鈥激光剜除術與等離子電切術對良性前列腺增生癥患者術后恢復及性功能影響的比較*

陳宇昕, 劉巖

錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科(遼寧錦州 121001)

良性前列腺增生癥(BPH)是引起中老年男性排尿困難最常見的疾病[1]。據(jù)有關統(tǒng)計資料表明，BPH在我國中老年男性當中的發(fā)病率60歲以上超過50%，80歲以上可達到80%[2]，嚴重影響了其生活質量及身心健康。而由于我國人口老齡化及人均壽命的增加，其發(fā)病率還有逐年升高的趨勢。隨著腔鏡及激光技術的發(fā)展，各種治療BPH的新型微創(chuàng)技術被應用于臨床并逐漸成熟。本研究比較了經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(HoLEP)和等離子前列腺電切術(PKRP)兩種術式對BPH患者術后指標以及隨訪術后12個月的性功能恢復情況，以明確兩種術式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2016年9月至2018年10月收治的71例BPH患者的臨床資料，根據(jù)手術方式不同分為HoLEP組(34例)，年齡52～76歲，平均(65.21±5.98)歲；PKRP組(37例)，年齡54～76歲，平均(66.22±4.91)歲。兩組患者術前一般資料的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究得到本院倫理委員會批準，可以進行比較。

表1 兩組BPH患者術前一般資料的比較

1.2 納入標準及排除標準 納入標準：(1)明確診斷為BPH，藥物治療效果不佳或不愿長期用藥者；(2)反復尿潴留；(3)反復泌尿系感染；(4)繼發(fā)性上尿路積水；(5)合并膀胱大憩室、腹股溝疝；(6)臨床判斷不行手術治療難以解除下尿路梗阻癥狀者。

排除標準：(1)不符合上述要求者；(2)嚴重出血傾向者；(3)惡性前列腺病變患者；(4)嚴重基礎疾病、不能耐受手術者；(5)無法隨訪或隨訪資料不全者。

1.3 手術方法

1.3.1 HoLEP組 麻醉成功后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)尿道灌注碘伏稀釋消毒液后置入鈥激光光纖及切除鏡，設置激光頻率及合適能量。采用三葉法進行剜除，先用鈥激光分別于5及7點鐘方位自膀胱頸口向精阜方向切開增生腺體直至包膜，再于精阜前橫向切開，待中葉完整剜除后推入膀胱；然后于12點鐘方向切開腺體至外科包膜，5點鐘方向逆時針剜除前列腺左葉并推入膀胱；同理于7點鐘方向順時針剜除右葉并推入膀胱。徹底止血后，粉碎膀胱內(nèi)切除的腺體組織后吸出。退鏡，留置導尿，標本送病理。

1.3.2 PKRP組 術前麻醉、體位及消毒同前。經(jīng)尿道置入佳樂等離子F25電切鏡。觀察前列腺及膀胱內(nèi)情況，確認精阜及外括約肌位置。先于精阜近端切一標示溝，由6點鐘方向開始，自膀胱頸處切至膀胱頸環(huán)狀纖維，并逐漸向兩側及尖部方向電切直至被膜層。最后同樣方法處理前列腺尖部、精阜兩側及前列腺前聯(lián)合處。創(chuàng)緣修整、止血可靠后，ELLIC沖洗器沖洗膀胱并吸出腺體碎片。退鏡，留置導尿，標本送病理。

1.4 觀察指標 觀察并比較兩組BPH患者的圍手術期資料(膀胱沖洗時間、留置導尿時間及住院時間)；觀察術后一般資料(Qmax、RUV、IPSS、QOL)；記錄兩組患者術后3、6、12個月的國際勃起功能評分表(IIEF-5)評分，并分別與術前對比。

2 結果

2.1 兩組BPH患者圍手術期資料的比較 HoLEP組的膀胱沖洗時間、留置導尿時間及住院時間均優(yōu)于PKRP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組BPH患者圍手術期資料的比較

2.2 兩組BPH患者術后一般資料的比較 兩組BPH患者術后的一般資料較術前均有明顯改善，其中HoLEP組的Qmax、RUV及IPSS評分均優(yōu)于PKRP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而兩組患者的QOL評分雖均優(yōu)于術前，但組間差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組BPH患者術后一般資料比較

2.3 兩組BPH患者術后IIEF-5評分的比較 兩組BPH患者術后的IIEF-5評分較術前均有不同程度的降低(P<0.05)，但隨訪術后3、6、12個月的評分及組間評分的比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組BPH患者術后IIEF-5評分的比較 分

