基于扎根理論的居家老年癡呆患者及照護(hù)者醫(yī)療服務(wù)模式探索

張瑞，李媛，李景余，宮晶，孟慶慧

截至2018年底我國60歲以上老年人口達(dá)2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%[1]。伴隨著人口老齡化日益加重，我國老年癡呆人口比例迅速增加，到2030年老年癡呆人數(shù)將達(dá)1 645.6萬人[2]。目前，癡呆患者以居家照護(hù)為主[3]。高達(dá)82%～96%癡呆患者伴有精神行為癥狀如激越、攻擊、徘徊、幻覺、妄想等[4]，給照護(hù)者帶來極大的壓力與挑戰(zhàn)，也給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[5-6]。研究表明，癡呆家庭亟需專業(yè)醫(yī)療服務(wù)[7]，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)癡呆專業(yè)醫(yī)療服務(wù)欠缺，三級甲等?？漆t(yī)院延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)較少，均無法滿足癡呆患者家庭對專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的迫切需求。如何為居家老年癡呆患者及照護(hù)者提供更加全面的醫(yī)療支持，探索符合我國國情的居家老年癡呆患者及照護(hù)者醫(yī)療服務(wù)模式已是亟待解決的衛(wèi)生保健和社會問題[8]?，F(xiàn)階段我國對于醫(yī)療資源整合的概念、運(yùn)行路徑等理論研究較多[9-10]，而針對居家老年癡呆患者及照護(hù)者，聚焦醫(yī)療服務(wù)模式的探索較少。故本研究采用扎根理論方法，構(gòu)建符合我國國情的居家老年癡呆患者及照護(hù)者醫(yī)療服務(wù)模式，旨在探索將醫(yī)療資源高效整合，減輕癡呆照護(hù)者負(fù)擔(dān)，提高居家老年癡呆患者生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1對象

1.1.1研究對象的選擇 ①基層醫(yī)務(wù)工作者。納入標(biāo)準(zhǔn)：在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等)從事相關(guān)醫(yī)務(wù)工作≥1年的正式職工；自愿參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：二級和三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員；休假/進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員。②三級甲等綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院醫(yī)務(wù)工作者。納入標(biāo)準(zhǔn)：在醫(yī)院從事相關(guān)醫(yī)務(wù)工作≥1年的正式職工；所屬單位接收癡呆患者；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：初級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和二級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員；休假/進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員。③政府工作人員。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事癡呆管理政務(wù)工作的人員；自愿參加本研究。④養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理工作；從事管理工作年限≥2年；自愿參加本研究。

1.1.2研究對象一般資料 待研究者訪談至第63人時信息出現(xiàn)重復(fù)，停止抽樣。①基層醫(yī)務(wù)工作者。訪談了4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、3個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2個村衛(wèi)生室的26名基層醫(yī)務(wù)工作者。其中男14名，女12名；年齡26～73(38.05±14.12)歲。醫(yī)生13人，其中主任醫(yī)師1人、副主任醫(yī)師3人、主治醫(yī)師2人、住院醫(yī)師2人、無職稱5人，含簽約家庭醫(yī)生6人；護(hù)士11人，其中主管護(hù)師5人、護(hù)師5人、護(hù)士1人；醫(yī)技科室人員2人，包括藥劑師1人、檢驗(yàn)人員1人。②三甲綜合醫(yī)院/專科醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)務(wù)工作者。最終訪談了某附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及老年科，某市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，某精神衛(wèi)生中心的25名醫(yī)務(wù)工作者。其中男9名，女16名；年齡23～53(32.18±7.23)歲。醫(yī)生12人，其中主任醫(yī)師2人、副主任醫(yī)師2人、主治醫(yī)師4人、住院醫(yī)師4人；護(hù)士10人，其中主管護(hù)師6人、護(hù)師3人、護(hù)士1人；醫(yī)技科室人員3人，包括藥劑師2人、檢驗(yàn)人員1人。③政府工作人員。共訪談?wù)ぷ魅藛T6人，男4名，女2名。包括市民政局2人，其中1人為主管養(yǎng)老科室科長，1人為科員；基層政府工作者4人，社區(qū)黨群服務(wù)中心工作人員2人，街道社區(qū)服務(wù)中心工作人員1人，街道辦事處主任1人。④養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人。共訪談5個養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人6人，其中男1人，女5人。包括醫(yī)養(yǎng)結(jié)合式養(yǎng)老院護(hù)理部主任1人，失智專區(qū)護(hù)士長1人；養(yǎng)老院社工部主任1人；養(yǎng)老院院長1人；居家服務(wù)式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)院長1人；日間照護(hù)中心主任1人。

