哮喘患者吸入性糖皮質(zhì)激素治療依從性的決定因素分析

翟 翠 宋 旸 蘇小凡 王青婷 史文花 李滿祥

支氣管哮喘(簡稱哮喘)是一種以氣道高反應性和可逆性氣流受限為特征的慢性氣道炎癥性疾病[1-2]。哮喘是世界范圍內(nèi)常見的慢性呼吸道疾病，據(jù)報道到2025年，全世界的哮喘患者將達到4億人次[3-4]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，哮喘控制狀況差在中國西部普遍存在，給該地區(qū)的患者和社會帶來相當大的經(jīng)濟負擔[5]。哮喘發(fā)病機制復雜，慢性氣道炎癥和氣道重塑是其特征性病理基礎(chǔ)，氣道重塑包括黏液腺增生、上皮下纖維化、氣道平滑肌細胞增殖與遷移、氣管壁血管異常增生等[6]。哮喘治療藥物分為緩解性和控制性藥物兩大類[7]。緩解性藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，是緩解哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥。氣道炎癥是導致支氣管痙攣和氣道重塑重要的始動因素，抑制炎癥反應可減輕氣道高反應性、有效抑制氣道重塑的發(fā)生[8]?？刂菩运幬镏饕糜谥委熤夤芟詺獾姥装Y，使哮喘維持臨床控制，需要長期使用。糖皮質(zhì)激素是目前最有效的抗炎藥物，吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroids, ICS)作為哮喘治療的一線藥物，廣泛用于哮喘的控制治療。只要規(guī)律、長期吸入激素，大部分哮喘患者的病情可良好控制；但部分患者間斷、不規(guī)律用藥，導致哮喘反復發(fā)作，哮喘癥狀控制不佳[9]。哮喘患者用藥依從性差是導致病情反復發(fā)作的重要原因之一，反復的哮喘急性發(fā)作導致需要全身激素進行治療，肺功能下降，醫(yī)療支出增加[10-13]。研究表明，34%的哮喘患者死亡是由于用藥依從性不佳導致的[14-17]。本文對影響成人哮喘患者ICS吸入治療依從性的相關(guān)因素進行調(diào)查分析，明確哪些關(guān)鍵性的因素影響患者治療依從性，為更好地管理哮喘患者提供參考依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

選擇2017年4月到2018年1月于西安交通大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科門診就診的350例哮喘患者為研究對象，其中男性128例，女性222例，分別占總?cè)藬?shù)的36.6% 和63.4%；年齡在18～84歲，平均年齡為(43.8±15.6)歲，其中18～30歲占59例(16.9%)，31～45歲占95例(27.1%)，46～60歲占59例(16.9%)，>60歲占137例(39.1%)。病程時間范圍為1年到70年，平均病程時間為(19.5±18.8)年。選取的患者均符合以下標準。入選標準：(1)年齡≥18歲；(2)在研究中心所在城市居住至少2年；(3)有中國城市居民醫(yī)療保險；(4)按照 GINA 定義的診斷標準，診斷哮喘至少1年并且應該接受ICS或ICS/長效β2受體激動劑吸入性治療；(5)不考慮患者過去的6個月ICS或ICS/長效β2受體激動劑吸入性治療的依從性水平；(6)同意參加研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并其他心肺疾病的哮喘患者；其他感染性疾病患者；以及研究者認為可能會干擾本項目的其它治療；(2)精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，或由于酒精或其他藥物濫用，無法如實回答或不愿意接受問卷的患者；(3)其它由研究者判斷不適合入選本項目的患者。

二、研究方法

對選取的患者進行糖皮質(zhì)激素吸入治療依從性決定因素的結(jié)構(gòu)化面談和橫斷面調(diào)查。根據(jù)哮喘患者過去4周的用藥情況得出患者MARS-A總分。根據(jù) MARS-A 評分將哮喘用藥依從性狀況分為兩個等級：依從性良好：總分≥45；依從性差：總分<45。本文不考慮哮喘患者過去6個月ICS或ICS/長效β2受體激動劑吸入性治療的依從性水平。根據(jù)哮喘患者過去4周的病情控制情況得出患者ACT總分。根據(jù)ACT評分將哮喘控制情況分為三個等級：完全控制：得分為25；部分控制：得分≥20但<25；未控制：得分≤19。