3 討論

自上世紀80年代以來，隨著微創(chuàng)技術的快速發(fā)展，TURP因其創(chuàng)傷小，術后恢復快、痛苦小等優(yōu)點逐漸取代了傳統(tǒng)開放式手術，成為外科治療BPH的“金標準”。但在長期實踐中，TURP也暴露出了電切綜合征、術中出血多、受前列腺大小的限制及術后并發(fā)癥發(fā)生率高等諸多缺點[3-4]。隨著腔鏡技術的逐漸成熟以及手術理念的不斷轉變，以HoLEP與PKRP為代表的新型術式已逐漸成熟并應用于臨床實踐?，F(xiàn)如今，隨著人們生活質量的提升，為了進一步提高患者對手術效果及術后生活的滿意度，我們在享受新技術帶來的優(yōu)質臨床療效的同時，也接受了更多的挑戰(zhàn)。以本研究中的BPH患者為例，如何更好地研究并開展新技術，以明確不同術式的優(yōu)缺點，提高患者的臨床療效及生活質量，促進患者術后性功能的恢復以滿足當代中老年人逐漸提升的對性生活的要求，一直是所有臨床工作者關注的重點問題。

HoLEP使用新型的脈沖式鈥激光，具有更優(yōu)秀的組織切割能力，組織穿透力及局部熱效應低，對周圍組織損傷小，且無電場效應。鈥激光止血效果可靠，可實現(xiàn)對小血管的精確止血，出血量小。在兼顧更高的安全性的同時達到了與開放性外科手術相似的手術理念[5]。而PKRP則是由傳統(tǒng)的單極TURP改良后形成的雙極外科微創(chuàng)技術，繼承了TURP由內(nèi)而外反復切割前列腺組織的手術理念。通電后，電切環(huán)之間形成電弧，其熱量間接加熱組織，從而對組織進行切割和凝固。因其在局部形成高度凝聚的等離子體，電流不穿過人體，因此對人體無電力學影響。

HoLEP與PKRP在治療BPH的臨床療效及術后恢復方面較傳統(tǒng)的TURP均具有明顯優(yōu)勢，這在近年來的臨床研究與實踐當中也得到了充分的證實。而在本研究中，我們主要比較HoLEP與PKRP對BPH患者的治療效果及術后恢復的優(yōu)缺點。相較于PKRP，HoLEP能更顯著地減少術中出血量，而鈥激光組織穿透力及局部熱效應低的特性，又能減少對周圍組織的損傷，加快術后恢復，且術后復發(fā)率更低[6]。本研究數(shù)據(jù)顯示，在住院期間HoLEP組的膀胱沖洗時間、留置導尿時間及住院時間均少于PKRP組(P<0.01)，驗證了上述觀點的正確性。但HoLEP有著更長的學習曲線，需要更高的腔鏡操作技術及解剖基礎，同時粉碎前列腺組織需要額外的時間，且容易傷及膀胱黏膜，需要更多的臨床實踐來提高手術水準。兩組BPH患者術后的一般資料較術前均有明顯改善，其中HoLEP組的Qmax、RUV及IPSS評分均優(yōu)于PKRP組(P<0.05)，這也表明HoLEP能快速且有效地改善下尿路梗阻癥狀[4]，尤其對于大體積(>100 g)的BPH患者HoLEP優(yōu)勢更加明顯。此外鈥激光的能量脈沖能有效地擊碎膀胱結石，可在術中使用鈥激光對部分合并膀胱結石的BPH患者進行處理，避免了二次手術的風險。需要注意的是，輕度BPH患者的前列腺外科包膜形成不完整，切割及剝離的難度較大，需警惕因手術操作不當引起的尿道外括約肌損傷[7-8]。因此，輕度的BPH患者更適合何種術式仍需進一步研究。

BPH患者術后勃起功能障礙(ED)的發(fā)生率為5%～40%，其發(fā)生機制涉及手術損傷、生理(術前性功能狀態(tài)、年齡)及心理(性欲、配偶態(tài)度)等多種因素，而在諸多因素當中手術損傷無疑是最重要且可控的。陰莖的支配神經(jīng)主要為海綿體神經(jīng)，對BPH患者術后勃起功能狀態(tài)起主導作用。其在前列腺部分主要集中于尖部5點和7點鐘方向，緊貼于前列腺包膜走行，手術過程中如果操作不當極易受到損傷[9]。而且此區(qū)域血供豐富，為術中出血的高發(fā)部位，灼燒時同樣可能損傷海綿體神經(jīng)。對于合并有炎癥的BPH患者，腺體組織常與包膜粘連嚴重，剝推操作時易撕裂包膜，損傷海綿體神經(jīng)分支，從而出現(xiàn)ED。而且，Hanbury等[10]研究發(fā)現(xiàn)如若手術過程當中因操作不當?shù)仍蛟斐汕傲邢侔ご┛?，其術后ED的發(fā)生率(28.17%)遠高于未穿孔者(10%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。因此，前列腺包膜是否完整對患者術后性功能的恢復尤為重要。而本研究數(shù)據(jù)也顯示，兩組BPH患者術后IIEF-5評分較術前均有不同程度的降低(P<0.05)，支持上述觀點。所以在手術過程當中，一定要細致操作，尤其在處理前列腺尖部時可予以酌情保留，避免損傷海綿體神經(jīng)；術中盡量避免損傷血管，減少因電凝產(chǎn)生的熱損傷對勃起神經(jīng)的影響；操作時手法輕柔，避免引起包膜撕裂甚至穿孔，從而減少手術對患者性功能的損傷。但兩組患者隨訪術后的3、6、12個月之間的評分比較及兩種術式患者的組間評分的比較均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明單就兩種術式本身而言，他們對BPH患者性功能的影響沒有統(tǒng)計學意義。另外術后隨訪發(fā)現(xiàn)HoLEP組有5例(14.71%)患者出現(xiàn)了IIEF-5評分升高，而PKRP組則出現(xiàn)了2例(5.41%)。HoLEP組患者術后出現(xiàn)短時尿失禁現(xiàn)象，可能與膀胱頸內(nèi)括約肌及前列腺尖部外括約肌損傷有關。為減少短時尿失禁發(fā)生率，可于術中酌情保留前列腺尖部黏膜，增大尿道黏膜的關閉面積，操作時手法輕柔，避免撕裂尿道黏膜，具體操作及臨床療效值得進一步研究[11]。兩組患者術后偶見逆行射精現(xiàn)象，可能與術中切割腺體時改變了膀胱頸的完整性有關[12]。可通過提高手術人員技術水平以及改進手術方式減少其發(fā)生率。此外，本研究當中PKRP組患者出現(xiàn)術后出血1例，而HoLEP組無術后出血病例，出血原因為術中止血不徹底，可通過術中細致止血，剜除或電切成功后仔細觀察有無活動性出血點，從而減少其發(fā)生率；兩組患者術后均未出現(xiàn)尿道狹窄。

