基于實(shí)驗(yàn)主義治理視角的醫(yī)改多元主體治理困境及破解之道

■ 陳 航 蔡媛青 王文娟

從《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》啟動(dòng)“新醫(yī)改”，逐步確立回歸公益性的改革方向，到《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中提出從供給側(cè)和需求側(cè)兩端發(fā)力，統(tǒng)籌社會(huì)、行業(yè)和個(gè)人三個(gè)層面，形成維護(hù)和促進(jìn)健康的強(qiáng)大合力，再到《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見》指出提高全民健康水平，說(shuō)明政府對(duì)醫(yī)療改革的認(rèn)識(shí)也在不斷發(fā)生變化。針對(duì)中國(guó)衛(wèi)生體系和服務(wù)能力建設(shè)中存在的問(wèn)題，需要進(jìn)行整體性、系統(tǒng)性的醫(yī)療體制改革設(shè)計(jì)。實(shí)驗(yàn)主義治理為醫(yī)療體制改革中“供給者、需求者、支付者”為什么愿意參與以及如何參與這兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題提供了新思路[1]，“改變現(xiàn)狀”機(jī)制涉及“為什么愿意參與”的問(wèn)題，而“共同學(xué)習(xí)”的協(xié)調(diào)機(jī)制涉及“如何參與”的問(wèn)題。在醫(yī)療體制改革協(xié)同治理的過(guò)程中，通過(guò)進(jìn)一步闡述實(shí)驗(yàn)主義治理理論中的“改變現(xiàn)狀”和“共同學(xué)習(xí)”機(jī)制，明確“政策制定方、供給者、需求者、支付者”多方主體如何單獨(dú)和互動(dòng)地形成政策目標(biāo)和手段的實(shí)驗(yàn)性政策過(guò)程，以及“政策制定方、供給者、需求者、支付者”多方關(guān)系中的利益、資源如何實(shí)現(xiàn)協(xié)同。本研究基于實(shí)驗(yàn)主義治理的視角，來(lái)探索中國(guó)式實(shí)驗(yàn)主義治理在醫(yī)療體制改革的動(dòng)態(tài)。

1 醫(yī)改多元主體的治理困境

在醫(yī)療體制改革過(guò)程中，政策制定方以確定期望的醫(yī)療體制改革的結(jié)果或社會(huì)目標(biāo)作為研究開始。本文研究中國(guó)醫(yī)療體制改革不僅提供驗(yàn)證研究設(shè)計(jì)的一般理論主張，而且也揭示了一般理論設(shè)計(jì)下的微過(guò)程。研究追蹤中國(guó)醫(yī)療體制改革中參與主體政策制定方、供給者、需求者、支付者是如何根據(jù)醫(yī)療制度的改革做出改變，理順政策制定方、供給者、需求者、支付者的關(guān)系，同時(shí)統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)制度改革。

首先，在醫(yī)療體制改革過(guò)程中每一方主體都面臨不同的約束條件，不一定愿意且能夠提供真實(shí)有效的信息。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的主體包括供給者、需求者和支付者。每一方主體在醫(yī)療體制改革中的目標(biāo)或偏好亦不同，實(shí)施期望的醫(yī)療體制政策的能力也不同。

其次，醫(yī)療體制改革中參與主體之間關(guān)系的動(dòng)力機(jī)制在決策中起著至關(guān)重要的作用，使實(shí)驗(yàn)主義治理的理想模式進(jìn)一步復(fù)雜化。研究認(rèn)為，主體間關(guān)系面臨著各種政策擔(dān)憂，因?yàn)樗麄兊牡胤狡蔑@著不同[2]。醫(yī)療體制改革中主體間關(guān)系進(jìn)行策略選擇時(shí)均基于各自的利益驅(qū)動(dòng)。需求者的目標(biāo)或偏好是獲得最好的醫(yī)療服務(wù)，以最低的費(fèi)用（甚至不需繳費(fèi)）的方式。營(yíng)利支付者要追求利潤(rùn)，而非營(yíng)利支付者追求收支平衡。支付者作為制約供給者行為和需求者行為的主體存在，如果支付者偏向患者，即制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)；如果支付者偏向醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即犧牲部分患者利益。供給者的利益機(jī)制是為換取最好的補(bǔ)償，需要采取有效管理、減少服務(wù)和低質(zhì)量服務(wù)來(lái)降低成本。在不同的制度安排下供給者的策略會(huì)有不同表現(xiàn)：如果支付者需要考慮醫(yī)療成本，醫(yī)生為了實(shí)現(xiàn)利益最大化會(huì)偏好最大化地滿足患者需要；如果供給者需要考慮醫(yī)療成本，供給者的偏好和策略即最大程度保全供給者（醫(yī)院和醫(yī)生）的利益。

