多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同延續(xù)護(hù)理在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中的應(yīng)用

杜蓉冰，呂素珍，潘紅英

糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic Retinopathy，DR)是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥，也是導(dǎo)致成人失明的主要原因之一[1-2]。在我國，DR的發(fā)病率高達(dá)38%～90%[3]。其主要危險(xiǎn)因素包括糖尿病病程、高血糖、高血壓和血脂紊亂[2]。隨著病程延長，DR發(fā)病率明顯升高。多學(xué)科糖尿病照護(hù)團(tuán)隊(duì)(Multidisciplinary Diabetes Care Team，MDCT)管理是有效的糖尿病管理模式，其已被證實(shí)能夠降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的治療依從性并增加患者的滿意度[4-5]。DR是可控可防的，為了延緩病變進(jìn)展、減少視力喪失，近年來我院開始對DR患者實(shí)施MDCT協(xié)同延續(xù)護(hù)理方式，取得一定成效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院入院后確診DR患者為研究對象，以2017年1～5月入院的患者作為對照組，2017年6～10月入院的患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合DRⅠ期、Ⅱ期或Ⅲ期診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)有DR增殖期表現(xiàn)；合并黃斑水腫；合并其他眼?。蝗焉锾悄虿。淮嬖诰裾系K。兩組一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1實(shí)施方法

對照組按常規(guī)DR管理模式，醫(yī)生和護(hù)士各自執(zhí)行工作流程。內(nèi)分泌科醫(yī)生負(fù)責(zé)調(diào)整血糖，根據(jù)視網(wǎng)膜病變情況保守治療或轉(zhuǎn)眼科手術(shù)治療；內(nèi)分泌科護(hù)士給患者進(jìn)行相關(guān)糖尿病健康宣教，講解口服降糖藥及胰島素注射注意事項(xiàng)，出院后交代相關(guān)注意事項(xiàng)。出院1周主管醫(yī)生進(jìn)行電話隨訪，提醒患者按時(shí)復(fù)診。觀察組采用MDCT協(xié)同延續(xù)護(hù)理，具體如下。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.1成立MDCT小組 包括內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員、眼科醫(yī)生、眼科護(hù)士、營養(yǎng)師、糖尿病?？谱o(hù)士等人員，組長由內(nèi)分泌科主任和內(nèi)分泌科護(hù)士長擔(dān)任，負(fù)責(zé)MDCT的統(tǒng)籌工作，負(fù)責(zé)制定成員職責(zé)和工作流程。各學(xué)科職責(zé)明確，分工協(xié)作。①內(nèi)分泌科主管醫(yī)生負(fù)責(zé)DR危險(xiǎn)因素如血糖、血壓及每季度血脂的評估與控制；患者出院當(dāng)日協(xié)助預(yù)約復(fù)診時(shí)間，出院第1次復(fù)診時(shí)間為出院半個(gè)月，之后每季度復(fù)診。②內(nèi)分泌科責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測血糖、血壓、血脂變化。③糖尿病?？谱o(hù)士對患者進(jìn)行個(gè)體化健康教育指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖自我監(jiān)測，進(jìn)行DR防治知識宣教，包括向患者介紹DR的病程，視網(wǎng)膜病變的過程。發(fā)放糖尿病視網(wǎng)膜病變防治知識問卷，評估患者防治知識掌握情況，對掌握不佳的患者反復(fù)宣教直到患者掌握?；颊叱鲈簳r(shí)為患者建檔；確定患者眼底復(fù)診時(shí)間，協(xié)助患者預(yù)約檢查時(shí)間和醫(yī)生。④眼科醫(yī)生負(fù)責(zé)對糖尿病患者進(jìn)行視網(wǎng)膜病變分期及篩查，根據(jù)患者情況進(jìn)行眼部手術(shù)治療。⑤眼科護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)前術(shù)后護(hù)理及相關(guān)健康教育。⑥營養(yǎng)師負(fù)責(zé)結(jié)合患者血糖、血壓、血脂等情況制定飲食，告知患者飲食控制對血糖控制的必要性，并指導(dǎo)患者回家后如何飲食。

