腹腔鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)在普外科臨床教學中的應(yīng)用

楊宏軍 王曉斌 孫相華 杜龍朝

腹腔鏡手術(shù)是一項具有鮮明特點的外科治療技術(shù)，被認為是外科發(fā)展史上的里程碑。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前許多普外科手術(shù)可以通過腹腔鏡操作完成，部分疾病的腔鏡手術(shù)方式甚至取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為金標準的手術(shù)方法。但是腹腔鏡手術(shù)學習曲線長、難度大，以患者為手術(shù)技術(shù)練習對象的方式已不符合時代發(fā)展要求。傳統(tǒng)的臨床實習教學中，沒有系統(tǒng)規(guī)范地對學生進行腹腔鏡培訓(xùn)，腹腔鏡外科手術(shù)過程中帶教老師很少讓學生進行腹腔鏡操作[1]，導(dǎo)致畢業(yè)后的外科醫(yī)生對腹腔鏡技術(shù)一知半解，出現(xiàn)臨床教學與實際工作脫節(jié)的現(xiàn)象，這對傳統(tǒng)的外科教學方法提出了新的挑戰(zhàn)。本研究將腹腔鏡虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)引入臨床本科實習生及普外科研究生的臨床教學過程中，通過對比兩組研究對象培訓(xùn)前后的差異，探索針對不同層次學員實用有效的腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練方法。

1.資料與方法

1.1 研究對象 隨機抽取2019年6月至12月在我院普外科的輪轉(zhuǎn)學習4周后的在校學生共88人，按學歷層次分為臨床本科實習生組(46人)和普外科研究生組(42人)作為研究對象。

1.2 儀器 本課題選用以色列SIMBIONIX(盛拜安尼)公司生產(chǎn)的LAP Mentor Ⅲ型腹腔鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)進行培訓(xùn)，由1個22英寸LCD液晶觸摸屏、1套操作平臺、1套力反饋設(shè)備、1套腳踏板、2個模擬器械手柄、1個模擬內(nèi)窺鏡、2個模擬縫合手柄組成，具有觸覺反饋，系統(tǒng)內(nèi)置9套腹腔鏡基本操作模塊、6套縫合模塊、20套國際認證的培訓(xùn)課程和普外科手術(shù)模擬訓(xùn)練課程，如腹腔鏡下闌尾切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、腹腔鏡下胃旁路手術(shù)等，學員操作完成后，系統(tǒng)可以給出詳盡的評估報告，幫助老師和學員清楚了解學習進展。

1.3 研究方法 所有參與研究者分組后均在培訓(xùn)前通過腹腔鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)考核，考核內(nèi)容為切割、釘轉(zhuǎn)移、雙手動作、打結(jié)、連續(xù)縫合(具體內(nèi)容見表1)，了解經(jīng)過常規(guī)普外科輪轉(zhuǎn)學習4周后的腹腔鏡外科操作的基本情況。然后所有參與研究者均進行常規(guī)的腹腔鏡相關(guān)知識理論培訓(xùn)及腹腔鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)的模擬訓(xùn)練。理論培訓(xùn)由1名高年資主治醫(yī)師以PPT形式講授，內(nèi)容包括理論知識、腹腔鏡設(shè)備的工作原理、手術(shù)器械的功能及使用方法；課程時長為2學時。然后進行操作訓(xùn)練，使用腹腔鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)按腹腔鏡外科學基礎(chǔ)(Fundamentals of Laparoscopic Surgery,FLS)認證項目培訓(xùn)課程進行腹腔鏡模擬訓(xùn)練(見表1)，每天訓(xùn)練2次，每次訓(xùn)練1小時，共培訓(xùn)2周。培訓(xùn)完成后2組研究對象進行培訓(xùn)后考核(見圖1)。

表1 腹腔鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)課程及考核內(nèi)容

圖1 培訓(xùn)及考核流程

1.4 考核 兩組學員分別在操作培訓(xùn)前后在腹腔鏡模擬訓(xùn)練器上完成切割、釘轉(zhuǎn)移、雙手動作、打結(jié)、連續(xù)縫合的考核。腹腔鏡模擬訓(xùn)練器(Lap mentor)自帶一套完整考核系統(tǒng)，考核結(jié)束后，系統(tǒng)對每位學員自動記錄各項參數(shù)，并打出各項操作得分及總分，腹腔鏡技術(shù)考核分為切割15分、釘轉(zhuǎn)移10分、雙手動作25分，打結(jié)的考核方式為完成2個標準方結(jié)所用的時間(秒)，連續(xù)縫合的考核方式為按要求縫合2針所用時間(秒)，通過操作時間進行評價考核。考核評分標準詳見表2。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)師培訓(xùn)前后考核結(jié)果對比 兩組醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)后，五項考核成績均顯著高于培訓(xùn)前(P<0.05)，見表3、表4。

