2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變與心血管疾病相關(guān)性研究

黃 珂 石守森 張艷芳※

糖尿病及其并發(fā)癥已嚴(yán)重威脅全球健康。國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)(IDF)估計(jì)，到2040年糖尿病患者人數(shù)將增至6.42億[1]。糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病的常見(jiàn)微血管并發(fā)癥之一，這類神經(jīng)病通?？煞譃榫衷钚?多灶性神經(jīng)病，包括糖尿病性肌萎縮癥和對(duì)稱性多神經(jīng)病，包括感覺(jué)運(yùn)動(dòng)多發(fā)性神經(jīng)病。后者是最常見(jiàn)的類型，在醫(yī)院中影響約30%的糖尿病患者，在社區(qū)中則影響25%[2，3]。有研究表明，糖尿病微血管病變是糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生發(fā)展的重要因素之一[4]。心血管疾病(Cardiovascular diseases，CVD)作為糖尿病慢性并發(fā)癥之一，包括冠心病，外周血管疾病和腦血管疾病[1],近年來(lái)發(fā)病率顯著攀升。糖尿病周圍神經(jīng)病變及心血管疾病作為糖尿病的慢性并發(fā)癥，是否具有相關(guān)性對(duì)于患者得到盡早發(fā)現(xiàn)、治療及預(yù)后具有重要價(jià)值。本研究旨在探討2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變與心血管疾病相關(guān)性。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017年9月至2018年3月在鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者共621例，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共有419例2型糖尿病被納入研究。錄入患者的基本信息、血液學(xué)指標(biāo)和并發(fā)癥篩查等情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對(duì)象2型糖尿病的診斷符合2016 ADA指南[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊類型糖尿??；②急性糖尿病并發(fā)癥；③其他原因引起的周圍神經(jīng)病變；④惡性腫瘤；⑤全身免疫性疾??；⑥自愿參加本項(xiàng)研究并簽署知情同意書(shū)。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，419例2型糖尿病者被納入研究。該研究得到鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病周圍神經(jīng)病變被定義為踝反射減弱或消失、遠(yuǎn)端感覺(jué)降低、振動(dòng)覺(jué)、溫度覺(jué)異常、經(jīng)神經(jīng)電生理證實(shí)有神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，并排除其他病因引起的神經(jīng)病變[6]。心血管疾病(Cardiovascular disease，CVD)包括冠心病、外周血管疾病和腦血管疾病[1]。高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2013年歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[7]。吸煙史定義為既往和/或現(xiàn)在吸煙。飲酒史定義為既往和/或現(xiàn)在飲酒。

1.3 方法 收集患者年齡、性別、糖尿病病程、家族史、吸煙史、飲酒史、高血壓病等一般情況，糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)等生化指標(biāo)以及相關(guān)并發(fā)癥情況。其中，所有靜脈采血相關(guān)指標(biāo)要求受試者均至少禁食8小時(shí)，于次日清晨空腹進(jìn)行采集。應(yīng)用高效液相法檢測(cè)HbA1c(MQ-6000糖化血紅蛋白分析儀，華臣，上海)，葡萄糖氧化酶法測(cè)定TC、TG、HDL-C、LDL-C、UA(日立7600全自動(dòng)生化分析儀，日立，日本)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般情況 根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共有419例2型糖尿病者被納入研究。根據(jù)有無(wú)CVD將受試者分為非CVD組和CVD組，非CVD組中男性141例，女性102例，CVD組中男性80例，女性96例，研究者各臨床特征如表1所示。

表1 各臨床特征及相關(guān)并發(fā)癥分布特點(diǎn)

2.2 各臨床特征及相關(guān)并發(fā)癥分布特點(diǎn) 結(jié)果顯示：與非CVD組相比，CVD組女性患病率更高(P=0.013),更高齡(P=0.000),有更長(zhǎng)的糖尿病病程(P=0.000),吸煙史(P=0.048)，更高的HbA1c(P=0.046)、Cr(P=0.009)、高血壓病(P=0.040)、糖尿病周圍神經(jīng)病變(P=0.000)的發(fā)生率更高。即：性別、年齡、糖尿病病程、吸煙史、HbA1c、Cr、高血壓病、糖尿病周圍神經(jīng)病變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.3 多因素Logistic分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)指標(biāo)，包括性別、年齡、糖尿病病程、吸煙史、HbA1c、Cr、高血壓病、糖尿病周圍神經(jīng)病變納入多因素Logistic分析模型中，結(jié)果顯示：年齡、糖尿病病程、HbA1c、高血壓病、糖尿病周圍神經(jīng)病變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。即2型糖尿病合并心血管疾病與年齡(OR=1.029;95%CI 1.009～1.050;P=0.004)、糖尿病病程(OR=1.058;95%CI 1.020～1.098;P=0.002),HbA1c(OR=1.396;95%CI 1.059～1.683;P=0.007),高血壓病(OR=2.521;95%CI 1.070～2.954;P=0.026)，糖尿病周圍神經(jīng)病變(OR=10.434;95%CI 4.896～12.293;P=0.000)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。詳見(jiàn)表2。

