化療致味覺(jué)改變?cè)u(píng)估及護(hù)理的最佳證據(jù)總結(jié)

董元鴿，張曉菊，陸箴琦，楊瑒， 汪洋， 陳鳳珍

味覺(jué)是維持人類(lèi)良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要因素[1]?；熕挛队X(jué)改變(Chemotherapy-Induced Taste Alteration，CITA)是指患者在接受化療期間或化療后出現(xiàn)的味覺(jué)反?；蛭队X(jué)受損，即一種不愉快的味覺(jué)變化，是腫瘤化療常見(jiàn)不良反應(yīng)之一[2]。國(guó)外研究顯示，CITA的發(fā)生率38%～84%[3]，國(guó)內(nèi)發(fā)生率73.96%[4]。味覺(jué)改變?cè)诨熞鸬南嚓P(guān)癥狀中排名前列[5]，但卻很少為患者主訴，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員同樣認(rèn)為味覺(jué)改變是化療不可避免的不良反應(yīng)，而很少加以重視，但該癥狀會(huì)影響到患者的進(jìn)食體驗(yàn)及其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)影響患者與飲食相關(guān)的社會(huì)交往，進(jìn)而使患者更易產(chǎn)生失望、厭倦等負(fù)性情緒，因此CITA也是困擾患者的化療不良反應(yīng)之一[6]。護(hù)理人員以循證理論[7]為指導(dǎo),制定針對(duì)性較高且易于操作的護(hù)理措施，以應(yīng)對(duì)CITA這一癥狀顯得至關(guān)重要。因此，本研究通過(guò)檢索CITA相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，總結(jié)出CITA評(píng)估及護(hù)理的最佳證據(jù)，促進(jìn)腫瘤內(nèi)科化療相關(guān)癥狀的規(guī)范化管理。

1 方法

1.1問(wèn)題確立 為獲取CITA的相關(guān)證據(jù)，以復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心的問(wèn)題開(kāi)發(fā)工具PIPOST作為指導(dǎo)，形成該項(xiàng)目的循證護(hù)理問(wèn)題：P(Population，證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群)：出現(xiàn)CITA的患者；I(Intervention，具體的干預(yù)措施)：I1篩查與評(píng)估，I2健康宣教，I3食物種類(lèi)的選擇；P(Professional，證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者或執(zhí)行者)：責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)生、臨床管理者、患者家屬；O(Outcome，項(xiàng)目的結(jié)局指標(biāo))：O1為CITA發(fā)生率，O2為醫(yī)護(hù)人員對(duì)CITA認(rèn)知行為的改變度，O3為護(hù)士對(duì)CITA篩查的執(zhí)行率，O4為CITA評(píng)估流程及規(guī)范；S(Setting，證據(jù)應(yīng)用所處的場(chǎng)所)：我院腫瘤內(nèi)科病房60張病床，護(hù)士26名，每年收治化療患者約4 200例次，目前臨床科室無(wú)CITA管理規(guī)范；T(Type of Evidence，證據(jù)資源的類(lèi)型)：指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.2檢索證據(jù) 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索國(guó)內(nèi)外最新最佳證據(jù)，按照“6S”循證護(hù)理資源分布圖[8]進(jìn)行自上而下的順序檢索。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括Best Practice(BP)、美國(guó)指南網(wǎng)(NGC)、JBI證據(jù)總結(jié)數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library、NICE、NCCN、ONS、RNAO。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2018年10月。英文檢索關(guān)鍵詞為"taste alteration" "taste dysfunction" "dysgeusia" "taste and smell alterations" "taste abnormalities" "taste impairment" "parageusia" "ageusia" "hypogeusia" "hypergeusia" "taste perception"。中文檢索詞為“味覺(jué)改變”“味覺(jué)障礙”“味覺(jué)異?！薄拔队X(jué)喪失”“味覺(jué)減退”“幻味覺(jué)”。

