集束化康復(fù)護(hù)理對(duì)胸腰段脊髓損傷患者心肺功能的影響

黃春麗 張 琰 周雅英 劉文偉 趙明明 何翡翠 曾 婷 鄧玲玲

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是指由于各種致病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)功能損害，損傷后可出現(xiàn)水平以下運(yùn)動(dòng)感覺及自主神經(jīng)功能障礙[1]。胸1～12至腰1～5脊柱節(jié)段的脊髓損傷稱為胸腰段脊髓損傷，胸腰段脊髓損傷可致下半身運(yùn)動(dòng)障礙，有氧能力下降，肌肉量和體力活動(dòng)減少[2]，進(jìn)而引起心肺儲(chǔ)備功能下降[3]，成為限制患者獨(dú)立活動(dòng)能力的重要因素，如此形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響脊髓損傷患者的康復(fù)效果和生命質(zhì)量。如何提高脊髓損傷患者的心肺功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力，是患者及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)都需要重視的康復(fù)問題。目前胸腰段脊髓損傷相關(guān)臨床護(hù)理研究的熱點(diǎn)多集中在如何管理患者排便障礙、自主神經(jīng)功能障礙及增強(qiáng)殘存肌力上，忽略了如何改善心肺儲(chǔ)備功能、提高運(yùn)動(dòng)耐力。集束化護(hù)理[4]是由一組經(jīng)臨床證實(shí)能提高護(hù)理質(zhì)量，共同實(shí)施比單獨(dú)實(shí)施更能提高患者的治愈率或治療目標(biāo)的護(hù)理干預(yù)措施。本研究將集束化康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于胸腰段脊髓損傷患者，其心肺功能及日常生活活動(dòng)能力得到明顯改善，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月至2019年3月在我院脊髓損傷康復(fù)科住院的胸腰段脊髓損傷患者共100例，按簡(jiǎn)單數(shù)字法隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各50例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①T1～L1節(jié)段損傷，男女不限；②發(fā)病時(shí)間1～12個(gè)月；③美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association,ASIA)[5]神經(jīng)功能評(píng)分評(píng)定為C級(jí)[不完全運(yùn)動(dòng)損傷：神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，且單個(gè)神經(jīng)損傷平面以下超過一半的關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)(0～2級(jí))]或D級(jí)[不完全運(yùn)動(dòng)損傷：神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，且神經(jīng)損傷平面以下至少有一半以上(一半或更多)的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí)]；④無(wú)顱腦疾病或心臟病；⑤患者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重感染或嚴(yán)重心、肺、肝、腎等并發(fā)癥；②有意識(shí)、認(rèn)知障礙或精神病患者；③伴有四肢骨折者；④合并深靜脈血栓者；⑤有反復(fù)發(fā)生自主神經(jīng)異常反射病史者；⑥近6個(gè)月已參加有氧訓(xùn)練。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、心率、血壓、病情等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已在醫(yī)院倫理委員會(huì)備案。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組：患者入組后即采用為期4周的常規(guī)康復(fù)護(hù)理：包括體位護(hù)理、二便管理、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練、生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、健康教育、心理護(hù)理、壓瘡、深靜脈血栓等常見并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理等。

1.2.2 觀察組：由醫(yī)護(hù)治團(tuán)隊(duì)根據(jù)觀察組患者按年齡、性別、心肺功能狀態(tài)等制定系統(tǒng)化、個(gè)性化的集束化康復(fù)護(hù)理方案，即在常規(guī)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上，實(shí)施上肢功率車有氧運(yùn)動(dòng)，同時(shí)輔以強(qiáng)化訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間共持續(xù)4周。

