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    多種無創(chuàng)檢查對慢性阻塞性肺疾病并痰菌陰性肺結核的診斷價值*

    2020-07-23 06:36:00王曉莉張偉林趙賢武鄭錦鎮(zhèn)張淇釧
    廣東醫(yī)學 2020年13期
    關鍵詞:斑點敏感度結核

    王曉莉, 張偉林, 趙賢武, 鄭錦鎮(zhèn), 張淇釧

    汕頭市中心醫(yī)院急診內科(廣東汕頭 515031)

    慢性阻塞性肺疾病(COPD)和肺結核是常見呼吸系統(tǒng)疾病。我國作為結核和COPD的高負擔國家,40歲以上成人COPD患病率高達13.7%[1];結核患病人數(shù)更是高居全球第二,疫情形勢十分嚴峻[2]。隨著人口老齡化和社會流動性不斷增強,兩者常合并存在,引起臨床鑒別診斷困難,導致漏診、誤診頻發(fā)。本研究旨在通過多種無創(chuàng)輔助檢查方法,為COPD并痰抗分枝桿菌陰性肺結核患者提供早期診斷的有效參考,降低傳染風險,盡早啟動抗結核防治措施。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取本院2014年1月至2019年6月診斷COPD并肺結核住院患者376例,所有患者均存在不同程度的咳嗽、咳痰、胸悶、喘息、呼吸困難,甚至發(fā)熱等癥狀。入選標準:(1)既往或入院后診斷為COPD(支氣管舒張試驗后FEV1/FVC%<70%);(2)影像學提示結核性病灶;(3)行痰結核分枝桿菌涂片檢驗。

    1.2 方法

    1.2.1 無創(chuàng)輔助檢查指標 所有患者入院后均采集血常規(guī)、血沉(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、抗結核抗體(ANA)、結核感染T細胞檢測(T-SPOT.TB)、痰結核分枝桿菌涂片、結核菌素試驗(TST)等。

    1.2.2 主要觀察指標及判斷標準

    1.2.2.1 T-SPOT.TB檢驗 抽取靜脈血5 mL,離心分離血清,以結核特異性抗原早期分泌靶向抗原、培養(yǎng)濾過蛋白為刺激源,采用酶聯(lián)免疫斑點法詳細記錄斑點數(shù),檢測效應T淋巴細胞數(shù)量。陽性判斷標準:陰性對照孔中斑點數(shù)<6個,任一實驗抗原孔斑點數(shù)與陰性對照孔斑點數(shù)之差≥6;或陰性對照孔斑點數(shù)≥6個,任一實驗抗原孔斑點數(shù)達到陰性對照孔斑點數(shù)的2倍。陰性提示標本不含診斷結核桿菌的效應T淋巴細胞,陽性提示標本含診斷結核桿菌的效應T淋巴細胞。

    1.2.2.2 TST 左前臂內側皮下注射人型純蛋白衍生物(PPD)5 IU,72 h后測量患者皮膚結節(jié)大小或是否出現(xiàn)水皰。陽性標準:72 h后,皮膚紅、腫、硬結直徑>10 mm,或注射部位出現(xiàn)淋巴管炎、破潰壞死、水皰等。

    1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以百分比(%)表示,組間比較采用2檢驗。計量資料以表示,組間比較采用t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 研究對象基本情況 共337例患者符合痰結核分枝桿菌涂片、TST等臨床資料,其中男312例(92.6%),女25例(7.4%);平均年齡(66.7±9.8)歲,平均住院(13.3±12.6)d。治愈出院289例,轉??漆t(yī)院47例,死亡1例。

    2.2 組間比較 符合條件的痰結核分枝桿菌陽性(菌陽組)59例(17.5%)、陰性(菌陰組)278例(82.5%)。兩組間年齡、住院時間、白細胞計數(shù)等均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),菌陰組CRP、PCT、ESR水平分別高于菌陽組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組間一般資料比較

    兩組間性別組成、T-SPOT.TB、ANA差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),菌陰組TST陽性率高于菌陽組(P<0.05),見表2。

    表2 兩組間計數(shù)資料比較 例(%)