1.2.1.2延續(xù)護(hù)理 患者出院后，通過3種方式對患者進(jìn)行追蹤，了解患者飲食、血糖、血脂、血壓等情況。①告知患者每周三上午有多學(xué)科聯(lián)合門診，由內(nèi)分泌科主任、糖尿病專科護(hù)士、眼科醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生共同于內(nèi)分泌科門診坐診，就診患者資料由糖尿病?？谱o(hù)士收集。②糖尿病?？谱o(hù)士及內(nèi)分泌科護(hù)士長提供網(wǎng)絡(luò)咨詢，患者在網(wǎng)上在線咨詢。③其余患者由主管醫(yī)生每月電話隨訪了解患者情況。糖尿病?？谱o(hù)士每月匯總患者信息及存在的問題，分別提交各個(gè)小組成員繼續(xù)隨訪干預(yù)，一對一聯(lián)系，如飲食問題交由營養(yǎng)師繼續(xù)干預(yù)，眼科相關(guān)問題交由眼科醫(yī)生必要時(shí)安排手術(shù)治療，血糖波動(dòng)問題交由內(nèi)分泌科主管醫(yī)生干預(yù)等。

1.2.2評價(jià)方法 ①統(tǒng)計(jì)兩組住院期間眼科手術(shù)，出院后1年內(nèi)再入院行眼科手術(shù)或調(diào)節(jié)血糖的例數(shù)。②患者DR防治知識知曉率[6-7]。自制DR防治知識知曉率問卷查檢表，干預(yù)1年后調(diào)查兩組患者防治知識知曉情況。內(nèi)容主要包括對DR基本防治知識的認(rèn)知狀況，包括病因、危害、防治方法、定期眼科檢查、相應(yīng)的激光知識5個(gè)內(nèi)容。MDCT小組成員制定知曉標(biāo)準(zhǔn)，如病變病因，能回答病程、血壓、血脂、血糖即為知曉，定期眼科檢查患者根據(jù)自己視網(wǎng)膜病變情況說出復(fù)查時(shí)間即為知曉。③患者低視力者生活質(zhì)量量表[8]。包括25個(gè)與視力下降有關(guān)的條目，調(diào)節(jié)能力4個(gè)條目，遠(yuǎn)視力、移動(dòng)和光感12個(gè)條目，閱讀和精細(xì)動(dòng)作5個(gè)條目，日常生活4個(gè)條目。每個(gè)條目分值0～5分，滿分125分，得分越高生活質(zhì)量越好。量表信效度較好[9]。④患者院外遵醫(yī)行為。1年后采用自制院外遵醫(yī)行為評分表評估并比較兩組院外遵醫(yī)行為，主要指標(biāo)包括糖尿病知識掌握、自我照顧意識、病情監(jiān)測、按時(shí)服藥及復(fù)查5個(gè)條目，每項(xiàng)指標(biāo)為25分。做不到或不知曉5分，偶爾做到10分，經(jīng)常做到15分，基本做到20分，完全做到25分?？偡?25分。得分越高表示患者遵醫(yī)行為越好。⑤糖尿病自我管理行為量表。量表由Toobert等[10]修訂，萬巧琴等[11]進(jìn)行翻譯。共11個(gè)條目，分別反映飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、合理用藥、血糖監(jiān)測和足部護(hù)理5個(gè)方面，每個(gè)條目按照0～7分計(jì)分，滿分77分。得分越高，說明自我管理行為越好。量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.84，重測信度為0.71。⑥對兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月、干預(yù)后1年的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白進(jìn)行比較。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組住院期間眼科手術(shù)，再入院行眼科手術(shù)或調(diào)節(jié)血糖情況比較 見表2。

表2 兩組住院期間眼科手術(shù)，再入院行眼科手術(shù)或調(diào)節(jié)血糖情況比較 例

2.2兩組干預(yù)1年后DR防治知識知曉率比較 見表3。

2.3兩組干預(yù)前及干預(yù)1年后低視力者生活質(zhì)量比較 見表4。

2.4兩組干預(yù)后遵醫(yī)行為比較 見表5。

2.5兩組干預(yù)后糖尿病自我管理行為比較 見表6。

2.6兩組干預(yù)前后血糖比較 見表7。

表3 兩組干預(yù)后DR防治知識知曉率比較 例(%)