1.2.2.1 有氧運(yùn)動(dòng)：因患者下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，難以完成下肢功率車運(yùn)動(dòng)及平板跑臺(tái)運(yùn)動(dòng)。故本研究采用肺功能測(cè)試系統(tǒng)(MasterScreen,GareFusion Germany 234 GmbH) 來進(jìn)行上肢功率車有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練并行運(yùn)動(dòng)心肺功能試驗(yàn)(Cardiopulmonary Exercise Test,CPET)檢查[6]。根據(jù)CPET檢查結(jié)果，將最大攝氧量(maximal oxygen uptake,VO2max)的40%～60%設(shè)為有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，每天進(jìn)行上肢功率車運(yùn)動(dòng)30分鐘，每周5天，連續(xù)4周。護(hù)理人員將智能主被動(dòng)上肢功率車置于患者前方,調(diào)至合適的高度,接好面罩、呼出氣采集管、袖帶血壓、心電圖、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，患者握持上肢功率車把手開始轉(zhuǎn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)前休息2分鐘；采用癥狀自限性運(yùn)動(dòng)方案，運(yùn)動(dòng)至受試者最大耐受量。運(yùn)動(dòng)過程中，受試者呼出氣并通過呼出氣采集管連接至分析儀，通過breath-by-breath方式測(cè)定最大攝氧量(VO2max)和代謝當(dāng)量(metabolic equivalent,Mets)，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖和經(jīng)皮血氧飽和度。每隔2～3分鐘測(cè)量血壓1次，且運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)室中備有吸氧裝置、電除顫儀、急救藥品等以防止發(fā)生意外，保證患者的運(yùn)動(dòng)安全。判斷受試者是否達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷主要是根據(jù)癥狀自限，即經(jīng)最大努力也不能維持在上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器80rpm以上。有氧運(yùn)動(dòng)終止指征：①受試者自覺極度疲勞，需要停止測(cè)試；②VO2max達(dá)到平臺(tái)期或者開始下降；③出現(xiàn)不良心血管事件等。

1.2.2.2 強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練：靜息通氣和增加通氣條件下，通過吸氣肌功能訓(xùn)練、咳嗽與排痰訓(xùn)練、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、縮唇呼氣訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練增強(qiáng)呼吸肌肌力，提高膈肌活動(dòng)度，從而提高肺活量，降低呼吸頻率，增強(qiáng)肺泡攝氧能力，同時(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)了支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，提高氣流控制能力及咳嗽反射能力。(1)吸氣肌功能訓(xùn)練[7]：The Powerbreathe K5吸氣肌力量訓(xùn)練，遵治療師訓(xùn)練處方以每周通過最大吸氣壓(Maximum Inspiratory Pressure，MIP)的60%～70%作為訓(xùn)練負(fù)荷，訓(xùn)練時(shí)協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，先深呼吸2次,手托呼吸訓(xùn)練器，用口含吸嘴，慢慢吸氣到預(yù)定負(fù)荷時(shí)再保持5秒為1次,然后將口嘴移開進(jìn)行平靜呼吸等待下一分鐘的訓(xùn)練，5分鐘/次，2次/天，6天/周，共持續(xù)4周。訓(xùn)練前測(cè)定MIP，訓(xùn)練4周重復(fù)測(cè)量。(2)咳嗽與排痰訓(xùn)練:指導(dǎo)患者深吸氣后屏住呼吸，然后用力咳嗽，在不同體位進(jìn)行訓(xùn)練，3次/天。(3)一般呼吸訓(xùn)練：包括深呼吸訓(xùn)練、吹氣球和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，共持續(xù)4周。①深呼吸訓(xùn)練[8]:患者放松全身肌肉，緩慢深吸氣到最大肺容量后開始憋氣，時(shí)間為2～5秒，根據(jù)患者狀態(tài)逐漸增加至10秒，然后緩慢呼出。呼氣時(shí)可結(jié)合縮唇呼氣訓(xùn)練[9]，即患者經(jīng)鼻緩慢呼氣，腹部放松，吸至不能再吸氣時(shí)屏氣2～3秒，達(dá)到肺泡膨脹的最大限度，呼氣時(shí)將口唇縮成口哨狀，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出，吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2。②吹氣球[10]:患者取坐位或站立床立位，先深吸一口氣，然后含住氣球進(jìn)氣嘴盡力將肺內(nèi)氣體吹入氣球內(nèi)，直到吹不出氣為止，3～4次/天。③擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng):擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)可使肺通氣量增加，呼吸肌做功能力增強(qiáng)。讓患者取坐位或者站立床立位，放松全身肌肉，平舉上臂吸氣，雙臂下垂呼氣，平伸上肢吸氣，雙手壓腹呼氣，可結(jié)合擴(kuò)胸、彎腰、下蹲等動(dòng)作進(jìn)行訓(xùn)練，3～5次/天，5～10分鐘/次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)和資料收集方法

1.3.1 干預(yù)前、干預(yù)4周后采用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)測(cè)定VO2max、METs及最大吸氣壓力(MIP)的變化。VO2max反映了人體最大有氧代謝和心肺儲(chǔ)備能力，是評(píng)價(jià)有氧運(yùn)動(dòng)能力的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。代謝當(dāng)量(METs)是以安靜、坐位時(shí)的能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)各種活動(dòng)時(shí)相對(duì)能量代謝水平的常用指標(biāo)，是評(píng)估心肺功能的重要指標(biāo)。1MET相當(dāng)于耗氧量3.5ml/(kg·min)。

