急性冠脈綜合征患者UA、NLRP3水平與冠脈SYNTAX評(píng)分、斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)性研究

鄭耐心 唐國(guó)棟 田正鳳

急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）是心血管內(nèi)科的一類(lèi)常見(jiàn)疾病，具有起病急、病情發(fā)展快且病死率高的特點(diǎn)，以胸悶、胸痛為主要臨床病癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭、心律失常，甚至直接導(dǎo)致死亡，嚴(yán)重影響患者的生命健康［1］。近年來(lái)，尿酸（Uric acid，UA）在心血管疾病中的作用受到越來(lái)越多研究學(xué)者的重視，但是其與心血管疾病的發(fā)生間存在何種關(guān)系，是否與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)尚存在爭(zhēng)議［2］。Nod 樣受體蛋白-3（Nod-like receptor protein-3，NLRP3）是一種模式識(shí)別受體，可通過(guò)活化促炎因子，誘導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)而降低冠心病患者斑塊穩(wěn)定性，介導(dǎo)冠心病的發(fā)展過(guò)程［3-4］。目前，大量學(xué)者認(rèn)為心血管事件的發(fā)生主要是由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性決定的，故及時(shí)判斷動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性是目前臨床上的研究重點(diǎn)［5］。SYNTAX 評(píng)分系統(tǒng)是結(jié)合血管有無(wú)嚴(yán)重迂曲、鈣化、油污分叉病變等血管病變情況對(duì)血管進(jìn)行評(píng)分，可全面的對(duì)冠脈病變程度進(jìn)行定量評(píng)估［6］。本研究將探究ACS 患者的血清UA、NLRP3 水平，并分析其與冠脈SYNTAX評(píng)分、斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)性，旨在探究血清UA 水平與冠脈病變程度的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2018年10月在本院接受治療的176 例ACS 患者為研究對(duì)象，作為觀察組，根據(jù)患者UA 水平分為UA 高水平組（≧320 μmol/L）及UA 低水平組（＜320 μmol/L），88 例/組。其中，UA 高水平組男53 例，女35 例；平均（59.87±8.76）歲；疾病類(lèi)型：不穩(wěn)定性心絞痛45 例、非ST 段抬高型心肌梗死26 例、ST 段抬高型心肌梗死17 例；病程2～8年，平均（5.62±1.20）年。UA 低水平組男50例，女38 例；平均（60.33±9.45）歲；疾病類(lèi)型：不穩(wěn)定性心絞痛43 例、非ST 段抬高型心肌梗死28例、ST 段抬高型心肌梗死17 例；病程3～8年，平均（5.74±1.36）年。并選取同期50 例體檢健康者作為對(duì)照組。對(duì)照組男31 例，女19 例；平均（59.65±9.13）歲。三組患者性別及年齡比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織制定的關(guān)于ACS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；②經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等相關(guān)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性穩(wěn)定型冠心??；②合并其他類(lèi)型心血管疾病，包含心力衰竭、心肌病、先天性心臟病等；③肝、腎等重要器官功能不全者；④合并腫瘤疾病或自身免疫性疾病者；⑤3 個(gè)月內(nèi)有外傷或存在手術(shù)史者；⑥近期服用影響UA水平藥物者。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)

1.2.1 血清UA 水平測(cè)定

所有患者在入院后第2 d 抽取清晨空腹肘靜脈血2～3 mL，經(jīng)離心后分離上清，利用免疫檢測(cè)試劑盒（上海茁彩生物科技有限公司）檢測(cè)各患者血清UA、NLRP3 水平。檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.2.2 冠脈造影檢測(cè)

所患者在入院后第2 d 行冠脈造影檢查。所有患者均經(jīng)右手橈動(dòng)脈途徑（血管搏動(dòng)良好，Allen試驗(yàn)陽(yáng)性），常規(guī)消毒，2%利多卡因局麻，seldinger 7 S 法穿刺成功，進(jìn)入6F 鞘管，鞘內(nèi)注入50 IU/kg肝素，硝酸甘油200 μg，行冠脈造影檢查。由2 位經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片并計(jì)算相應(yīng)的SYNTAX 評(píng)分及冠脈病變支數(shù)，當(dāng)兩位醫(yī)師的意見(jiàn)不一致時(shí)引入第3 位醫(yī)師討論決定。其中，左冠狀動(dòng)脈前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈病變分別記為單支病變，左主干病變記為兩支，屬多支病變，左冠狀動(dòng)脈前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈三支血管中有兩支或三支血管病變記為多支病變。根據(jù)SYNTAX 評(píng)分將患者分為低危組（1～22 分）、中危組（23～32 分）及高危組（＞32 分）。

1.2.3 斑塊穩(wěn)定性檢測(cè)

所患者在入院后第2 d 行64 層螺旋CT（西門(mén)子公司）冠狀動(dòng)脈成像檢測(cè)。采用西門(mén)子64 層螺旋CT 進(jìn)行掃描，掃描前于肘靜脈處注射濃度為300 mg/mL 的造影劑歐耐派克（通用電氣藥業(yè)有限公司）100 mL，檢測(cè)時(shí)控制患者心率在70 下/min以下。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行閱片，根據(jù)所檢測(cè)出的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的CT 值，將其分為軟斑塊（CT 值＜60 HU）、混合性斑塊（CT 值在60～129 HU 之間）、硬化斑塊（CT 值≧130 HU）。其中，硬化斑塊為穩(wěn)定斑塊，軟斑塊及混合性斑塊為不穩(wěn)定斑塊。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如果各組均滿(mǎn)足正態(tài)性且兩組間方差齊，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。采用Pearson 法進(jìn)行相關(guān)性分析，Logistic 回歸分析確定血UA 水平的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者UA、NLRP3 水平比較

