經(jīng)皮穴位電刺激復(fù)合丙泊酚在老年患者內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)中的應(yīng)用

羅樹軍， 鮑艷珍， 王青云， 魏昌偉

1北京懷柔醫(yī)院麻醉科(北京 101400)； 2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院麻醉科(北京 100020)

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)術(shù)及其相關(guān)治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、恢復(fù)快等優(yōu)勢，是目前診斷和治療胰膽管疾病的重要手段[1]，應(yīng)用廣泛，但手術(shù)時會造成較大刺激[2]，對常常合并不同程度心肺疾患的老年患者，影響更大，易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。因此，選擇一種安全有效的麻醉方法用于老年患者，確保ERCP成功率及患者術(shù)中的安全具有重要意義。在行無痛ERCP術(shù)中，麻醉藥物丙泊酚是臨床上最常見的藥物[3]，但若單純采用丙泊酚麻醉，其效果并不理想，患者容易出現(xiàn)嗆咳、體動等現(xiàn)象，術(shù)中患者血壓、心率(HR)波動較大，甚至呼吸抑制，且丙泊酚使用劑量偏大會導(dǎo)致蘇醒延遲，這些弊端在老年患者表現(xiàn)尤為明顯。國內(nèi)外研究表明，經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS)療法具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，且能克服藥物治療所帶來的不良反應(yīng)，以往多用于臨床輔助麻醉和疼痛疾病治療，但是復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于老年患者ERCP術(shù)鮮有報道，本研究采用經(jīng)皮穴位電刺激復(fù)合丙泊酚麻醉用于老年患者ERCP術(shù)，效果顯著，且安全性高，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲得北京懷柔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。選擇2018年6月至2019年6月北京懷柔醫(yī)院擇期行ERCP術(shù)的老年患者70例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為經(jīng)皮穴位電刺激復(fù)合丙泊酚組(TP組)和丙泊酚組(P組)，每組35例。排除標(biāo)準(zhǔn)：丙泊酚或阿片類藥物嚴(yán)重過敏者；嚴(yán)重心肺肝腎疾病；嚴(yán)重肥胖和(或)有呼吸暫停綜合征表現(xiàn)病史者；皮膚對電極片過敏者；豆類等食物嚴(yán)重過敏者，脂類代謝異常者；精神障礙者；近2周口服阿司匹林或其他抗凝藥物者。兩組患者年齡、性別和體重等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法 術(shù)前兩組患者均進(jìn)行心電圖、血常規(guī)、胸部正位平片及凝血方面的檢查，必要時行心臟超聲和動態(tài)心電圖檢查，手術(shù)前8 h禁食禁飲?；颊呷胧液螅现o脈開放，常規(guī)行脈搏血氧飽和度、HR、血壓、心電圖等監(jiān)護(hù)，兩組患者以3～5 L/min 流量鼻導(dǎo)管吸氧。P組給予舒芬太尼0.1 μg/kg 入靜脈輸液小壺緩慢滴注，藥物進(jìn)入體內(nèi)后，按1.5～2.5 mg/kg 靜脈緩慢推注丙泊酚，待患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)以及睫毛反射活動消失后，實施 ERCP手術(shù)。手術(shù)過程中，丙泊酚以3～4 mg/(kg·h)的速度進(jìn)行持續(xù)泵注，以維持麻醉效果，麻醉減淺時可間斷推注丙泊酚20～30 mg，需要引起注意的是在ERCP術(shù)中，進(jìn)鏡通過會厭、十二指腸乳頭切開及球囊擴(kuò)張3個時刻，刺激強(qiáng)烈，需及時加深麻醉。TP組在P組的基礎(chǔ)上，術(shù)前20 min開始給予經(jīng)皮穴位電刺激，具體操作方法為：選擇患者雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)穴位進(jìn)行韓式刺激儀連接，采用頻率為2/100 Hz的疏密波，刺激強(qiáng)度保持在8～12 mA，以患者能夠耐受的最大強(qiáng)度為宜，術(shù)中持續(xù)刺激，直至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中患者血壓低于基礎(chǔ)血壓20%以上時，靜脈推注麻黃堿6 mg，可多次；HR低于50次/min以下時，靜脈推注阿托品0.25 mg，可多次，如有呼吸抑制或脈搏血氧飽和度降至95%以下，可手托下頜，必要時手控加壓吸氧。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、入鏡即刻(T2)、入鏡后5 min(T3)時刻，患者平均動脈壓(MAP)及HR的具體情況。記錄兩組患者丙泊酚用藥劑量、麻黃堿使用例次、手術(shù)時間、患者蘇醒時間、離室時間、以及術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)等。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中血流動力學(xué)情況比較 兩組患者T0時刻的MAP和HR數(shù)值均無明顯變化，TP組患者在T1、T2、T3時刻的MAP和HR數(shù)值明顯高于P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時刻段MAP和HR情況對比