1.2方法

模式構(gòu)建以質(zhì)性研究中的扎根理論作為主要研究方法初步構(gòu)建模式雛形，結(jié)合專家論證對模式雛形進(jìn)行完善補(bǔ)充，最終構(gòu)建居家老年癡呆患者及照護(hù)者醫(yī)療服務(wù)模式。研究者在做好文獻(xiàn)閱讀、研究資料、倫理審查等方面的研究準(zhǔn)備后懸置己見，擱置自身知識、經(jīng)驗(yàn)和會對本研究造成影響的文獻(xiàn)，先后扎根于社區(qū)、醫(yī)院、機(jī)構(gòu)、政府等調(diào)查環(huán)境當(dāng)中，以半結(jié)構(gòu)式深度訪談法和觀察法相結(jié)合的方式收集相關(guān)原始資料。

1.2.1資料收集

1.2.1.1半結(jié)構(gòu)式深度訪談法 研究者于2019年1～9月借助政府工作志愿者、醫(yī)院實(shí)習(xí)生、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)義工等身份深入到各服務(wù)供方處進(jìn)行實(shí)地觀察及訪談資料收集。本研究受到各相關(guān)單位的支持，研究者嚴(yán)格按照研究對象納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，事先了解好受訪者工作安排，受訪者知情同意，簽署知情同意書后與其共同協(xié)商約定訪談時間和地點(diǎn)，進(jìn)行訪談資料的收集。初始訪談提綱編制是根據(jù)本次研究目的，充分查閱相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)課題組成員討論形成。課題組成員包括1名老年護(hù)理方向教授、1名三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師、1名家庭醫(yī)生和3名在讀研究生。在初始訪談提綱基礎(chǔ)上進(jìn)行預(yù)訪談，形成最終訪談提綱。根據(jù)訪談人員的不同共有4個訪談提綱。以醫(yī)院工作人員訪談提綱為例：①您所在科室對于住院的癡呆患者都采取什么醫(yī)療措施？現(xiàn)階段有沒有延續(xù)性醫(yī)療護(hù)理的方式？②通常癡呆患者會因?yàn)槭裁丛蚩撮T診？③您認(rèn)為現(xiàn)行的醫(yī)院對于癡呆患者的支持或處理方式怎么樣？還需要哪些改進(jìn)？您認(rèn)為醫(yī)院對于居家癡呆患者及照護(hù)者還能提供什么具體幫助？④本研究擬以醫(yī)院為主建立一個多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，縱向整合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)院資源，來負(fù)責(zé)居家老年癡呆患者的醫(yī)療與護(hù)理，您有什么看法？⑤您認(rèn)為由誰充當(dāng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的管理者？為什么？⑥您認(rèn)為針對于老年癡呆患者及照護(hù)者醫(yī)療服務(wù)模式應(yīng)如何運(yùn)行？醫(yī)院與社區(qū)之間應(yīng)如何建立聯(lián)系？其內(nèi)在的運(yùn)行方式是怎樣的？醫(yī)院在模式中應(yīng)該充當(dāng)什么角色？⑦您認(rèn)為居家老年癡呆患者及照護(hù)者醫(yī)療服務(wù)模式的核心要素是什么？⑧您認(rèn)為構(gòu)建該種模式對居家老年癡呆患者及照護(hù)者提供醫(yī)療支持的可行性如何？訪談全程遵循保密原則和匿名原則，在征得受訪者同意后進(jìn)行訪談，全程錄音。每次訪談15～45 min，在訪談過程中靈活運(yùn)用各種訪談技巧，注意關(guān)鍵性內(nèi)容及被訪者非語言性資料的記錄，根據(jù)具體情況靈活調(diào)整訪談順序。