第三，理想的實(shí)驗(yàn)主義治理框架強(qiáng)調(diào)政策學(xué)習(xí)或主體之間相互監(jiān)督和同行評(píng)議。由于信息不對(duì)稱現(xiàn)象的普遍存在，在機(jī)制設(shè)計(jì)理論看來(lái)，資源配置機(jī)制有效運(yùn)行的前提是真實(shí)信息的處理和傳遞[3]。但在信息不對(duì)稱的情況下，面對(duì)不同約束條件的個(gè)體（供給者、需求者和支付者）會(huì)從不同的行為動(dòng)機(jī)出發(fā)。供給者、需求者和支付者每一方主體在醫(yī)療體制改革中參與的能力不同。在供給者、需求者和支付者多元主體參與的治理過(guò)程中，需要通過(guò)設(shè)計(jì)恰當(dāng)?shù)男畔⑻幚硪?guī)則，使供給者、需求者和支付者的目標(biāo)與社會(huì)目標(biāo)相一致，從而激勵(lì)供給者、需求者和支付者各方提供真實(shí)信息以保證醫(yī)療資源的最優(yōu)配置。

2 實(shí)驗(yàn)主義治理的破解之道

在醫(yī)療體制非線性的改革過(guò)程中，借鑒實(shí)驗(yàn)主義治理理論中的“改變現(xiàn)狀”和“共同學(xué)習(xí)”機(jī)制，對(duì)中國(guó)醫(yī)改多元主體治理困境的制度機(jī)理及其解決思路進(jìn)行探討。實(shí)驗(yàn)主義治理是指用臨時(shí)決策進(jìn)行遞歸決策政策目標(biāo)的制定和修改，并以此為基礎(chǔ)不同情況下替代工具的比較[4]，理解為一套制度的制定目標(biāo)和手段被允許共同定義和共同發(fā)展的機(jī)制[5]；同時(shí)，由于沒有預(yù)設(shè)的菜單或配方，增量演化是非線性的，而不是堅(jiān)持遵循實(shí)施預(yù)先確定的解決方案，在合作過(guò)程中所涉及的行為者會(huì)考慮和發(fā)現(xiàn)多個(gè)潛在的解決方案[6]。本文基于實(shí)驗(yàn)主義治理視角，對(duì)中國(guó)醫(yī)療體制改革中政策制定方、供給者、需求者、支付者之間主體關(guān)系的分析，運(yùn)用“改變現(xiàn)狀”機(jī)制和“共同學(xué)習(xí)”機(jī)制闡述分析中國(guó)醫(yī)療體制改革中各方為什么參與和如何參與的問(wèn)題，解釋了參與主體政策制定方、供給者、需求者、支付者是如何根據(jù)醫(yī)療制度的改革做出改變。

2.1 “改變現(xiàn)狀”機(jī)制：激勵(lì)相容促進(jìn)多元主體參與

在推動(dòng)醫(yī)療體制改革過(guò)程中實(shí)驗(yàn)主義治理理論的“改變現(xiàn)狀”機(jī)制[7]旨在改變現(xiàn)有的利益格局，而這種利益格局往往為擁有優(yōu)勢(shì)的利益主體所把持。在中國(guó)醫(yī)療體制深化改革過(guò)程中的主體包括：政策制定方（通常為醫(yī)療政策的制定機(jī)構(gòu)）、供給者（提供醫(yī)療服務(wù)的組織或個(gè)人，包括各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者）、需求者（接受醫(yī)療服務(wù)的患者或潛在人群，其范圍隨醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的不同而不同）、支付者（為醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)付費(fèi)的主體）等。如何激勵(lì)相容促進(jìn)多元主體參與來(lái)推動(dòng)中國(guó)醫(yī)療體制深化改革?

