HBV相關(guān)ACLF患者免疫功能及IL-10和IL-32與預(yù)后的相關(guān)性

王少淵 任旭 李世紅 魏江霞

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是指在慢性肝病的基礎(chǔ)上在短時間內(nèi)發(fā)生急性或亞急性的肝功能失代償，可出現(xiàn)腹水、黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病等表現(xiàn)的臨床綜合征，該病病情兇險，缺乏特異性的有效治療手段，患者病死率較高。在我國慢性乙型肝炎病毒（Hepatitis b virus ，HBV）感染率較高，HBV 感染是引起ACLF 的主要病因［1-3］。臨床研究顯示［4］，在肝衰竭的發(fā)生發(fā)展中肝組織可經(jīng)受免疫損傷、缺血缺氧性損傷及內(nèi)毒素血癥的三重打擊，其中免疫損傷是中心環(huán)節(jié)。細(xì)胞因子在ACLF 中也起到重要作用，臨床研究顯示［4］，細(xì)胞因子所引起的炎癥反應(yīng)及對免疫應(yīng)答的干擾，直接可影響到ACLF的預(yù)后。本研究對HBV 相關(guān)ACLF 患者免疫球蛋白、T 淋巴細(xì)胞及血清白細(xì)胞介素-10（IL-10）和白細(xì)胞介素-32（IL-32）水平變化與預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行了研究，為HBV 相關(guān)ACLF 的臨床治療及預(yù)后評估等提供理論參考，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2019年4月在本院住院治療的HBV 相關(guān)ACLF 患者60 例（HBV-ACLF 組）和60 例重度慢性乙型肝炎患者（CHB 組）為研究對象，HBV-ACLF 組中男42 例、女18 例，年齡（43.28±6.90）歲，CHB 組中男38 例、女22 例，年齡（42.95±7.85）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷分別符合《肝衰竭診療指南（2012年版）》中HBV 相關(guān)ACLF 診斷標(biāo)準(zhǔn)和《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》中CHB 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1，5］。②年齡18～65 歲之間，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性或亞急性肝衰竭。②藥物性、中毒性、酒精性、自身免疫性、寄生蟲性肝病等其他原因?qū)е碌穆愿螕p傷。③合并惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌或繼發(fā)性肝癌。④在納入研究前3 個月內(nèi)有免疫治療史。⑤除ACLF 和CHB 之外的其他急慢性感染性疾病。⑥合并其他病毒性感染。⑦妊娠期及哺乳期婦女。兩組患者的性別和年齡進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法

抽取患者外周靜脈血5 mL，置于有抗凝劑的試管內(nèi)，以美國貝克曼康爾特公司公司生產(chǎn)的AllegraX-22r 低溫高速離心機(jī)進(jìn)行離心處理，以美國貝克曼庫爾特IMMAGE800 全自動特定蛋白分析儀測定免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM），以美國BD公司生產(chǎn)的Biosciences AccuriC6 流式細(xì)胞儀流式細(xì)胞儀測定T 淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+），以美國Bil-Red 公司生產(chǎn)的iMark 全自動定量酶標(biāo)儀檢以酶聯(lián)免疫吸附法測定IL-10 和IL-32，以美國貝克曼庫爾特AU680 自動生化分析儀測定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和總膽紅素（TBil）。

1.3 預(yù)后的觀察及評定標(biāo)準(zhǔn)［6］

以患者治療12 周為時間節(jié)點(diǎn)，評價患者預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)計量數(shù)據(jù)用（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用n（%）表示，采用卡方檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ALT、AST 和TBil 水平比較

HBV-ACLF 組血ALT、AST 和TBil 水平明顯高于CHB 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組ALT、AST 和TBil 水平比較（±s）Table 1 ALT，AST and TBil levels were compared between the 2 groups（±s）

表1 兩組ALT、AST 和TBil 水平比較（±s）Table 1 ALT，AST and TBil levels were compared between the 2 groups（±s）