1.2.1.2參與式觀察法 研究者利用實(shí)習(xí)生及志愿者等身份便利扎根于研究現(xiàn)場(醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層政府、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等)，與其內(nèi)部工作人員建立聯(lián)系。通過對環(huán)境的觀察記錄，包括癡呆患者就診環(huán)境、日常診治護(hù)理過程、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)癡呆家庭醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)況等有關(guān)本研究目的相關(guān)內(nèi)容。經(jīng)細(xì)致感知獲得第一手資料，撰寫實(shí)地觀察日志。

1.2.2資料分析 訪談結(jié)束后于24 h內(nèi)由雙人進(jìn)行核對，及時將錄音資料轉(zhuǎn)錄成文字，并對訪談過程進(jìn)行回顧，以免遺漏信息。將轉(zhuǎn)錄整理好的訪談資料連同觀察日志導(dǎo)入到Nvivo12質(zhì)性資料分析軟件中，由雙人錄入并分別單獨(dú)編碼，計算信度采用編碼者信度計算公式(R=M/N)，其中M為2名研究人員相同編碼數(shù)，N為2名研究者編碼均數(shù)，當(dāng)R≥0.9時為信度較好[11]。經(jīng)過開放式編碼，主軸編碼和選擇性編碼形成概念，對概念進(jìn)一步范疇化，通過不斷分析比較形成核心范疇。

1.2.3專家論證 選取北京、濰坊、上海等地3所大學(xué)、2所三甲醫(yī)院共11名專家召開模式專家論證會議。11名專家均從事老年癡呆相關(guān)研究工作，來自臨床醫(yī)學(xué)、老年護(hù)理學(xué)、公共管理學(xué)等領(lǐng)域，對該研究內(nèi)容熟悉。專家年齡(39.3±6.95)歲，工作年限(15.35±8.96)年；其中碩士5名，博士6名；均為高級職稱。專家對研究組根據(jù)扎根理論初步形成的模式雛形進(jìn)一步明確模式要素、可行性及模式運(yùn)行關(guān)鍵步驟，并對多學(xué)科管理者角色選擇和服務(wù)流程規(guī)劃提出建設(shè)性意見。

2 結(jié)果

2.1扎根理論資料分析

2.1.1開放式編碼 共訪談63次，時長為15～45(25.12±6.08)min，轉(zhuǎn)錄文字8.6萬余字。在Nvivo12中將原始資料進(jìn)行初始概念化，以節(jié)點(diǎn)形式保存，將相同或類似的概念進(jìn)行范疇化產(chǎn)生類屬。2名編碼員提取的自由節(jié)點(diǎn)數(shù)分別是987個和943個，完全相同的節(jié)點(diǎn)數(shù)為916個，信度為0.95，經(jīng)課題組進(jìn)一步討論比較，最終提取969個，運(yùn)用軟件類屬編碼功能，將具有相同或相似意義的自由節(jié)點(diǎn)進(jìn)行合并，最終提取關(guān)于居家老年癡呆患者及照護(hù)者需求的152個樹狀節(jié)點(diǎn)，對其進(jìn)行反復(fù)對比、歸類、提煉和循環(huán)最終梳理出15個范疇。

2.1.2主軸編碼 在該環(huán)節(jié)中對15個范疇進(jìn)行分析，得出關(guān)系圖。通過典范式模型，將15個范疇進(jìn)一步總結(jié)歸納得出5個主范疇，具體內(nèi)容見表1。

表1 模式構(gòu)建主軸編碼所形成的主范疇

2.1.3選擇性編碼 對5個主范疇、關(guān)系圖、樹狀節(jié)點(diǎn)和原始資料進(jìn)行再比較，最終確定模式構(gòu)建的條件、模式構(gòu)建的措施、模式運(yùn)行預(yù)期3個核心范疇。3個核心范疇分別從模式運(yùn)行前準(zhǔn)備階段、模式運(yùn)行時具體措施、模式運(yùn)行后反饋階段進(jìn)行闡釋，構(gòu)成居家老年癡呆患者及照護(hù)者醫(yī)療服務(wù)模式的基本理論框架。