表2 多因素logistic回歸分析

3.討論

我們的研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病周圍神經(jīng)病變、年齡、糖尿病病程、HbA1c、高血壓病是2型糖尿病合并心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即糖尿病周圍神經(jīng)病變可能作為一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素以預(yù)測(cè)2型糖尿病者中心血管疾病的發(fā)生發(fā)展。心血管疾病，包括冠心病、外周血管疾病和腦血管疾病，在美國(guó)是致死的主要原因[1]，主要發(fā)病機(jī)制是血管內(nèi)皮損傷所致內(nèi)皮功能障礙。糖尿病周圍神經(jīng)病變作為糖尿病重要的微血管病變之一，發(fā)病機(jī)制為長(zhǎng)期高糖環(huán)境下刺激周圍神經(jīng)血管上皮細(xì)胞(BECS)增生致微血管功能障礙，神經(jīng)組織缺血缺氧，誘發(fā)炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮功能障礙[8]，因此二者從發(fā)病機(jī)制上具有相關(guān)性。有文獻(xiàn)報(bào)道，在患有2型糖尿病的患者中，與無(wú)2型糖尿病個(gè)體相比，心血管疾病通常會(huì)提前14.6年出現(xiàn)，并且嚴(yán)重程度更高[9,10]；此外，有研究表明，2型糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的可能性是無(wú)2型糖尿病的2倍[11],而與糖尿病相關(guān)的心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了1倍以上[12]。糖尿病周圍神經(jīng)病變可能是糖尿病神經(jīng)病變的最常見(jiàn)形式，在1型糖尿病和2型糖尿病中均以相似的頻率出現(xiàn)，并且在診斷2型糖尿病時(shí)就已經(jīng)存在[1]。一項(xiàng)人群調(diào)查研究顯示30%的1型糖尿病患者和36%～40%的2型糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)性癥狀[13]。Brownrigg[14]等對(duì)13043名起初無(wú)心血管疾病的2型糖尿病患者進(jìn)行30個(gè)月的隨訪觀察并記錄發(fā)生心血管疾病事件等情況，對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變與發(fā)生心血管疾病事件之間的相關(guān)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變與糖尿病患者發(fā)生首次心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。陳永剛[15]等人研究顯示:高血壓可明顯增加糖尿病患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。Tahniyah[16]等人研究表明，可以導(dǎo)致冠心病的心臟自主神經(jīng)病變(Cardiac autonomic neuropathy，CAN)與糖尿病周圍神經(jīng)病變之間具有顯著相關(guān)性，該試驗(yàn)通過(guò)對(duì)62例經(jīng)電生理診斷為周圍神經(jīng)病變的2型糖尿病患者進(jìn)行了橫斷面研究，同時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟自主神經(jīng)病變與收縮壓相關(guān)。遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病作為糖尿病性神經(jīng)病最常見(jiàn)的類型，在尼日利亞中北部Bello[17]等人招募175名2型糖尿病者，對(duì)其進(jìn)行回顧性研究以評(píng)估遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病和心血管自主神經(jīng)病變的患病率及預(yù)測(cè)因素，結(jié)果提示高血壓和不良的血糖控制(主要反映指標(biāo)為HbA1c)是對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓是心臟自主神經(jīng)病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這些均與我們的研究結(jié)果相一致。

但是，我們的試驗(yàn)也存在一定局限性。首先，本試驗(yàn)納入的均為2型糖尿病者，對(duì)于1型糖尿病所致周圍神經(jīng)病變與心血管疾病之間相關(guān)性未進(jìn)行系統(tǒng)研究；其次，有文獻(xiàn)報(bào)道，在亞洲不同種族和地區(qū)對(duì)血管并發(fā)癥的敏感性不同[1]，故對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變與心血管疾病之間相關(guān)性分析仍需多種族多地區(qū)的前瞻性研究得以進(jìn)一步證實(shí)。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病周圍神經(jīng)病變可能作為一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)2型糖尿病患者心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，提示臨床上對(duì)于2型糖尿病合并糖尿病周圍神經(jīng)病變患者應(yīng)充分注意篩查心血管疾病，甄別是否存在心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，具有重要意義。此外，我們也應(yīng)注意的是，對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變與心血管疾病之間相關(guān)性分析仍需多種族多地區(qū)的前瞻性研究以進(jìn)一步證實(shí)。