1.3文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)循證方法構(gòu)建(與CITA有關(guān)的臨床實(shí)踐指南、臨床決策等)；②2010年至今公開(kāi)發(fā)表；③應(yīng)用人群：腫瘤內(nèi)科接受化療的患者；④年齡>18歲；⑤中文及英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：原始研究；非英文及中文文獻(xiàn)，質(zhì)量較差，如評(píng)價(jià)結(jié)果為C級(jí)及以下的文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及證據(jù)級(jí)別判定 所查文獻(xiàn)由2名研究者分別獨(dú)立分析，最終確定文獻(xiàn)的質(zhì)量等級(jí)。若對(duì)于所選文獻(xiàn)難以達(dá)成一致意見(jiàn)，另選1名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)循證項(xiàng)目培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行第三方判斷。采用證據(jù)總結(jié)(ES)及最佳推薦(BP)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其參考的相關(guān)文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行再評(píng)價(jià)[9]；對(duì)于系統(tǒng)評(píng)價(jià)文章，則采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的真實(shí)性評(píng)價(jià)原則進(jìn)行評(píng)價(jià)，其包括10個(gè)條目[10]。每個(gè)條目按照“是”“否”和“不清楚”分別進(jìn)行判斷。根據(jù)分析后的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果決定是否納入。循證證據(jù)及高質(zhì)量的證據(jù)作為優(yōu)先選擇，且根據(jù)證據(jù)發(fā)表的時(shí)間先后順序作為證據(jù)的納入原則[11]。

2 結(jié)果

2.1檢索結(jié)果 經(jīng)過(guò)系統(tǒng)檢索、查重及查看摘要并進(jìn)一步閱讀全文，本研究最終共納入質(zhì)量評(píng)價(jià)為B級(jí)的8篇文獻(xiàn)，其中2篇證據(jù)總結(jié)[12-13]、1篇推薦意見(jiàn)[14]及5篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[3,15-18]，文獻(xiàn)語(yǔ)種均為英文。證據(jù)來(lái)源和基本情況見(jiàn)表1。

表1 證據(jù)來(lái)源及基本情況

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入了2篇證據(jù)總結(jié)和1篇推薦實(shí)踐。采用證據(jù)總結(jié)(ES)及最佳推薦(BP)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其參考的相關(guān)文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行再評(píng)價(jià)，其評(píng)價(jià)條目的結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，予以納入。本研究同時(shí)納入了5篇英文系統(tǒng)評(píng)價(jià)，除其中1篇在條目“是否評(píng)估發(fā)表偏倚”評(píng)價(jià)為“否”外，其他系統(tǒng)評(píng)價(jià)各條目均為“是”，質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)。

2.3證據(jù)匯總 通過(guò)對(duì)腫瘤內(nèi)科化療患者CITA癥狀的證據(jù)進(jìn)行匯總，分別從CITA篩查與評(píng)估、預(yù)防與干預(yù)策略、健康教育等方面進(jìn)行證據(jù)綜合，具體證據(jù)內(nèi)容見(jiàn)表2。經(jīng)課題組共同討論分析，刪除不具備臨床可操作性及內(nèi)容重復(fù)的證據(jù)條目，最終從8篇文獻(xiàn)總結(jié)出7項(xiàng)最佳證據(jù)。