2.2專家論證結(jié)果 專家共論證了四部分內(nèi)容，包括居家老年癡呆患者及照護(hù)者醫(yī)療服務(wù)模式、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理者角色及多學(xué)科服務(wù)流程。專家指出模式運(yùn)行應(yīng)當(dāng)注重研究入戶、評估、協(xié)調(diào)、反饋等多個關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)機(jī)制，以實(shí)踐為標(biāo)準(zhǔn)，將模式切實(shí)作用于癡呆家庭；多學(xué)科團(tuán)隊(duì)還應(yīng)納入社工和康復(fù)師；多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理者應(yīng)以專職聘用且通過相關(guān)考核獲得資格；初步制定了多學(xué)科服務(wù)流程。

2.3居家老年癡呆患者及照護(hù)者醫(yī)療服務(wù)模式構(gòu)建

2.3.1居家老年癡呆患者及照護(hù)者醫(yī)療服務(wù)模式 根據(jù)各研究階段扎根理論資料分析的三級編碼結(jié)果及福利多元理論，初步構(gòu)建以多學(xué)科資源高效整合為核心的居家老年癡呆患者及照護(hù)者醫(yī)療服務(wù)模式，見圖1。

圖1 居家老年癡呆患者及照護(hù)者醫(yī)療服務(wù)模式

2.3.2多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員 經(jīng)扎根理論、專家論證結(jié)果結(jié)合疾病特點(diǎn)，提出癡呆醫(yī)療服務(wù)模式多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理者、三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科/老年科/精神科醫(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)生(家庭簽約醫(yī)生)、社區(qū)護(hù)士、三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科/老年科/精神科護(hù)士、康復(fù)師、心理咨詢師、社工等。

2.3.3多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理者 醫(yī)療服務(wù)模式應(yīng)達(dá)到長期、連續(xù)、高效的運(yùn)作，依賴于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)內(nèi)部高效的運(yùn)行。在后續(xù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目運(yùn)行中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理者是重要角色，應(yīng)當(dāng)確定其準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及角色職能。在縱向深度整合衛(wèi)生系統(tǒng)資源，建立醫(yī)院為支撐、社區(qū)為平臺的醫(yī)療健康多學(xué)科團(tuán)隊(duì)后，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理者具體協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)與癡呆老年人之間的互動，以求提高多學(xué)科團(tuán)隊(duì)內(nèi)部運(yùn)作效率及醫(yī)療服務(wù)資源輸送效率。見圖2。

圖2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理者協(xié)調(diào)管理示意圖

2.3.4多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)流程 經(jīng)過小組討論及專家論證初步得出多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)流程圖，見圖3。該流程較規(guī)范地指出各個階段醫(yī)療服務(wù)的承擔(dān)主體及主要承擔(dān)任務(wù)，但是具體運(yùn)行應(yīng)當(dāng)結(jié)合后期實(shí)證研究。

圖3 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)流程示意圖

3 討論

3.1居家老年癡呆患者及照護(hù)者醫(yī)療服務(wù)模式

3.1.1主要研究方法的選擇 本研究所采用的扎根理論是經(jīng)典質(zhì)性研究方法，其核心內(nèi)容是從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)資料的基礎(chǔ)上總結(jié)歸納建立理論[12]。扎根理論包括三個派別，其中程序化扎根理論的編碼過程能夠提高編碼的準(zhǔn)確性和科學(xué)性[13]，更加適用于本研究，故采用程序化扎根理論。