1.3.2 以B超檢查膈肌厚度、運(yùn)動(dòng)度，以反映膈肌的功能。在干預(yù)前、干預(yù)4周后由同一名B超醫(yī)師進(jìn)行檢查，B超醫(yī)師不知曉患者的分組情況，檢查時(shí)去除影響呼吸運(yùn)動(dòng)的因素，如頸圍、胸帶、腰圍、緊身衣等。B超膈肌厚度：協(xié)助患者取平臥位，自主平靜呼吸，探頭探及患者右側(cè)第10肋間隙與腋前線、腋中線、鎖骨中線三部位時(shí)膈肌厚度，取平均值。B超膈肌運(yùn)動(dòng)度(移動(dòng)度)：協(xié)助患者取平臥位，以右側(cè)第十肋間隙為檢查部位，測(cè)量患者深吸氣及深呼氣時(shí)膈肌的運(yùn)動(dòng)度，測(cè)量3次后取平均值。

1.3.3 采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)評(píng)價(jià)干預(yù)前后患者的日常生活活動(dòng)能力變化。MBI內(nèi)容共10項(xiàng)，最高100分，最低0分，得分越高表示患者的ADL能力越強(qiáng)。

2.結(jié)果

2.1 兩組VO2max、METs等心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)指標(biāo)對(duì)比 干預(yù)前觀察組和對(duì)照組的VO2max、METs等CPET指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后對(duì)照組的VO2max、METs等CPET指標(biāo)組內(nèi)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組VO2max、METs等CPET指標(biāo)較干預(yù)前有所提高，組內(nèi)對(duì)比有顯著差異(P<0.001)，且兩組VO2max、METs等CPET指標(biāo)組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組的VO2max、METs等CPET指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組患者CPET指標(biāo)的比較

2.2 兩組最大吸氣壓力(MIP)比較 干預(yù)前兩組的MIP組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組的MIP組內(nèi)及組間對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，且觀察組較對(duì)照組顯著提高(P<0.001)，見表3。

2.3 兩組B超膈肌厚度及運(yùn)動(dòng)度的對(duì)比 干預(yù)前兩組患者的膈肌厚度及運(yùn)動(dòng)度組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組患者的膈肌厚度及運(yùn)動(dòng)度的組內(nèi)、組間對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組的膈肌厚度及運(yùn)動(dòng)度較對(duì)照組顯著增加(P<0.001)。見表4。

表3 兩組患者M(jìn)IP的比較(cmH2O)

表4 兩組患者膈肌厚度及運(yùn)動(dòng)度比較

2.4 兩組改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分比較 干預(yù)前兩組的MBI評(píng)分組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后組內(nèi)及組間的對(duì)比均有顯著差異(P<0.001)，且觀察組的MBI評(píng)分較對(duì)照組顯著提高(P<0.001)，見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后改良Barthel指數(shù)對(duì)比(分)

3.討論

脊髓損傷患者由于全身活動(dòng)減少,靜息心率明顯增加,由于自主神經(jīng)功能損傷,收縮壓對(duì)運(yùn)動(dòng)刺激反應(yīng)下降。另外，胸腰椎損傷后支配呼吸肌的神經(jīng)元受損，且長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致呼吸肌失用性功能下降可使脊髓損傷患者肺功能處于正常下限，呼吸肌的肌力、耐力下降。T5及以上水平受損者腹直肌麻痹程度較T6及以下水平損傷者重，咳嗽功能不同程度減弱甚至消失,氣道分泌物潴留。肺細(xì)支氣管炎栓塞，加之迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)引起的支氣管痙攣、分泌物增多和吞咽功能障礙引起的誤吞等，患者可出現(xiàn)混合型通氣功能障礙，更是并發(fā)肺炎的高危因素，預(yù)后不佳。