2.2 兩組醫(yī)師培訓(xùn)前后考核成績變化的對比 兩組醫(yī)師培訓(xùn)前后考核成績變化在切割、釘轉(zhuǎn)移、雙手動作無明顯差異(P>0.05)，在打結(jié)、連續(xù)縫合上普外科研究生組優(yōu)于臨床本科實習生組(P<0.05)，見表5。

表2 腹腔鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)考核評分標準

表3 臨床本科實習生組培訓(xùn)前后考核成績比較

表4 普外科研究生組培訓(xùn)前后考核成績比較

表5 兩組培訓(xùn)前后考核成績變化對比

3.討論

隨著時代的發(fā)展和科技的進步，微創(chuàng)外科以其切口小、創(chuàng)傷小、患者痛苦小、愈合快等優(yōu)勢逐漸成為外科手術(shù)發(fā)展的趨勢，腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)外科的代表在全世界范圍內(nèi)得到了迅猛發(fā)展，成為每一個外科醫(yī)生必備的基本技能，越來越多的患者從中受益。外科手術(shù)是一門操作性和實踐性非常強的學科，傳統(tǒng)的開放手術(shù)外科技能培訓(xùn)強調(diào)手術(shù)室內(nèi)訓(xùn)練，而腹腔鏡手術(shù)需要操作者具備三維空間感知能力及手眼配合能力，需通過平時的反復(fù)專項訓(xùn)練才能形成。所以，成為一名合格的微創(chuàng)外科醫(yī)生，腹腔鏡操作技能專項訓(xùn)練是必不可少的[2]。在國外成為腹腔鏡外科醫(yī)師需經(jīng)過FLS的培訓(xùn)和考核[3]。而國內(nèi)腹腔鏡外科醫(yī)師的腔鏡操作技能主要是在手術(shù)觀摩及臨床實踐中逐步獲得，這種學習方式學習曲線長，技術(shù)缺乏標準化及規(guī)范性。

近年來，我國學者對腹腔鏡手術(shù)教學模式也進行了許多探討[4]，腹腔鏡操作訓(xùn)練設(shè)備日新月異，從最初的腹腔鏡模擬操作訓(xùn)練箱到現(xiàn)在最先進的腹腔鏡虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練系統(tǒng)，各種教學設(shè)備都有自身的優(yōu)缺點，在一定程度上縮短了腔鏡外科醫(yī)師的學習曲線。本研究中使用的腹腔鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)可以使學員完全模擬真實的手術(shù)場景，通過視覺、聽覺、觸覺等多種感知覺學習和掌握腹腔鏡操作技術(shù)[5，6]。另外，腹腔鏡訓(xùn)練系統(tǒng)具有零風險、可重復(fù)性、系統(tǒng)自動評價和指導(dǎo)等優(yōu)點，可高效提高學習者腹腔鏡操作技能水平[7，8]。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)過2周的腹腔鏡模擬器培訓(xùn)，臨床本科實習組與普外科研究生組在切割、釘轉(zhuǎn)移、雙手動作、打結(jié)、連續(xù)縫合都明顯高于培訓(xùn)前水平。通過對比臨床本科實習生組與普外科研究生組，發(fā)現(xiàn)普外科研究生組在打結(jié)和連續(xù)縫合方面考核成績高于臨床本科組(P<0.05)，這可能與普外科研究生組有一定的開放手術(shù)經(jīng)驗和腹腔鏡器械使用經(jīng)驗有關(guān)，對手術(shù)打結(jié)和縫合的理解程度高于臨床本科組，這說明腹腔鏡模擬器能在一定程度上能夠區(qū)分學員是否有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，這與金石華等學者的研究結(jié)果一致[9]。

腹腔鏡模擬訓(xùn)練器能有效提高學員的腹腔鏡技能操作水平，學員經(jīng)過腹腔鏡模擬培訓(xùn)后，在手術(shù)操作中能否提高學員的實際操作能力呢？通過查閱文獻，國內(nèi)外的大量研究表明，通過腹腔鏡模擬系統(tǒng)訓(xùn)練后，進入臨床真實的手術(shù)環(huán)境中，較培訓(xùn)前在腔鏡操作表現(xiàn)得到了明顯提高[10～14]。

隨著科技的發(fā)展，腔鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)在功能、畫面、訓(xùn)練模塊等方面更加完善，更加接近手術(shù)的真實操作場景[15]；目前國內(nèi)醫(yī)學院校還沒有大范圍將腹腔鏡的培訓(xùn)作為學生的必修或選修教程，本研究將腹腔鏡虛擬模擬訓(xùn)練系統(tǒng)運用于在校大學生和研究生，探索腹腔鏡技能訓(xùn)練應(yīng)用于臨床醫(yī)學生的可行性，為適應(yīng)腹腔鏡技術(shù)的高速發(fā)展和普及，推動了醫(yī)學教學改革奠定基礎(chǔ)，同時激發(fā)學生學習腹腔鏡外科技能的興趣，提高動手能力，為畢業(yè)后進入臨床工作中成為一名優(yōu)秀的外科醫(yī)生打下堅實的基礎(chǔ)。