指標(biāo)ALT（U/L）AST（U/L）TBil（μmol/L）HBV-ACLF 組（n=60）978.70±567.35 942.65±514.79 345.01±135.77 CHB 組（n=60）713.65±463.77 650.09±426.34 117.89±113.56 t 值2.802 3.390 9.939 P 值0.005 0.000 0.000

2.2 兩組免疫球蛋白、T 淋巴細(xì)胞亞群、血清IL-10 和IL-32 水平比較

HBV-ACLF 組IgG、IgA、CD3+、CD4+水平明顯高于CHB 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），IgM、CD8+、CD4+/CD8+兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），血清IL-10 和IL-32 水平明顯高于CHB 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組免疫球蛋白、T 淋巴細(xì)胞亞群、血清IL-10 和IL-32 水平比較（±s）Table 2 Immunoglobulin，t-lymphocyte subsets，and serum IL-10 and IL-32 levels were compared between the 2 groups（±s）

表2 兩組免疫球蛋白、T 淋巴細(xì)胞亞群、血清IL-10 和IL-32 水平比較（±s）Table 2 Immunoglobulin，t-lymphocyte subsets，and serum IL-10 and IL-32 levels were compared between the 2 groups（±s）

指標(biāo)IgG（g/L）IgA（g/L）IgM（g/L）CD3+（個/μL）CD4+（個/μL）CD8+（個/μL）CD4+/CD8+IL-10（pg/mL）IL-32（pg/mL）HBV-ACLF 組（n=60）19.95±8.46 3.20±1.28 1.58±0.83 823.84±368.99 423.70±282.35 336.87±212.81 1.44±0.97 4.52±1.04 422.66±140.34 CHB 組（n=60）15.73±5.77 2.34±1.02 1.42±0.65 982.10±342.78 530.81±211.75 390.29±208.67 1.48±0.93 5.11±1.16 546.32±167.52 t 值3.192 4.070 1.176 2.434 2.351 1.388 0.231 2.933 4.383 P 值0.008 0.000 0.371 0.031 0.032 0.395 0.112 0.005 0.000

2.3 HBV-ACLF 組患者預(yù)后及不同預(yù)后患者免疫球蛋白、T 淋巴細(xì)胞亞群、血清IL-10 和IL-32 水平比較

惡化組與好轉(zhuǎn)組患者IgG、IgA、IgM 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），惡化組CD3+、CD4+水平明顯低于好轉(zhuǎn)組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），CD8+、CD4+/CD8+兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），血清IL-10 和IL-32 水平惡化組明顯高于好轉(zhuǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 HBV-ACLF 組不同預(yù)后患者免疫球蛋白、T 淋巴細(xì)胞亞群、血清IL-10 和IL-32 水平比較（±s）Table 3 Immunoglobulin，t-lymphocyte subsets，and serum IL-10 and IL-32 levels were compared between of the patients with different prognosis in HBV-ACLF group（±s）

表3 HBV-ACLF 組不同預(yù)后患者免疫球蛋白、T 淋巴細(xì)胞亞群、血清IL-10 和IL-32 水平比較（±s）Table 3 Immunoglobulin，t-lymphocyte subsets，and serum IL-10 and IL-32 levels were compared between of the patients with different prognosis in HBV-ACLF group（±s）

指標(biāo)IgG（g/L）IgA（g/L）IgM（g/L）CD3+（個/μL）CD4+（個/μL）CD8+（個/μL）CD4+/CD8+IL-10（pg/mL）IL-32（pg/mL）惡化組（n=32）20.12±8.20 3.34±1.31 1.53±0.56 678.81±370.45 328.56±231.89 310.88±200.67 1.42±0.96 3.16±0.95 284.71±90.65好轉(zhuǎn)組（n=28）19.46±8.31 3.10±1.31 1.64±0.85 865.35±323.57 465.22±230.45 375.55±215.54 1.47±0.68 4.88±1.12 513.92±156.78 t 值0.309 0.708 0.599 2.063 2.284 1.203 0.230 6.437 7.039 P 值0.673 0.826 0.775 0.043 0.041 0.368 0.112 0.000 0.000