3.1.2模式核心思想與目標(biāo)愿景 該模式核心思想是各醫(yī)療服務(wù)主體分工與合作，以癡呆家庭為醫(yī)療服務(wù)對象，將醫(yī)療服務(wù)提供主體層次劃分為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三甲醫(yī)院/?？漆t(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)三大主體層次，每個主體層次根據(jù)其自身特點(diǎn)和優(yōu)勢而承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)中的一部分，各主體間相互交流合作、相互取長補(bǔ)短，使癡呆家庭在疾病發(fā)生發(fā)展的各個階段的醫(yī)療服務(wù)更加全面無縫隙對接。在以多學(xué)科資源高效整合為核心的癡呆家庭醫(yī)療服務(wù)模式中，政府承擔(dān)重要角色，主要負(fù)責(zé)政策引導(dǎo)、支持、入戶、規(guī)范和監(jiān)督等工作，非政府組織(Non-government Organization，NGO)等社會組織作為補(bǔ)充。該模式構(gòu)建的目的是通過整合多學(xué)科資源、醫(yī)療服務(wù)主體間高效運(yùn)轉(zhuǎn)、順暢醫(yī)療服務(wù)傳輸路徑，來達(dá)到醫(yī)療服務(wù)供需雙方的平衡，給予癡呆家庭長期性、延續(xù)性、科學(xué)性、互動性的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)，減輕照護(hù)者負(fù)擔(dān)，提升居家癡呆患者生活質(zhì)量。

3.1.3模式組成要素和特點(diǎn) 居家老年癡呆患者及照護(hù)者醫(yī)療服務(wù)模式由1個醫(yī)療服務(wù)需方、2個醫(yī)療服務(wù)主要供方和3個服務(wù)協(xié)助供方組成。其中1個醫(yī)療服務(wù)需方即癡呆家庭是該模式服務(wù)核心群體，醫(yī)療服務(wù)均圍繞該核心群體展開，包括提升癡呆家庭對癡呆的認(rèn)知；早期診斷與治療；及時評估，針對不同癡呆病程提供適宜醫(yī)療建議；建立個性化干預(yù)方案；日常隨訪，關(guān)注癡呆共病現(xiàn)象等。2個醫(yī)療服務(wù)主要供方包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三甲醫(yī)院/?？漆t(yī)院，其中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)療服務(wù)主要執(zhí)行主體，三甲醫(yī)院/專科醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)的指導(dǎo)與培訓(xùn)責(zé)任。以上3個部分構(gòu)成了居家老年癡呆患者及照護(hù)者醫(yī)療服務(wù)模式的主要內(nèi)容，而政府、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、NGO等作為資源補(bǔ)充促進(jìn)模式正常運(yùn)行。

在模式運(yùn)行中應(yīng)當(dāng)注重以下幾個關(guān)鍵點(diǎn)：首先，居家老年癡呆患者及照護(hù)者醫(yī)療服務(wù)模式所服務(wù)的目標(biāo)人群應(yīng)當(dāng)具有三甲醫(yī)院/專科醫(yī)院所開具的有效診斷證明，并且長期居住于社區(qū)內(nèi)；其次，首診醫(yī)院醫(yī)生有責(zé)任為癡呆患者及照護(hù)者介紹該模式后期上門服務(wù)形式，以打通入戶難題；再次，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)癡呆專業(yè)負(fù)責(zé)人，在基層政府工作人員的協(xié)調(diào)下，于所管轄區(qū)域內(nèi)對首診出院癡呆患者進(jìn)行上門評估并建立檔案，在該過程中，基層政府工作人員深受社區(qū)居民信任，即充當(dāng)協(xié)調(diào)者角色，幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)癡呆專業(yè)負(fù)責(zé)人完成該工作；最后，由團(tuán)隊(duì)管理者進(jìn)行后續(xù)癡呆家庭醫(yī)療服務(wù)各項(xiàng)內(nèi)容，協(xié)調(diào)醫(yī)療多學(xué)科團(tuán)隊(duì)資源，為癡呆患者制定個性化醫(yī)療服務(wù)方案，并及時評估患者病情變化，及時對方案作出修改，給予癡呆家庭建議。