第一階段通過結(jié)構(gòu)化面談和橫斷面調(diào)查總結(jié)得出了影響哮喘患者用藥依從性的相關(guān)決定性因素，在其基礎(chǔ)上結(jié)合第二階段的研究內(nèi)容制定了相關(guān)調(diào)查問卷。采用開放性面談資料調(diào)查不同危險因素和糖皮質(zhì)激素吸入治療依從性的關(guān)系，并由相應的醫(yī)護人員對吸入糖皮質(zhì)方法和相關(guān)知識進行解答。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。對連續(xù)變量采取描述性統(tǒng)計方法(均值，標準差，最大值和最小值)；對分類變量采用頻數(shù)或百分數(shù)進行統(tǒng)計描述。采用Logistic回歸模型，以探討危險因素與依從性水平之間的關(guān)系。

結(jié) 果

一、單因素Logistic統(tǒng)計分析結(jié)果

經(jīng)單因素Logistic統(tǒng)計分析可得性別、年齡以及病程對哮喘患者糖皮質(zhì)激素吸入治療依從性的影響無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 哮喘患者ICS 治療依從性的單因素Logistic回歸結(jié)果

二、ICS治療哮喘的依從性結(jié)果

350例門診哮喘患者中，根據(jù)MARS-A評分得出糖皮質(zhì)激素吸入性治療依從性差(MARS-A評分<45)的患者238例(68%)，依從性良好(MARS-A評分≥45)的患者112例(32%)。通過結(jié)構(gòu)化病人面談和橫斷面調(diào)查進一步了解哮喘患者平時用藥依從性的情況。哮喘患者 ICS 治療依從性差的主要原因，見表2。

表2 哮喘患者 ICS 治療依從性差的主要原因

三、不同年齡組ICS對哮喘依從性結(jié)果

不同年齡階段組哮喘患者糖皮質(zhì)激素吸入治療依從性的相關(guān)決定因素結(jié)果，哮喘患者 ICS 治療依從性的多元Logistic回歸分析，見表3。

表3 哮喘患者 ICS 治療依從性的多元Logistic回歸結(jié)果

不同年齡階段組哮喘患者ICS治療依從性的多元Logistic回歸結(jié)果，見表4。

表4 不同年齡階段組哮喘患者ICS治療依從性的多元Logistic回歸結(jié)果

四、ICS對哮喘病情控制程度結(jié)果

哮喘患者病情控制程度和糖皮質(zhì)激素吸入治療依從性的相關(guān)結(jié)果，根據(jù)ACT評分得出哮喘完全控制(ACT評分為25)的患者30例(8.6%)，部分控制(20≤ACT評分<25)的患者201例(57.4%)，未控制(ACT評分≤19)的患者119例(34.0%)。經(jīng)多因素Logistic統(tǒng)計分析可得，病情未控制的哮喘患者，因使用ICS出現(xiàn)不良反應而停藥[OR=0.03，95%CI(0.01，0.58)，P=0.02]可顯著影響其ICS吸入治療依從性；同時，病情完全控制以及部分控制的哮喘患者調(diào)查的相關(guān)因素對其ICS吸入治療依從性的影響均無顯著性差異(P>0.05)。

討 論

哮喘防治GINA方案及國內(nèi)哮喘診治指南認為吸入糖皮質(zhì)激素是最有效的治療哮喘的藥物，吸入性糖皮質(zhì)激素由于其局部抗炎作用強、全身不良反應少，已成為目前哮喘長期控制治療的首選藥物[18-22]。研究證實，糖皮質(zhì)激素吸入性治療可有效控制氣道炎性反應，降低氣道高反應性，減輕哮喘癥狀，降低哮喘急性發(fā)作頻率，減輕哮喘發(fā)作嚴重程度，改善患者肺功能，降低病死率[23]。其起效時間較長，通常需要規(guī)律吸入1～2周以上方能起效，且需長期使用[24]。