表4 兩組干預(yù)前后低視力者生活質(zhì)量比較 分，

表5 兩組干預(yù)后遵醫(yī)行為比較 分，

表6 兩組干預(yù)后糖尿病自我管理行為比較 分，

表7 兩組干預(yù)前后血糖比較

3 討論

3.1MDCT協(xié)同延續(xù)護(hù)理有助于提高DR患者視網(wǎng)膜病變防治知識知曉率 隨著糖尿病發(fā)病率增長，DR發(fā)病率隨之增長，導(dǎo)致將來我國眼病致盲原因流行病學(xué)改變，DR將來有可能取代白內(nèi)障成為致盲主要原因[12]。國外已有研究證實(shí)，通過早期診斷、控制危險(xiǎn)因素、適時(shí)治療等方式，幾乎可以完全預(yù)防由糖尿病引起的失明[13]。延緩視網(wǎng)膜病變發(fā)展首要任務(wù)就是患者掌握防治知識，應(yīng)用MDCT協(xié)同延續(xù)護(hù)理后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者DR危害、防治方法、定期眼科檢查、相應(yīng)的激光知識知曉率較對照組顯著提高。兩組DR病因知曉率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與病因復(fù)雜有關(guān)。

3.2MDCT協(xié)同延續(xù)護(hù)理有助于提高DR患者生活質(zhì)量，延緩病變進(jìn)展 MDCT主要目標(biāo)是培養(yǎng)糖尿病患者獨(dú)立自我照顧的能力，幫助患者血糖達(dá)標(biāo)，減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[14]。觀察組干預(yù)后低視力者生活質(zhì)量得分顯著高于對照組(P<0.01)。本研究結(jié)合患者視網(wǎng)膜病變分期，MDCT討論并確定治療方案、眼底復(fù)診時(shí)間，對糖尿病患者從血糖、飲食、眼部等方面進(jìn)行全方位管理，實(shí)時(shí)追蹤患者DR高危因素控制情況，提升患者自我照護(hù)的意識和能力，延緩患者視力下降，觀察組再次入院行眼科手術(shù)或調(diào)整血糖人數(shù)較對照組顯著下降(均P<0.05)。本研究結(jié)果表示MDCT協(xié)同延續(xù)護(hù)理模式對患者生活質(zhì)量的提高及延緩DR進(jìn)展有積極的作用，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果[15]一致。

3.3MDCT協(xié)同延續(xù)護(hù)理有助于提高DR患者自我管理能力和遵醫(yī)行為 國外MDCT成員更多地是對糖尿病患者進(jìn)行指導(dǎo)和協(xié)助，而我國MDCT更多關(guān)注糖尿病患者的院內(nèi)治療及護(hù)理，不重視患者的主動(dòng)參與性，缺乏對患者家庭及社會(huì)支持情況的評估，對患者出院后的延伸照顧不夠[16]。本次研究讓患者積極參與，動(dòng)態(tài)了解患者的病情，積極督促患者從而增強(qiáng)其依從性，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后糖尿病自我管理行為，在飲食控制、血糖監(jiān)測、正確服藥和總體自我管理方面有明顯提高(P<0.05，P<0.01)，與鄭曉萌等[17]研究一致。在運(yùn)動(dòng)管理及足部護(hù)理方面兩組差異不顯著，經(jīng)討論與MDCT小組及患者重點(diǎn)關(guān)注在DR，而在這兩個(gè)方面關(guān)注較少有關(guān)。觀察組干預(yù)后遵醫(yī)行為中糖尿病知識掌握、自我照顧意識、病情監(jiān)測、按時(shí)服藥、按時(shí)復(fù)查顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)，與既往研究[9]基本相符。

3.4MDCT協(xié)同延續(xù)護(hù)理可有效控制血糖 MDCT協(xié)同延續(xù)護(hù)理模式在患者出院后對患者建檔，每月隨訪，調(diào)整患者不同時(shí)期的治療方案，實(shí)時(shí)了解DR危險(xiǎn)因素如血糖、血脂及血壓的情況，根據(jù)患者情況實(shí)時(shí)調(diào)整飲食及運(yùn)動(dòng)治療等一系列的措施，研究結(jié)果表明觀察組能更有效地控制空腹血糖，與梁夢穎等[18]研究結(jié)果一致，這與患者的自我管理能力和遵醫(yī)行為提升有較大關(guān)系。

綜上所述，對DR患者實(shí)施MDCT協(xié)同延續(xù)護(hù)理模式，可更加有效地控制DR的危險(xiǎn)因素，延緩病變進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量。