2.2 術(shù)中使用藥物劑量及蘇醒質(zhì)量比較 兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)(P>0.05)。TP組丙泊酚使用劑量、麻黃堿使用人次，患者蘇醒和離室時間均明顯少于P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者藥物使用劑量和手術(shù)、蘇醒及離室時間比較

2.3 術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)比較 TP組術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

近些年，舒適化醫(yī)療快速發(fā)展，通常方法就是采用相應(yīng)麻醉藥物為患者進(jìn)行麻醉處理，達(dá)到無痛效果[4]。無痛ERCP術(shù)中，丙泊酚是最常用藥物，但該藥鎮(zhèn)痛作用較弱，術(shù)中患者易出現(xiàn)嗆咳、體動甚至誤吸等影響手術(shù)操作的不良現(xiàn)象，增加使用劑量，又會引起呼吸抑制甚至呼吸暫停、循環(huán)抑制和蘇醒延遲的風(fēng)險，這些缺點(diǎn)在老年患者表現(xiàn)更為突出。為彌補(bǔ)丙泊酚鎮(zhèn)痛不足的缺點(diǎn)，臨床研究中多輔用各類型鎮(zhèn)痛藥物，本研究TP組在P組的基礎(chǔ)上輔用經(jīng)皮穴位電刺激加強(qiáng)鎮(zhèn)痛替代藥物，取得了預(yù)期效果。

經(jīng)皮穴位電刺激借鑒傳統(tǒng)中醫(yī)針刺取穴方法，將出端改為電極貼片，貼在相應(yīng)穴位皮膚進(jìn)行電刺激，能達(dá)到與針刺穴位相同效果[5]，但是患者在心理及生理上更易于接受，且操作方法簡單易行，是較為理想的麻醉方式[6]。

維持老年患者術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，并保證較好的蘇醒質(zhì)量在門診手術(shù)中至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示兩組患者誘導(dǎo)后HR、MAP都出現(xiàn)下降，但是TP組較P組下降幅度更小，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可能與TP組經(jīng)皮穴位電刺激發(fā)揮的鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。國內(nèi)外研究證實，高、低頻率交替刺激穴位，能明顯增加腦、脊髓β-內(nèi)啡肽、腦啡肽和強(qiáng)啡肽含量，啟動機(jī)體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)[7]，電刺激產(chǎn)生的熱效應(yīng)能夠降低感覺神經(jīng)興奮性并因激活中樞u、δ等阿片受體而阻止痛覺神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)[8-9]，同時電刺激能夠降低中樞及外周5-HT水平，進(jìn)一步加強(qiáng)鎮(zhèn)痛療效[10]。因為經(jīng)皮穴位電刺激的鎮(zhèn)痛作用，減少了TP組丙泊酚的用量，與吳群等[11]在40例腦外手術(shù)中使用經(jīng)皮穴位電刺激減少丙泊酚用量的研究結(jié)果一致，從而減輕了丙泊酚降壓、降HR的不良反應(yīng)，麻黃堿使用率也明顯降低，進(jìn)而使患者維持更加平穩(wěn)HR及動脈血壓[12]；因TP組丙泊酚使用劑量的減少，術(shù)中患者發(fā)生呼吸抑制的不良反應(yīng)明顯低于P組，術(shù)后患者的蘇醒時間和離室時間明顯短于P組，表現(xiàn)了更為優(yōu)越的蘇醒質(zhì)量，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

研究結(jié)果顯示TP組體動嗆咳的發(fā)生率顯著低于P組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，從而保障手術(shù)操作順利實施，可能與合谷穴電刺激有關(guān)。合谷穴屬于手陽明大腸經(jīng)穴，刺激該穴，可以維持臟腑氣血通暢，達(dá)到鎮(zhèn)靜止痛和通經(jīng)活絡(luò)的效果[13-14]，進(jìn)而降低患者術(shù)前緊張、焦慮情緒，對強(qiáng)刺激引起的心血管反應(yīng)和置管時嗆咳反射也能有效抑制[15]；TP組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于P組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可能是電刺激內(nèi)關(guān)穴結(jié)果所致，內(nèi)關(guān)穴屬于手厥陰心包經(jīng)穴，刺激該穴位，有寧心安神、寬胸和胃的效果，進(jìn)而達(dá)到緩解患者術(shù)前緊張不安、降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的目的[16-17]，與Lee等[18]電刺激內(nèi)關(guān)穴降低術(shù)后止吐藥使用和惡心嘔吐發(fā)生率研究結(jié)果一致。電刺激增加了機(jī)體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)產(chǎn)生，減少了外源性阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用，進(jìn)一步降低了阿片類藥物惡心嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生，內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)也能緩解患者術(shù)后胃腸脹氣導(dǎo)致的疼痛不適，令患者滿意度大大增加。

綜上所述，在為老年患者實施 ERCP 手術(shù)時進(jìn)行經(jīng)皮穴位電刺激復(fù)合丙泊酚麻醉，可減少麻醉藥物使用，確?；颊呤中g(shù)過程中生命體征更加平穩(wěn)、蘇醒更快，同時降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，具有較高安全性，因此，該方法值得被推廣使用。