表2 腫瘤化療患者CITA最佳證據(jù)內(nèi)容

3 討論

3.1CITA評(píng)估及管理證據(jù)總結(jié)的應(yīng)用價(jià)值 味覺(jué)改變分4種，分別為味覺(jué)喪失(Parageusia)、味覺(jué)減退(Hypogeusia)、味覺(jué)障礙(Dysgeusia)和味幻覺(jué)(Phantogeusia)[19]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，味覺(jué)改變使約40%的腫瘤化療患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦等，嚴(yán)重者則可降低患者化療依從性及耐受性，從而導(dǎo)致臨床預(yù)后不良[20-21]。國(guó)外研究表明，大多數(shù)接受化療的腫瘤患者在首次化療時(shí)即出現(xiàn)味覺(jué)變化[22-25]，其中約59%的患者在化療間歇期有所緩解，后續(xù)療程中該癥狀會(huì)再次出現(xiàn)，而35%的患者味覺(jué)改變持續(xù)存在，患者常主訴“吃什么都沒(méi)有味道”“這種味道無(wú)法用語(yǔ)言來(lái)形容”，部分化療患者甚至?xí)谖催M(jìn)食的狀態(tài)下存在苦味、金屬味等異常味道，如口中出現(xiàn)金屬味的比例占9.7%～78.0%，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量。證據(jù)中推薦“使用符合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的塑料餐具代替金屬質(zhì)地的餐具，或吃溫涼食物(使用奧沙利鉑化療的患者除外)對(duì)金屬味道有極大的改善”，對(duì)酸甜味不敏感的患者則推薦盡量將食物推至軟腭，因此處味蕾細(xì)胞極為豐富等。另外，早期的篩查和評(píng)估能夠在源頭上防止其嚴(yán)重度的發(fā)展，而國(guó)內(nèi)臨床中尚無(wú)規(guī)范化的篩查與評(píng)估流程，且缺乏關(guān)于此類(lèi)患者的相關(guān)護(hù)理及管理證據(jù)知識(shí)的培訓(xùn)。本研究的證據(jù)總結(jié)從臨床需求出發(fā)，立足于化療患者相關(guān)癥狀群管理的難題，以期促進(jìn)腫瘤化療專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量不斷提升。

3.2CITA的評(píng)估及管理證據(jù)的有效性 為保證文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程的嚴(yán)謹(jǐn)性和相關(guān)結(jié)論的可靠性，本研究根據(jù)納入的證據(jù)進(jìn)行原始文獻(xiàn)的追溯和分析，對(duì)其按照文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，然后對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量再評(píng)價(jià)，查找相關(guān)證據(jù)原始出處，將自身判斷與JBI證據(jù)等級(jí)判斷相結(jié)合，最終結(jié)合本土環(huán)境做出最佳證據(jù)應(yīng)用的實(shí)踐項(xiàng)目[26]。在臨床癥狀管理領(lǐng)域，預(yù)先的篩查與評(píng)估是做好CITA預(yù)防和管理的首要步驟[27]，目前腫瘤內(nèi)科臨床護(hù)士缺乏對(duì)CITA科學(xué)的評(píng)估手段，因此最佳證據(jù)能夠契合腫瘤內(nèi)科相關(guān)癥狀管理的需要。此外，JBI證據(jù)指出具體的護(hù)理方法，對(duì)患者而言，其操作簡(jiǎn)單易行，能夠?yàn)樵擃?lèi)患者提供科學(xué)有效的護(hù)理措施。