隨著社會的進步及人們生活質量的提高，除了對傳統(tǒng)手術理念要求的改善BPH患者臨床癥狀的訴求外，如何更大程度上提高患者的生活質量及滿意度，最大限度減輕手術對性功能的影響并使其快速恢復，也理應成為泌尿外科醫(yī)生對BPH患者治療效果的評價指標。因此，BPH患者術后是否出現(xiàn)ED也是評價手術是否成功的一項重要指標。而本研究除了對比了兩組BPH患者通過不同術式后的恢復情況及癥狀改善情況外，對患者的生活質量及性功能恢復情況也進行了比較，從而使研究更為充分、全面，具有一定的創(chuàng)新性。但同時本研究也存在著一定的不足之處，由于患者數(shù)量較少、臨床資料不足，本研究結果較為缺少說服力。而國內(nèi)外的相關研究也顯示HoLEP在短期內(nèi)的療效相較于PKRP有很大優(yōu)勢，但長期的隨訪資料卻較為缺乏，無法進一步對HoLEP的長期療效做出明確肯定。因此，要想進一步增強本研究的說服力，還需繼續(xù)加大實驗樣本，并進行長期隨訪，以明確HoLEP更適宜作為BPH的新型標準術式。

綜上所述，HoLEP及PKRP均能明顯改善BPH患者的臨床癥狀，相較于傳統(tǒng)的TURP有了長足的進步。但在患者術后的恢復速度、臨床癥狀改善指標及對生活質量的滿意度方面，HoLEP都有著更優(yōu)秀的表現(xiàn)。且相較于其他術式，HoLEP并未加重對性功能的影響。但同時，HoLEP也存在著一定的缺點及不足之處。一些學者指出患者術后出現(xiàn)短時尿失禁及逆行射精的并發(fā)癥發(fā)生率較高，而陡峭的學習曲線、較大的操作難度及昂貴的手術設備也成為了將HoLEP廣泛應用于BPH的手術治療的最大阻礙。相關研究調查顯示，在熟練掌握該術式的上級醫(yī)師指導下需要至少30例手術的學習操作才能掌握HoLEP的基本操作，而自學者可能需要50例以上的臨床實踐才能達到同樣的效果。而在此之后還需要更多的手術經(jīng)驗，才能真正熟練地掌握該項手術技術。如何在手術過程中快速確定準確的操作平面，進行有序的臨床操作，是順利完成并熟練掌握該技術的關鍵。通過在上級醫(yī)師的指導下或者反復觀看手術視頻，不斷思考，總結經(jīng)驗，并與帶教老師或相關方面的專家進行請教、探討，發(fā)現(xiàn)自己的不足并不斷改進，力求在最短的時間內(nèi)熟練掌握HoLEP的操作方法。而對于患者術后易發(fā)生短時尿失禁的問題可能與處理尖部時損傷了尿道括約肌有關，通過熟練掌握操作技術，不斷改進手術方式可最大限度避免上述問題的發(fā)生。而昂貴的手術設備及住院花費問題，也可以通過不斷的技術改進予以解決。因此，HoLEP是一項安全有效，值得在臨床推廣的手術方式。而在短時間內(nèi)，PKRP仍然可以作為泌尿外科醫(yī)生，尤其是工作于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)及基層醫(yī)院的泌尿外科醫(yī)生的重要外科干預手段，兩者之間各有優(yōu)勢。如何繼續(xù)完善并改善手術方式，根據(jù)患者的病情需要及經(jīng)濟狀況等多方面因素選擇出更合適的治療方案，還需要我們繼續(xù)研究、不斷發(fā)現(xiàn)、努力學習。