖屈30°~40°、背屈0~5°,成角畸形內(nèi)翻小于3°,外翻3°~5°,有間隙性疼痛感但經(jīng)藥物止痛可緩解;可:跖屈25°~30°、背屈0~5°,成角畸形內(nèi)翻3°~5°,外翻5°~8°,有疼痛感且影響生活;差:跖屈小于25°、背屈小于5°,成角畸形內(nèi)翻5°以上,外翻8°以上,疼痛明顯[7]。骨折愈合優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)比較兩組手術(shù)前后足功能評(píng)分。采用美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)制定的踝與后足功能評(píng)分系統(tǒng)(AOFAS評(píng)分)評(píng)估,主要包括疼痛、功能、力線3個(gè)方面,滿分100分,評(píng)分越高說(shuō)明患者足功能越好[8]。(4)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,隨訪1年,統(tǒng)計(jì)術(shù)后切口感染、骨折愈合不良、下肢深靜脈血栓、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等發(fā)生率。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組一般資料比較 觀察組男16例,女9例;年齡22~54歲,平均(37.83±4.52)歲;Ruedi-Allgower分型:Ⅱ型8例、Ⅲ型17例;致傷原因:高空跌墜6例,重物砸傷9例,交通事故10例。對(duì)照組男15例,女10例;年齡21~55歲,平均(37.54±5.13)歲;Ruedi-Allgower分型:Ⅱ型9例,Ⅲ型16例;致傷原因:高空跌墜4例,重物砸傷10例,交通事故11例。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    2.2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

    2.3 兩組骨折愈合效果比較 觀察組術(shù)后骨折愈合優(yōu)良率為88.00%,明顯高于對(duì)照組的64.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

    2.4 兩組手術(shù)前后足功能評(píng)分比較 術(shù)前,兩組AOFAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,兩組AOFAS評(píng)分均高于術(shù)前,且觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

    2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪期間,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%,雖低于對(duì)照組的20.00%,但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

    3 討論

    Pilon骨折是由外界暴力直接導(dǎo)致或者旋轉(zhuǎn)暴力引發(fā)的一類(lèi)骨折,不僅累及干骺端和脛骨遠(yuǎn)端,同時(shí)還可致脛距關(guān)節(jié)面壓縮或粉碎骨折,損傷程度多較為嚴(yán)重[9]。因脛距關(guān)節(jié)面發(fā)生塌陷及粉碎,手術(shù)治療關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整效果不理想,內(nèi)固定穩(wěn)固性較差,高負(fù)重時(shí)極易誘發(fā)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥,進(jìn)而表現(xiàn)出關(guān)節(jié)疼痛、僵硬,對(duì)患者日?;顒?dòng)造成極大困擾[10-11]。傳統(tǒng)手術(shù)方式治療Pilon效果有限,術(shù)中剝離骨膜范圍較廣,直接影響踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)及局部皮膚愈合恢復(fù)情況,且潛在切口感染、皮瓣壞死、骨折愈合不良、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[12]。目前,Pilon骨折臨床手術(shù)入路方式較多,探究一種可行性強(qiáng)、安全性高的術(shù)式對(duì)提高治療及預(yù)后效果、促進(jìn)患者病情康復(fù)具有重要意義[13]。

    傳統(tǒng)手術(shù)方法通常以后外側(cè)及前內(nèi)側(cè)為入路,需做兩個(gè)切口進(jìn)行操作,間隔7.0 cm左右,但該入路方式不能完全暴露脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)關(guān)節(jié)面Chaput骨塊,復(fù)位固定操作存在一定困難,治療效果不甚理想[14]。有研究報(bào)道稱(chēng),經(jīng)脛骨內(nèi)側(cè)面向外側(cè)做手術(shù)切口可充分暴露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,便于術(shù)中復(fù)位操作,但往往因切口較長(zhǎng)、骨骺難以顯露,導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[15-17]。本研究中經(jīng)前外側(cè)做“L”形切口,既能充分顯露出脛骨遠(yuǎn)端,便于脛骨和腓骨內(nèi)固定處理,又能最大限度地避免手術(shù)損傷患者小腿遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)皮膚,術(shù)中、術(shù)后安全性提高,治療有效率也得以提升。經(jīng)前外側(cè)做切口極大地保護(hù)了骨折端血運(yùn),皮下軟組織損傷明顯減少,故術(shù)后切口相關(guān)問(wèn)題的發(fā)生率降低。改良切口呈弧形延伸,能夠避開(kāi)隱神經(jīng)及大隱靜脈,掀開(kāi)整體皮瓣的同時(shí)不損傷小腿主要血管和淋巴管,腓淺血管作為滋養(yǎng)血管可對(duì)脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)皮膚、血管、軟組織形成有效保護(hù)機(jī)制,為術(shù)后骨折愈合、切口愈合奠定基礎(chǔ)[18-19]。

    比較傳統(tǒng)手術(shù)與經(jīng)前外側(cè)改良切口手術(shù)相關(guān)指標(biāo),觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明經(jīng)前外側(cè)改良切口手術(shù)治療Pilon骨折創(chuàng)傷性相對(duì)較小,術(shù)時(shí)縮短即患者骨折暴露時(shí)間縮短,手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)隨之降低。經(jīng)前外側(cè)入路切口長(zhǎng)度小于傳統(tǒng)手術(shù),可提示患者術(shù)后恢復(fù)期有所縮短,感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。觀察組平均骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組,骨折愈合優(yōu)良率高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明經(jīng)前外側(cè)入路手術(shù)療效顯著,有利于促進(jìn)骨折愈合,提高骨折愈合優(yōu)良率。AOFAS評(píng)分系統(tǒng)是臨床評(píng)估踝-后足疼痛情況及活動(dòng)功能的常用標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果顯示術(shù)前兩組AOFAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,兩組AOFAS評(píng)分均高于術(shù)前,且觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明兩種手術(shù)方法都可有效改善患者踝-后足疼痛癥狀和關(guān)節(jié)功能,但觀察組評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組,提示經(jīng)前外側(cè)改良切口手術(shù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法。術(shù)后隨訪1年,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%,雖低于對(duì)照組的20.00%,但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明觀察組手術(shù)方法臨床具有一定安全性,并發(fā)癥相對(duì)減少。李德新等[20]探討改良前外側(cè)入路結(jié)合鎖定加壓鋼板固定對(duì)脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的治療效果,發(fā)現(xiàn)該術(shù)式創(chuàng)傷小、預(yù)后好,患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸度均優(yōu)于常規(guī)入路手術(shù);張輝等[21]比較改良前外側(cè)入路內(nèi)固定與后外側(cè)入路內(nèi)固定手術(shù)效果,發(fā)現(xiàn)改良前外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于后外側(cè)入路,且患者并發(fā)癥明顯減少。本研究將前外側(cè)改良切口用于Pilon骨折,雖與脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折治療存在差異,但均提示該入路方式創(chuàng)傷較小,可提高預(yù)后。

    綜上所述,Pilon骨折采用經(jīng)前外側(cè)改良切口能有效縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)創(chuàng)傷性,有利于提升骨折愈合優(yōu)良率,預(yù)后效果較好。

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    (收稿日期:2019-12-09) (本文編輯:姬思雨)

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