在醫(yī)療制度改革過(guò)程中，“供給者、需求者、支付者”等主體中哪些相關(guān)利益主體扮演“競(jìng)爭(zhēng)性利益團(tuán)體”“初級(jí)行動(dòng)團(tuán)體”“次級(jí)行動(dòng)團(tuán)體”不同角色? 基于實(shí)驗(yàn)主義治理理論，分析其中這些主體的預(yù)期成本收益分布如何影響中國(guó)醫(yī)療體制深化改革的進(jìn)程與結(jié)果。利益相關(guān)主體的利益格局現(xiàn)狀可能會(huì)受到某些刺激因素而發(fā)生改變，即政策制定方、供給者、需求者、支付者的預(yù)期成本收益可能會(huì)發(fā)生改變。不同利益相關(guān)主體的影響可能產(chǎn)生作用醫(yī)療體制改革的不同合力，隨之醫(yī)療體制改革也將被觸發(fā)。

政策制定方中醫(yī)療體制改革的積極實(shí)施者，將在醫(yī)療體制改革中扮演“初級(jí)行動(dòng)團(tuán)體”角色，在可控范圍內(nèi)他們會(huì)沿著預(yù)設(shè)軌道積極推動(dòng)醫(yī)療體制改革。由于新的醫(yī)療體制在提高醫(yī)療服務(wù)水平或優(yōu)化資源配置效率中某個(gè)方面優(yōu)于舊的醫(yī)療體制，在新的醫(yī)療體制下預(yù)期收益將會(huì)大于醫(yī)療體制改革的成本，帶來(lái)高效和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

在醫(yī)療體制改革中扮演“次級(jí)行動(dòng)團(tuán)體”角色的主體通常包括供給者、需求者和支付者等?；趯?shí)驗(yàn)主義治理理論，由于初級(jí)行動(dòng)團(tuán)體、次級(jí)行動(dòng)團(tuán)體在醫(yī)療體制改革過(guò)程中對(duì)新的醫(yī)療體制的預(yù)期成本收益分布不同，在“改變現(xiàn)狀”過(guò)程中可能受到政策制定方的權(quán)力尋租以及潛在利益受損者的干擾和抵制等來(lái)自競(jìng)爭(zhēng)利益團(tuán)體的負(fù)向作用力，成為醫(yī)療體制“改變現(xiàn)狀”的阻礙力量。醫(yī)療體制改革“改變現(xiàn)狀”的作用力取決于兩個(gè)方面：一是改變現(xiàn)狀的“意愿”；二是改變現(xiàn)狀的“能力”。當(dāng)其預(yù)期收益越是大于預(yù)期成本的時(shí)候，醫(yī)療體制改革的意愿就越強(qiáng)，反之醫(yī)療體制改革的意愿越弱; 改變現(xiàn)狀的“能力”往往由醫(yī)療體制改革的外部環(huán)境所決定，包括政治結(jié)構(gòu)、行政結(jié)構(gòu)、社會(huì)結(jié)構(gòu)、制度環(huán)境等。中國(guó)醫(yī)療體制的改革是一個(gè)典型漸進(jìn)改革“改變現(xiàn)狀”的過(guò)程，醫(yī)療體制“改變現(xiàn)狀”的動(dòng)力受到不同利益相關(guān)主體對(duì)合力的影響。

2.2 “共同學(xué)習(xí)”機(jī)制：動(dòng)態(tài)反饋協(xié)調(diào)多元主體合作

實(shí)驗(yàn)主義治理的“共同學(xué)習(xí)機(jī)制”包含了4方面內(nèi)容[8]：大致的框架目標(biāo)、參與主體的自由裁量、基于評(píng)議的動(dòng)態(tài)評(píng)估及根據(jù)評(píng)估結(jié)果的反饋修正。這4方面內(nèi)容不能相互割裂，而應(yīng)被視為“共同學(xué)習(xí)機(jī)制”的組成部分統(tǒng)一理解[9]。

2.2.1 大致框架目標(biāo)。在醫(yī)療體制改革過(guò)程中應(yīng)以改革動(dòng)力最大化作為改革大致的框架目標(biāo)，動(dòng)態(tài)反饋協(xié)調(diào)多方主體參與，針對(duì)不同利益相關(guān)主體形成的正向推動(dòng)力與反向阻礙力，選擇合適的改革策略(方案)，順利推進(jìn)醫(yī)療體制改革。在醫(yī)療體制改革之前，新的醫(yī)療體制(N S)無(wú)法預(yù)先完全設(shè)定，基于實(shí)驗(yàn)主義治理理論，由舊的醫(yī)療體制(OS)向這一不確定的新體制發(fā)展過(guò)程中，需要探索不同的備選改革策略。新的醫(yī)療體制是改革策略(RM)的函數(shù)，實(shí)施不同的改革策略會(huì)形成不同的新醫(yī)療體制，即NS=R(OS，RM)。實(shí)驗(yàn)主義治理目前主要是作為對(duì)改革策略不確定性的回應(yīng)而提出如何依據(jù)各方主體的偏好共同協(xié)商解決方案。