3.2基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三甲/?？漆t(yī)院醫(yī)療資源縱向整合 癡呆患者最適宜的生活環(huán)境在家庭，因?yàn)榧彝キh(huán)境具有無可替代的熟悉度，照護(hù)者更了解癡呆患者。但是家庭僅能為癡呆患者提供生理照護(hù)、情感支持和心理安慰，無法為其提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。參照有關(guān)癡呆家庭醫(yī)療支持模式[14-17]發(fā)現(xiàn)，癡呆家庭最佳醫(yī)療支持應(yīng)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但現(xiàn)階段我國基層醫(yī)療處于建設(shè)階段，癡呆診療技術(shù)還不夠完善，達(dá)不到癡呆家庭需求，需要構(gòu)建符合我國國情的癡呆家庭醫(yī)療支持模式。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)癡呆醫(yī)療服務(wù)本身也需要來自上級醫(yī)院的幫扶，所以實(shí)現(xiàn)三甲/專科醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源縱向整合意義重大。

3.3以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)促醫(yī)療服務(wù)橫向整合 癡呆家庭所面臨的問題不僅是癡呆，由于癡呆疾病本身的特殊性以及癡呆家庭的特點(diǎn)，其醫(yī)療服務(wù)需求更加廣泛，所以單純依靠某一?？茷榘V呆家庭提供服務(wù)是不夠的。癡呆疾病伴隨著認(rèn)知退化等一系列的改變，癡呆患者認(rèn)知退化到一定程度無法正常溝通交流，無法準(zhǔn)確表達(dá)自己的感受，這就導(dǎo)致癡呆患者的健康狀況無法被及時掌握，加之老年人群伴隨許多慢性疾病，而癡呆家庭照護(hù)者面臨巨大心理壓力，需要來自外界專業(yè)心理醫(yī)生的支持。所以以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為載體的醫(yī)療服務(wù)橫向整合符合癡呆疾病及癡呆家庭的特點(diǎn)和要求。

3.4多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理者保證服務(wù)效率 居家老年癡呆患者及照護(hù)者醫(yī)療服務(wù)的效率是醫(yī)療服務(wù)供給的關(guān)鍵要素之一，其依賴于醫(yī)療多學(xué)科團(tuán)隊(duì)內(nèi)部關(guān)鍵人員有效的配合以及團(tuán)隊(duì)管理者對癡呆家庭及時的評估，做出正確的預(yù)判。其多學(xué)科團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的運(yùn)行機(jī)制以及醫(yī)療服務(wù)的快速精準(zhǔn)輸送機(jī)制需后續(xù)研究進(jìn)行深刻探討。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理者應(yīng)具備一定的醫(yī)療?？浦R，且還應(yīng)該有良好的溝通協(xié)調(diào)能力以及管理能力，能夠根據(jù)癡呆患者病情變化及時對方案作出調(diào)整并及時準(zhǔn)確地調(diào)動多學(xué)科資源，為癡呆家庭提供最佳解決方法。

3.5保證醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性、長期性和流程化 對于癡呆家庭來說，醫(yī)療服務(wù)足夠?qū)I(yè)，且長期延續(xù)，有規(guī)范服務(wù)流程是醫(yī)療服務(wù)模式的優(yōu)勢所在。目前癡呆家庭醫(yī)療服務(wù)主要由三甲醫(yī)院/?？漆t(yī)院承擔(dān)，極少部分由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，但三甲醫(yī)院/?？漆t(yī)院的延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)未成體系，所提供醫(yī)療服務(wù)的時長、項(xiàng)目內(nèi)容等均滿足不了癡呆家庭的切實(shí)需求，且三甲醫(yī)院/?？漆t(yī)院與癡呆家庭之間的距離往往較遠(yuǎn)，提供上門醫(yī)療服務(wù)面臨諸多不便。而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)地理位置占優(yōu)勢，但醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以保證。所以居家老年癡呆患者及照護(hù)者醫(yī)療服務(wù)模式應(yīng)充分結(jié)合雙方優(yōu)勢，構(gòu)建服務(wù)流程，將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的便利和三甲醫(yī)院/專科醫(yī)院的資源融合，保證醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性和連續(xù)性。