3 討論

在我國HBV 感染是導(dǎo)致肝衰竭的主要病因［1，5］，而主要引起的肝衰竭類型為ACLF，存在病情危重、治療難度高、病死率高的特點(diǎn)。臨床研究顯示［5-8］，在HBV 相關(guān)ACLF 的發(fā)生機(jī)制中免疫紊亂及炎癥應(yīng)答均占有重要地位，在HBV 感染后機(jī)體通過免疫應(yīng)答過程對HBV 顆粒進(jìn)行清除，抑制病毒復(fù)制及對肝細(xì)胞的損傷，但是在免疫應(yīng)答過程中對肝細(xì)胞也可能形成免疫性損傷，研究顯示［9-11］，在HBV 相關(guān)ACLF 患者體內(nèi)可出現(xiàn)免疫紊亂，分析原因，可能是在長期的HBV 感染過程中可出現(xiàn)T淋巴細(xì)胞的消耗，提示由于HBV 病毒無法有效消除的情況下B 淋巴細(xì)胞出現(xiàn)亢進(jìn)，因此免疫球蛋白水平會表現(xiàn)為升高，肝組織反復(fù)損傷最終可導(dǎo)致肝衰竭的發(fā)生，本研究結(jié)果也進(jìn)一步證實了HBV 相關(guān)ACLF 患者存在免疫紊亂。在HBV 相關(guān)ACLF發(fā)病的機(jī)制中，過度的炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的原因之一，IL-10 通過NF-κB 信號通路對炎癥因子進(jìn)行抑制的效應(yīng)，IL-10 明顯升高，則可出現(xiàn)抑制炎癥反應(yīng)的效應(yīng)過度表達(dá)，導(dǎo)致抑制促炎癥因子的分泌，在ACLF 患者中由于促炎因子的表達(dá)上調(diào)，為了維持動態(tài)平衡IL-10 的被動升高，在一定程度上可反應(yīng)出肝損傷的嚴(yán)重程度。IL-32 作為促炎細(xì)胞因子，在HBV 感染時可促使單核細(xì)胞向巨噬細(xì)胞分化，以加強(qiáng)對HBV 的清除作用，在長期慢性的感染過程中，IL-32 的促炎作用會逐漸減弱，免疫麻痹的出現(xiàn)使得感染慢性化。本研究結(jié)果與臨床研究結(jié)果相符［12］，提示HBV 相關(guān)ACLF 的患者炎癥反應(yīng)過程更為劇烈，炎癥應(yīng)答在肝衰竭發(fā)展過程中起到極為重要作用。

肝衰竭患者預(yù)后相對較差，病死率較高，早期對患者病情評估后進(jìn)行積極的保肝等措施治療，仍然是臨床上主要治療方法［13］。在以往的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)肝衰竭患者的肝功能、肝纖維化程度、甲胎蛋白等指標(biāo)均可用于患者病情及預(yù)后的評估［14］。本研究結(jié)果提示免疫球蛋白水平可能對于預(yù)后預(yù)測并無價值，而T 淋巴細(xì)胞水平對于患者預(yù)后評估具有一定意義，但是也有臨床研究顯示T淋巴細(xì)胞水平與預(yù)后并無明顯相關(guān)性［15］，因此本研究結(jié)果尚需后期進(jìn)一步研究，以確定是否存在相關(guān)性。本研究結(jié)果提示以上指標(biāo)對于HBV 相關(guān)ACLF 患者預(yù)后也有一定預(yù)測價值，以上指標(biāo)如果患者在入院時水平極高，可能患者預(yù)后更差，推測可能以上細(xì)胞因子的水平過度表達(dá)，可能增強(qiáng)了炎癥反應(yīng)過程，加重了肝細(xì)胞的進(jìn)一步損傷，因此導(dǎo)致預(yù)后更差。

綜上所述，HBV 相關(guān)ACLF 患者存在免疫球蛋白及T 淋巴細(xì)胞免疫紊亂情況，同時血清IL-10和IL-32 明顯升高，T 淋巴細(xì)胞紊亂及血清IL-10、IL-32 與患者預(yù)后關(guān)系密切，可用于預(yù)后轉(zhuǎn)歸的判斷。