本文結(jié)果顯示，多數(shù)哮喘患者在吸入糖皮質(zhì)激素治療有效，認為病情已控制或痊愈時而停藥；有的患者在哮喘癥狀加重或急性發(fā)作時才使用吸入性糖皮質(zhì)激素治療，認為哮喘僅在急性發(fā)作或病重時才需治療，緩解期不需要使用任何藥物。致使哮喘反復發(fā)作，病情持續(xù)發(fā)展、肺功能下降、病理改變不可逆，最終導致呼吸衰竭及肺心病等嚴重后果。反映出患者及家屬對支氣管哮喘相關(guān)知識了解程度不夠深入，未認識到哮喘是一種需要長期治療的慢性氣道炎癥性疾病，即使支氣管痙攣完全緩解后，其氣道炎性反應仍存在，低估了哮喘的嚴重程度及危害。也說明醫(yī)務人員對哮喘患者長期管理及監(jiān)控的不足，醫(yī)生應讓患者充分的了解哮喘的疾病本質(zhì)、臨床癥狀、誘發(fā)因素及預防措施；幫助患者克服因哮喘反復發(fā)作且治療時間長而產(chǎn)生的消極情緒，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)務人員應向患者詳細交待哮喘藥物用量、方法和次數(shù)、復診時間以及可能的不良反應及相應避免措施，并同患者建立起良好的醫(yī)患關(guān)系。讓患者的正確認識哮喘以及積極的教育和管理是哮喘防治工作的關(guān)鍵所在。

本文結(jié)果中多數(shù)患者因擔心激素的不良反應而停止用藥。研究證實低劑量吸入激素是安全有效的，與口服激素等全身用藥不同，一般無嚴重的不良反應，提示吸入激素的臨床療效價值超過其風險性[25]。目前，吸入糖皮質(zhì)激素已成為治療哮喘最有效的藥物，因此，醫(yī)務工作者應充分告知患者及家屬吸入性糖皮質(zhì)激素治療是局部用藥，以消除患者的疑慮。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，部分哮喘患者因費用較高難以承受經(jīng)濟負擔、糖皮質(zhì)激素吸入治療起效不快或效果不顯著或因使用ICS出現(xiàn)不良反應而停用而導致吸入激素依從性差。針對這部分患者，講解藥物的優(yōu)缺點及激素治療原則，告知患者及其家屬吸入性糖皮質(zhì)激素起效較慢，是長期控制用藥，但療效肯定。同時藥物吸入方法不正確會導致進入氣道的藥量不足，而使藥物在肺內(nèi)的沉積量減少，并可能降低藥物的療效，使患者對ICS的療效失去信心，進而降低治療的依從性[26]。如果患者吸入藥物后漱口不正確，會產(chǎn)生聲音嘶啞、口咽部念珠菌感染等局部不良反應，可導致患者自行停用ICS治療[27]。簡化用藥方法，減少用藥品種，減少每日用藥次數(shù)是提高患者依從性的重要途徑之一。臨床醫(yī)師應根據(jù)哮喘患者的病情和經(jīng)濟承受能力，為患者選擇成本低廉，效果良好的個體化治療方案，有利于提高患者長期用藥依從性。

支氣管哮喘具有長期性、反復發(fā)作性以及部分可逆性等特點，因此哮喘患者的病情需要進行長期監(jiān)測和評估[28]。健康教育可顯著減少重度/危重度哮喘患者急性發(fā)作次數(shù)、降低年住院時間、病休時間以及醫(yī)療費用，進而從整體上改善哮喘患者的生活質(zhì)量，具有顯著的經(jīng)濟效益和社會效益[29]。因此，正確認識哮喘以及積極的教育和管理是哮喘防治工作的關(guān)鍵所在。有效的哮喘教育可以提高患者治療的依從性，建立良好的醫(yī)患伙伴關(guān)系。通過哮喘之家和哮喘聯(lián)誼會等形式，建立醫(yī)務人員與患者之間的互動合作關(guān)系。指導患者自我管理，對治療目標達成共識，制訂個體化的書面管理計劃，以期提高患者對糖皮質(zhì)激素吸入治療的依從性及控制疾病的信心。

綜上所述，哮喘是一種需長期用藥的慢性氣道炎癥性疾病[30]，目前臨床控制哮喘的目標尚未達到。研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)門診成年哮喘患者糖皮質(zhì)激素吸入性治療的依從性不佳，哮喘患者用藥依從性差的主要原因為對疾病認識不足。因此積極的教育和管理是哮喘防治工作的關(guān)鍵所在[31]。有效的哮喘教育可以提高患者治療的依從性，建立良好的醫(yī)患伙伴關(guān)系。

ICS治療依從性差是由多種因素引發(fā)的復雜的行為問題，受患者自身因素、患者病情變化、治療方案、社會經(jīng)濟因素等多方面的影響[32]。本文得出主要的哮喘治療依從性差的危險因素，可針對性采取相應的干預措施提高患者糖皮質(zhì)激素吸入治療的依從性，改善患者的哮喘控制水平和臨床結(jié)局。