本研究從提高患者呼吸肌和輔助呼吸肌的肌力和耐力入手，對(duì)觀察組患者實(shí)施集束化康復(fù)護(hù)理，即在常規(guī)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上，實(shí)施中等強(qiáng)度上肢功率車有氧運(yùn)動(dòng)，同時(shí)輔以強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練，結(jié)果顯示所有受試者訓(xùn)練反應(yīng)良好,訓(xùn)練中和訓(xùn)練后未出現(xiàn)低血壓和直立性低血壓等不良反應(yīng)，干預(yù)4周后觀察組患者VO2max、METs、MIP較干預(yù)前改善,且顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001)，同時(shí)干預(yù)后觀察組的膈肌厚度與運(yùn)動(dòng)度、MBI評(píng)分也較干預(yù)前增加，且顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001)，這與既往研究[3,12]結(jié)果相似，提示了集束化康復(fù)護(hù)理能較好地改善脊髓損傷患者的心肺功能，增強(qiáng)呼吸肌肌力，進(jìn)而提高患者日常生活活動(dòng)能力，具有一定的臨床意義。心肺功能的改善與呼吸肌有氧訓(xùn)練和整體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練關(guān)系密切，一方面有氧訓(xùn)練可以導(dǎo)致肌肉和外周動(dòng)脈的適應(yīng)性改變[13，14]，可提高脊髓損傷患者運(yùn)動(dòng)耐力；另一方面強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練可增強(qiáng)呼吸肌的肌力。

運(yùn)動(dòng)已被證實(shí)能夠增加心肺運(yùn)動(dòng)耐量、改善心血管功能。有氧運(yùn)動(dòng)是指全身大肌群中等強(qiáng)度、有節(jié)律性、持續(xù)一定時(shí)間的耐力性運(yùn)動(dòng)[15]，包括腳踏車訓(xùn)練、長(zhǎng)距離慢跑、游泳及健身操等[16]，但這些運(yùn)動(dòng)對(duì)患者的體能要求高，國(guó)外研究多采用減重平板步行、上肢功率車和四肢聯(lián)動(dòng)功率車等方式對(duì)慢性病或功能殘疾者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。本研究采用的上肢功率車訓(xùn)練，強(qiáng)度為40%～60%，30分鐘/組，1組/天，每周5天，共4周，通過中等強(qiáng)度的上肢有氧訓(xùn)練，可促進(jìn)上肢骨骼肌代謝，保持肌肉功能，改善上肢肩帶肌群耐力。上肢肩帶部很多肌群不僅是上肢活動(dòng)肌，也是輔助呼吸肌，并在患者上肢固定時(shí)作為輔助呼吸肌群參與呼吸活動(dòng)。胸腰段脊髓損傷患者由于截癱主要依賴上肢完成活動(dòng)，上肢活動(dòng)時(shí)，因上肢肩帶部肌群減少了對(duì)胸廓的輔助活動(dòng)而易使患者產(chǎn)生氣短、氣促，對(duì)上肢活動(dòng)不能耐受，從而影響日常生活。通過上肢有氧訓(xùn)練還可提高胸腰段脊髓損傷患者對(duì)上肢活動(dòng)的耐受能力。

另外，本研究采用的強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練與傳統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練相比更側(cè)重對(duì)呼氣過程或吸氣肌的訓(xùn)練，其中吸氣肌訓(xùn)練以MIP的60%～70%作為訓(xùn)練負(fù)荷5分鐘/次，2次/天，6天/周，共持續(xù)4周，通過高強(qiáng)度低次數(shù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可強(qiáng)化吸氣肌的力量，增加耐力，提高攜氧能力；咳嗽與排痰訓(xùn)練、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、縮唇呼氣訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練可改善胸腔及腹腔活動(dòng)負(fù)荷，從而增強(qiáng)肺部、胸部等呼吸肌群彈性，維持和增大胸廓活動(dòng)度，增加肺泡通氣量及潮氣量，提高血?dú)饨粨Q率，間接改善呼吸功能。深呼吸訓(xùn)練及縮唇呼吸強(qiáng)調(diào)腹式呼吸，重建生理呼吸模式，限制呼氣氣流，保持氣道一定壓力，防止肺泡、氣管迅速塌陷，促進(jìn)更多殘余氣體排出，改善通氣量[17]。

綜上所述，集束化康復(fù)護(hù)理能增強(qiáng)和改善胸腰段脊髓損傷患者的心肺功能,進(jìn)而提高患者的日常生活活動(dòng)能力，且患者耐受性好,安全可靠，是一種優(yōu)化的康復(fù)護(hù)理方案，值得在臨床推廣。但本研究的入組患者例數(shù)偏少，且干預(yù)療程相對(duì)較短，在停止訓(xùn)練后呼吸功能水平的維持等方面的研究還有待進(jìn)一步探索。