觀察組患者UA、NLRP3 水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者UA、NLRP3 水平比較Table 1 Comparison of UA and NLRP3 levels between 2 groups of patients

2.2 不同SYNTAX 評(píng)分組患者UA、NLRP3 水平比較

三組患者血清UA、NLRP3 水平比較結(jié)果：低危組＜中危組＜高危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 ACS 患者UA、NLRP3 水平與SYNTAX 評(píng)分相關(guān)性分析

相關(guān)性結(jié)果分析顯示ACS 患者UA、NLRP3水平均與冠脈SYNTAX 評(píng)分均呈正相關(guān)（r=0.526、0.487，P均＜0.05）。

2.4 不同冠脈病變支數(shù)患者UA、NLRP3 水平及SYNTAX 評(píng)分比較

多支病變組患者UA、NLRP3 水平均明顯高于單支病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 不同SYNTAX 評(píng)分組患者UA、NLRP3 水平比較Table 2 Comparison of UA and NLRP3 levels of patients in different SYNTAX score groups

表3 不同冠脈病變支數(shù)患者UA、NLRP3 水平及SYNTAX 評(píng)分比較Table 3 Comparison of UA，NLRP3 levels and SYNTAX scores of patients with different coronary artery disease counts

2.5 ACS 患者UA、NLRP3 及兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)斑塊穩(wěn)定性的預(yù)測(cè)價(jià)值

采用ROC 曲線分析結(jié)果顯示UA 的ROC 曲線下面積（AUC）為0.803，截?cái)嘀禐?89.08 μmol/L；NLRP3 的AUC 為0.814，截?cái)嘀禐?25.18 ng/L。兩者聯(lián)合診斷時(shí)AUC 為0.897，明顯高于兩者單獨(dú)檢測(cè)時(shí)的AUC（P＜0.05）。見(jiàn)圖1、表4。

3 討論

UA 是人體內(nèi)嘌呤類(lèi)化合物代謝的終產(chǎn)物，正常情況下UA 的產(chǎn)生及排泄處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，但是當(dāng)UA 生成增多或UA 排泄減少時(shí)會(huì)導(dǎo)致血液中UA 濃度明顯增加，與冠心病的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)，但是對(duì)于UA 水平與冠心病嚴(yán)重程度的關(guān)系尚無(wú)統(tǒng)一定論［8］。NLRP3 炎癥小體是一種模式識(shí)別受體，被證實(shí)可誘導(dǎo)caspase-1 前體自剪切成活性形式，而活化的caspase-1 可促進(jìn)炎癥因子的釋放，引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血管壁炎癥反應(yīng)進(jìn)程，進(jìn)而參與ACS 的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。Pavillard 等［9］本研究結(jié)果顯示，相比較于對(duì)照組，觀察組患者UA、NLRP3 表達(dá)水平明顯升高，提示UA、NLRP3表達(dá)水平與ACS 的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。SYNTAX評(píng)分是一種基于冠脈造影結(jié)果對(duì)冠脈病變程度進(jìn)行定量分析的工具，其數(shù)值與冠脈病變程度正相關(guān)［10］。UA 主要是由黃嘌呤氧化酶催化產(chǎn)生，同時(shí)可生成超氧陰離子自由基，當(dāng)機(jī)體內(nèi)血UA 水平升高時(shí)，可刺激血管平滑肌細(xì)胞增生、遷移，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能異常，血管舒張因子減少，加重血管狹窄病變。而作為炎癥小體，NLRP3 可導(dǎo)致下游炎癥因子的釋放，發(fā)揮促炎作用，進(jìn)而抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖及膠原合成，導(dǎo)致冠脈病變的發(fā)生［11］。

表4 ACS 患者UA、NLRP3 及兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)斑塊穩(wěn)定性的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 4 The predictive value of UA，NLRP3 and the combined detection of ACS patients on plaque stability

臨床研究顯示，ACS 的發(fā)生及發(fā)展與冠狀動(dòng)脈的狹窄程度無(wú)關(guān)，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性顯著相關(guān)。既往研究證實(shí)，在ACS 患者中，75%～85%斑塊類(lèi)型為不穩(wěn)定性［12］。在本研究中不穩(wěn)定斑塊占比為72.73%，與上述研究基本一致，說(shuō)明不穩(wěn)定性斑塊是導(dǎo)致ACS 發(fā)生及發(fā)展的主要原因之一，與ACS 的疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本研究顯示，ACS 患者UA、NLRP3 表達(dá)水平與斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)。NLRP3 誘導(dǎo)炎癥的炎癥反應(yīng)主要在斑塊低切力的區(qū)域，增加炎癥的活動(dòng)，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣斑塊的易損，而這也可能是NLRP3 高水平患者斑塊穩(wěn)定性差的原因做在［13-14］。此外，研究顯示UA、NLRP3 表達(dá)水平對(duì)其斑塊穩(wěn)定性均具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，且聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值更高，進(jìn)一步證實(shí)UA、NLRP3 表達(dá)水平與斑塊穩(wěn)定密切相關(guān)。

綜上所述，ACS 患者UA、NLRP3 水平較正常人群明顯升高，且其水平與冠脈SYNTAX 評(píng)分、斑塊穩(wěn)定性相關(guān)。臨床可通過(guò)檢測(cè)UA、NLRP3 預(yù)測(cè)ACS 患者疾病程度。但由于本研究樣本量較少，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可能存在一定的偏差，仍需后續(xù)擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步探討。