2.2.2 參與主體的自由裁量。根據(jù)文中利用實(shí)驗(yàn)主義治理理論對(duì)醫(yī)療體制改革內(nèi)在動(dòng)力機(jī)制的剖析，不同利益相關(guān)主體（供給者、需求者、支付者）從微觀動(dòng)機(jī)出發(fā)，支持或反對(duì)以及在多大程度上支持或反對(duì)醫(yī)療體制改革是基于自身的預(yù)期成本收益分布的自由選擇。通過(guò)在舊的醫(yī)療體制實(shí)施某種改革策略，利益主體對(duì)于不同改革策略選擇的偏好不同，理性的利益主體在自由裁量的過(guò)程中會(huì)選擇能夠?qū)崿F(xiàn)預(yù)期收益最大化的新的醫(yī)療體制改革策略，即NS=R(OS，RM)。

同一主體在不同醫(yī)療體制改革策略下，受到意愿和能力兩種作用力的雙重影響，預(yù)期收益分布會(huì)有所不同。與利益主體的預(yù)期收益分布相關(guān)的意愿將受到改革策略選擇的影響；而能力受到既定的制度環(huán)境因素(IE)的影響。因此，醫(yī)療體制改革中的作用力可用模型AF=f（RE,IE）表示，如圖1所示。

2.2.3 基于評(píng)議的動(dòng)態(tài)評(píng)估。醫(yī)療體制改革動(dòng)力與改革策略之間的一般分析模型：

RP=F[fzczdf(R M,I E)，fgjz(R M,I E)， fzfz(R M,I E)， fxqz(RM,IE)]。在這里將制度環(huán)境因素假設(shè)為常量C，則在醫(yī)療體制改革中每個(gè)利益相關(guān)主體的作用力可以進(jìn)一步表示為：AF=f（RM,C）=U(RM)。每個(gè)利益相關(guān)主體對(duì)改革策略偏好的影響對(duì)醫(yī)療體制改革的作用力是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程；據(jù)此可建立醫(yī)療體制改革動(dòng)力與改革策略之間關(guān)系的分析模型：RP=F[Uzczdf(RM)，Ugjz(R M)，Uzfz(R M)，Uxqz(RM)]=P(RM)。參與醫(yī)療體制改革的主體必須定期報(bào)告其表現(xiàn)，并參與評(píng)議，采用不同方式對(duì)結(jié)果進(jìn)行比較，以達(dá)到醫(yī)療體制改革的目的。如果參與醫(yī)療體制改革的主體沒有在商定的指標(biāo)上取得良好進(jìn)展，亦需表明他們正在采取適當(dāng)?shù)募m正措施。

2.2.4 根據(jù)評(píng)估結(jié)果的反饋修正。從縱向上看醫(yī)療體制改革，屬于“帕累托改進(jìn)”。從橫向上看，在醫(yī)療體制改革過(guò)程中部分利益主體的利益也會(huì)受到喪失或削弱。因此，在做出改革策略時(shí)應(yīng)根據(jù)不同利益主體的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行及時(shí)反饋修正，確保改革動(dòng)力最大化，即BRP=argmax[P(RM)]。在反饋修正的過(guò)程中政策制定者需要相互學(xué)習(xí)，設(shè)立約束和設(shè)定目標(biāo)，并通過(guò)比較不同方法推進(jìn)共同的總體目標(biāo)，持續(xù)地調(diào)整目標(biāo)和手段，利用醫(yī)療體制改革中主體（供給者、需求者、支付者）對(duì)當(dāng)前醫(yī)療體制改革的不同反應(yīng)，更好地對(duì)醫(yī)療體制改革進(jìn)行思考[10]。