    2.3 單項檢測對診斷的效能 TST敏感度85.61%(238/278)接近T-SPOT.TB 95.68%(266/278)。

    3 討論

    結核病是常見疾病,由結核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病,其傳播性強,每年大約導致200萬人死亡[3],中國的發(fā)病率居全球第二[4]。結核分枝桿菌培養(yǎng)是診斷結核病的金標準,但培養(yǎng)周期長,且受患者排菌狀況影響,故對臨床診斷產(chǎn)生極大困擾,延誤早期診斷。COPD患者由于其氣管-支氣管黏膜及周圍組織慢性炎癥,上皮細胞纖毛粘連、倒伏、脫落,氣道防御功能和機體免疫功能均有所下降,加之長期使用吸入或使用全身糖皮質激素藥物[5-6],易感染結核桿菌。Ernst等[7]研究表明,長期吸入糖皮質激素的COPD患者發(fā)生肺結核的風險是普通人的4倍左右。而肺結核可引起氣道結構改變,出現(xiàn)小支氣管炎、支氣管擴張、肺氣腫等病理變化,導致支氣管狹窄和閉塞性毛細支氣管炎[8-9],引起氣道阻塞而加速COPD進展[10]。既往有肺結核病史的患者罹患COPD的風險是無罹患該病者3倍以上[11]。兩者常相伴而存,彼此發(fā)展、加重[12]。近年來流行病學調查顯示,我國菌陰肺結核患者占活動性肺結核患者人數(shù)約74%。臨床上結核分枝桿菌檢測陽性率僅為15%~20%,肺外及菌陰肺結核仍存在困難[13]。因此,對于痰菌陰性的COPD患者,需采取多種手段進行評估診斷,早期予以治療。

    CRP是一種由肝臟合成,能與肺炎雙球菌細胞壁C-多糖起反應的急性時相反應蛋白。研究證實,COPD急性加重合并細菌感染時,CRP濃度明顯升高,敏感度為84%[14]。COPD急性加重易與肺部感染混淆,對于呼吸道癥狀明顯,且既往COPD控制良好的患者,需時刻考慮特殊病原體感染可能。本研究表明,相比菌陽組,菌陰組CRP水平有所升高。

    PCT由甲狀腺C細胞產(chǎn)生與分泌,是一種由氨基酸組成的功能性糖蛋白,含有降鈣蛋白、降鈣素、N端殘基片段,正常狀態(tài)下檢測不到。而在病理狀態(tài)下,甲狀腺以外的其他器官組織都可產(chǎn)生。當機體受細菌感染等情況時,PCT明顯升高,是良好的觀測指標[15]。本研究提示,菌陰組PCT稍高于菌陽組,可見結核分枝桿菌涂片陰性時,PCT具有提示存在感染的臨床價值。ESR見于多種疾病,如狼瘡活動期、感染等,特異性不強,容易因各種原因而升高,需要綜合判斷。

    TST對診斷活動性肺結核具有重要意義,常用于臨床診斷和結核病流行病學調查[16],但容易與非結核分枝桿菌及接種卡介苗等發(fā)生交叉反應。有研究顯示,TST診斷肺結核的敏感度為67%~72%[17]。本研究中,對于菌陰者,敏感度為85.61%,但仍需考慮既往感染結核分枝桿菌或接種卡介苗影響。因此,對于其結果需慎重分析。

    臨床上,T-SPOT.TB技術具有較高的敏感度和特異度[18]。2014年,世界衛(wèi)生組織、中華醫(yī)學會將T-SPOT.TB作為結核桿菌感染的判斷手段[19]。研究[20]表明,T-SPOT.TB診斷肺結核的敏感度為89.9%,特異度為67.4%。藺景雙等[21]研究顯示,T-SPOT.TB臨床確診肺結核的敏感度為95.1%,與國內外學者研究結果(81.1%~98.4%)一致[22-23]。本研究表明,T-SPOT.TB的診斷敏感度為95.68%,與其他研究結果一致。

    因此,多種無創(chuàng)檢查CRP、PCT、ESR與TST對COPD合并痰菌陰性肺結核臨床早期診斷具有重要意義,需結合T-SPOT.TB結果綜合分析,為早期診斷、早期治療肺結核提供臨床參考依據(jù)。

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