對(duì)于CITA的管理，首先在于醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及早評(píng)估和診斷化療患者的味覺(jué)改變，而標(biāo)準(zhǔn)化和易于操作的評(píng)估方法推薦用于該癥狀，其中包括患者自我報(bào)告的結(jié)果，這對(duì)于CITA的診斷和管理是必要的(B級(jí)推薦)。盡管化學(xué)測(cè)試液評(píng)估方法能夠較為客觀的反映出化療患者味覺(jué)改變的總體改變程度，但該操作會(huì)受到實(shí)驗(yàn)室等環(huán)境方面的影響。后續(xù)有多項(xiàng)研究指出，患者對(duì)于CITA的自我報(bào)告結(jié)局能夠真實(shí)反映其嚴(yán)重程度[28-30]。證據(jù)3中明確推薦使用常用不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)4.0 版[31](the Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE v4.0)結(jié)合Kano等[32]制定的化療相關(guān)味覺(jué)改變量表(the Chemotherapy induced Taste Alteration Scale，CiTAS)進(jìn)行評(píng)估，其可操作性較強(qiáng)且在一定程度上反映患者真實(shí)的癥狀表現(xiàn)形式。錢(qián)立晶等[4]指出部分患者由于難以描述其出現(xiàn)的具體味覺(jué)問(wèn)題，故而較少與腫瘤內(nèi)科相關(guān)醫(yī)護(hù)人員溝通，因此對(duì)于CITA的管理首先需要基于最佳證據(jù)對(duì)該癥狀做出正確的診斷與評(píng)估，臨床工作中反而會(huì)忽視這一點(diǎn)，而江子芳等[33]在2013年對(duì)CITA患者自我管理現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果顯示，味覺(jué)改變?cè)诨熁颊咧衅毡榇嬖谇視?huì)造成臨床預(yù)后不良，護(hù)理人員應(yīng)更具備篩查與評(píng)估該癥狀的能力與責(zé)任，才會(huì)減少?lài)?yán)重CITA的發(fā)生率。證據(jù)6與7闡述了護(hù)理人員在癥狀相關(guān)健康教育中所起的重要作用，而其具備的相關(guān)知識(shí)技能應(yīng)涉及更多的癥狀管理。在腫瘤內(nèi)科癥狀管理領(lǐng)域，部分常見(jiàn)的化療后癥狀如惡心嘔吐、便秘、腹瀉等已有較為明確且成熟的管理及干預(yù)策略，而對(duì)于CITA這一容易被忽視的癥狀，護(hù)理人員應(yīng)與臨床醫(yī)生共同提高關(guān)注該癥狀的意識(shí)水平，在完善自身化療相關(guān)癥狀管理的專(zhuān)業(yè)能力基礎(chǔ)之上，為該類(lèi)群體提供更為全面且更具針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)。證據(jù)6推薦護(hù)理計(jì)劃中應(yīng)明確包含患者如何主動(dòng)進(jìn)行飲食等相關(guān)咨詢(xún)，由于CITA所分類(lèi)型較多，并不是所有患者均出現(xiàn)所有類(lèi)型的CITA，多數(shù)化療患者會(huì)出現(xiàn)1～2種特定的味覺(jué)改變，如僅僅表現(xiàn)為口苦、無(wú)味等，因此積極采取個(gè)體化的干預(yù)措施，同時(shí)需要通過(guò)個(gè)體化的健康宣教進(jìn)行專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，幫助患者實(shí)施有效的自我管理對(duì)策。

3.3積極處理CITA相關(guān)癥狀的意義 CITA的干預(yù)不僅僅是該癥狀整體性的把握，而其相關(guān)癥狀的處理不可忽視。常見(jiàn)的相關(guān)癥狀主要為口干、惡心、嗅覺(jué)功能改變、維生素B12、C、E、鋅的缺乏及慢性缺鐵、口腔潰瘍。而這幾種癥狀是CITA發(fā)生的重要影響因素，控制相關(guān)因素正是對(duì)CITA進(jìn)行積極處理的目的所在。證據(jù)4強(qiáng)調(diào)了對(duì)口干、惡心、口腔潰瘍等癥狀的干預(yù)手段，包括應(yīng)避免油炸等干硬的烹飪方式， 增加香辛料，增加富含鋅的食物，使用軟毛牙刷刷牙等，措施具體可行，能直接為臨床護(hù)理工作者提供操作指引。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前關(guān)于CITA的有關(guān)證據(jù)，雖均為B級(jí)推薦，但其涉及的相關(guān)措施等值得臨床推薦。護(hù)理人員可結(jié)合臨床中的實(shí)際情況制訂CITA的個(gè)體化干預(yù)方案，制定科學(xué)管理CITA的流程，促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量提升及護(hù)士對(duì)循證項(xiàng)目的依從性。后續(xù)將開(kāi)展更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑佳芯恳圆粩喔伦罴炎C據(jù)，為臨床CITA的管理提供高質(zhì)量的參考依據(jù)。同時(shí)，將針對(duì)醫(yī)護(hù)人員及患者對(duì)于CITA進(jìn)行質(zhì)性訪談，以豐富相關(guān)概念及護(hù)理措施，最終改善患者結(jié)局。