圖1 不同利益主體對(duì)于醫(yī)療體制改革的動(dòng)力

3 結(jié)論及啟示

醫(yī)療體制改革是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，改革中需要政策制定方、供給者、需求者、支付者通過(guò)激勵(lì)相容和動(dòng)態(tài)反饋采取有效的措施。本文提出了醫(yī)療體制改革多方主體參與的一個(gè)實(shí)驗(yàn)主義治理框架，依靠改革策略的優(yōu)先次序科學(xué)設(shè)計(jì)醫(yī)療體制改革的路徑，并以此為標(biāo)準(zhǔn)判斷政策實(shí)驗(yàn)是否可持續(xù)或值得擴(kuò)展。政策制定方、供給者、需求者、支付者多元主體在醫(yī)療體制改革中制定了一個(gè)共同的目標(biāo)設(shè)定，制定了可實(shí)行的臨時(shí)性“框架”或“平臺(tái)”不斷進(jìn)行重新調(diào)整，并在這個(gè)治理的架構(gòu)中，通過(guò)了解實(shí)際情況和各主體的實(shí)際能力不斷反思和修改[11]。利用中國(guó)式實(shí)驗(yàn)主義理論和制度環(huán)境治理為基礎(chǔ)，進(jìn)一步闡釋了醫(yī)療體制改革在中國(guó)治理中的實(shí)驗(yàn)主義模式，并提出對(duì)策建議。

3.1 推動(dòng)多方合作持續(xù)性改進(jìn)

在醫(yī)療體制改革中處理好多元主體的改變現(xiàn)狀機(jī)制和共同學(xué)習(xí)機(jī)制，通過(guò)激勵(lì)相容促進(jìn)多元主體參與和動(dòng)態(tài)反饋協(xié)調(diào)多元主體合作?；趯?shí)驗(yàn)主義治理理論，使醫(yī)療體制改革中的政策制定方、供給者、需求者、支付者積極采取有效的措施,推動(dòng)政策制定方、供給者、需求者、支付者多方合作，通過(guò)制定大致的框架目標(biāo)、參與者的自由裁量、基于評(píng)議的動(dòng)態(tài)評(píng)估、根據(jù)評(píng)估結(jié)果的反饋修正，推動(dòng)醫(yī)療體制改革持續(xù)性進(jìn)行?！案淖儸F(xiàn)狀”機(jī)制通過(guò)激勵(lì)相容促進(jìn)醫(yī)療體制改革中的多元主體參與，試圖通過(guò)制度壓力尋找既有狀態(tài)的動(dòng)力，并促使其尋找合理的改進(jìn)方法?！肮餐瑢W(xué)習(xí)”機(jī)制通過(guò)制定大致的框架目標(biāo)、參與者的自由裁量、基于評(píng)議的動(dòng)態(tài)評(píng)估和根據(jù)結(jié)果的反饋修正來(lái)協(xié)調(diào)多元主體合作，從而不斷地持續(xù)性改進(jìn)。同時(shí)在醫(yī)療體制改革過(guò)程中能夠根據(jù)改革動(dòng)力對(duì)改革策略進(jìn)行優(yōu)先次序安排，盡可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療體制改革過(guò)程中的“帕累托改進(jìn)”，追求帕累托最優(yōu)，做到帕累托次優(yōu)，處理好醫(yī)療體制改革中帕累托治理的困境。

3.2 宏觀理念和微觀機(jī)制結(jié)合

醫(yī)療體制改革中“供給者、需求者、支付者”共同參與合作治理來(lái)有效應(yīng)對(duì)不確定性和信息不完備，以期對(duì)治理中的微觀機(jī)制做出新的補(bǔ)充與推進(jìn)[12]。在微觀機(jī)制中具體的治理理念的創(chuàng)新才能得到檢驗(yàn)，而微觀機(jī)制的意義也只有放在更大宏觀的理念層次上才能得到挖掘[13]?；趯?shí)驗(yàn)主義治理理論，將宏觀理念和微觀機(jī)制結(jié)合在一起，最終實(shí)現(xiàn)治理體系和治理能力的相互促進(jìn)與協(xié)同發(fā)展。正如醫(yī)療制度改革一樣，只有將其放在“激勵(lì)多元主體參與”的理論層面，才可能發(fā)現(xiàn)這一微觀機(jī)制在破解治理困局方面的重要意義；也只有通過(guò)醫(yī)療制度改革的實(shí)施績(jī)效，才能夠證明理論指導(dǎo)的合理性與可行性[14]。制度創(chuàng)新是一個(gè)不斷在多樣性中學(xué)習(xí)的過(guò)程，需要不斷在實(shí)踐中探索和檢驗(yàn)更加具體、更加豐富的治理機(jī)制；而這恰恰符合醫(yī)療環(huán)境本身不斷發(fā)展和變化的規(guī)律。面對(duì)不確定性日益增加的治理環(huán)境，治理體系和治理能力本身同樣需要與時(shí)俱進(jìn)、適時(shí)發(fā)展，而實(shí)驗(yàn)主義治理理論則能夠?yàn)槌掷m(xù)推動(dòng)制度的演化提供不竭動(dòng)力。