UACE聯(lián)合清宮術(shù)對(duì)比全身應(yīng)用米非司酮與MTX聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮疤痕妊娠的隨機(jī)對(duì)照研究

梁衛(wèi)明 陳義雄 陳建業(yè) 陳麗娜 江亮

[摘要] 目的 比較子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（UACE）聯(lián)合清宮術(shù)與全身應(yīng)用米非司酮與甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠（CSP）的臨床療效及安全性。方法 方便選取該院2018年6月—2019年5月收治的28例CSP患者，隨機(jī)分為UACE聯(lián)合清宮術(shù)組（UACE組）與全身應(yīng)用米非司酮與MTX聯(lián)合清宮術(shù)組（IM MTX 組）。比較兩組CSP患者的基線資料、住院天數(shù)、術(shù)中出血量，β-HCG恢復(fù)正常的時(shí)間。結(jié)果 兩組分別納入14例患者，患者基線資料年齡均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;UACE組患者住院天數(shù)（7.3±1.3）d和術(shù)中出血量（37.6±11.7）mL均顯著少于IM MTX 組（11.7±2.6）d、（77.4±12.7）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.811、8.302，P<0.001）;β-HCG恢復(fù)正常的時(shí)間上UACE組為（19.7±3.2）d短于IM MTX組（24.0±3.2）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.566，P<0.05）。結(jié)論 CSP行UACE術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)治療方式更加安全、有效。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn);瘢痕妊娠;子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù);隨機(jī)對(duì)照研究

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy and safety of uterine arterial chemoembolization （UACE） combined with hysterectomy and mifepristone and methotrexate （MTX） combined with hysterectomy for uterine scar pregnancy （CSP） after cesarean section. Methods The 28 casas CSP patients admitted in the hospital from June 2018 to May 2019 were convenient selection randomly divided into the UACE combined tidal surgery group （UACE group） and the systemic application of mifepristone and MTX combined tidal surgery group （IM MTX group）. Baseline data， length of hospital stay， intraoperative blood loss， and time to return to normal for CSP patients were compared between the two groups. Results Fourteen patients were included in the two groups， and the age of baseline data was not statistically different （P>0.05）. The number of hospital stays （7.3±1.3） d and intraoperative blood loss （37.6±11.7） mL in the UACE group were significantly less than IM MTX group （11.7±2.6） d， （77.4±12.7） mL， and the difference was statistically significant （t=5.811， 8.302， P<0.001）， the time when β-HCG returned to normal was （19.7±3.2）d was shorter than IM MTX group （24.0±3.2） d，and the difference was statistically significant （t=3.566， P<0.05）. Conclusion The UACE of CSP is safer and more effective than the traditional treatment.

[Key words] Cesarean section; Scar pregnancy; Uterine arterial chemoembolization; Randomized controlled study

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1-2]。隨著目前我國(guó)二孩政策的開放以及逐年升高的剖宮產(chǎn)率，CSP 的發(fā)生率也逐年上升[3]。傳統(tǒng)的治療方式是全身應(yīng)用米非司酮+甲氨蝶呤（MTX）+B 超引導(dǎo)下行宮腔鏡清宮術(shù)，有不少研究認(rèn)為該治療方案治療早期CSP是一種安全、有效、微創(chuàng)的方法，能使患者的生育功能有效地保留下來[4-5]，但行清宮術(shù)時(shí)容易發(fā)生大出血[6]。近年來，隨著介入放射技術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的快速發(fā)展，子宮動(dòng)脈MTX 灌注栓塞術(shù)（UACE）聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)已經(jīng)成為治療CSP 的另一種新的治療方法[7]。因此，該文對(duì)2018年6月—2019年5月收入院的28例子宮疤痕妊娠患者不同手術(shù)治療效果及安全性展開研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該隨機(jī)對(duì)照研究是在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行，共方便選取診斷為CSP的患者28例。

1.2? 研究方法

采用隨機(jī)數(shù)字表法將28例患者分為兩組UACE聯(lián)合清宮術(shù)組（UACE組;n=14）與全身應(yīng)用米非司酮與MTX聯(lián)合清宮術(shù)組（IM MTX 組;n=14）。UACE組的患者接受雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞，行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，使用4F Cobra 導(dǎo)管超選擇至雙側(cè)子宮動(dòng)脈分別于每側(cè)灌注25 mg MTX（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054692），再使用與非離子造影劑混合明膠海綿顆粒行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞。24 h后，患者在超聲檢查下確認(rèn)病灶內(nèi)沒有血流后行清宮術(shù)。IM MTX 組患者給予米非司酮（國(guó)藥準(zhǔn)字H10950 202），100 mg/d，分兩次口服，總量不超過500 mg。同時(shí)給予MTX 50 mg/㎡ 1次性肌肉注射，5 d為1個(gè)療程以降低患者的β-HCG水平，如果患者β-HCG水平下降80%以上則停止化療，如未達(dá)到目標(biāo)則繼續(xù)下療程化療。最后在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)[8-10]。

所有患者都留院觀察，記錄血清β-hCG水平，清宮術(shù)中的失血量，不良反應(yīng)（包括發(fā)燒，惡心和嘔吐，腹部或盆腔疼痛，肝腎功能異常）和住院時(shí)間。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 基線資料

兩組患者基線資料比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2? 臨床指標(biāo)

UACE組患者住院天數(shù)和術(shù)中出血量均顯著少于IM MTX 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），β-HCG恢復(fù)正常的時(shí)間上UACE組短于IM MTX組（P<0.05），見表 2。

3? 討論

在過去的幾年中，UACE已經(jīng)在醫(yī)院應(yīng)用，它是一種使用栓塞劑與化學(xué)治療劑MTX混合的化療栓塞術(shù)。不僅能夠使雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流停止，減少清宮術(shù)中出血，而且混合在一起的栓塞材料與化療藥物能夠保持局部的高濃度并延長(zhǎng)其保留時(shí)間，從而降低藥物不良反應(yīng)。該隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果表明， UACE聯(lián)合清宮術(shù)相對(duì)于全身應(yīng)用MTX與米非司酮聯(lián)合清宮術(shù)有著更短的住院時(shí)間，更少的術(shù)中出血量，β-HCG恢復(fù)正常的時(shí)間也更短。以上研究結(jié)果表明UACE可能對(duì)CSP患者將有更大的獲益。但該研究為單中心小樣本研究，需要更進(jìn)一步的證據(jù)來證實(shí)，與此同時(shí)，也有學(xué)者研究結(jié)論同樣認(rèn)為UACE聯(lián)合清宮術(shù)更有一定的優(yōu)勢(shì)[11-12]。而且在相關(guān)研究[13]中進(jìn)一步比較了栓塞材料的選擇是否有差異，其結(jié)果表明選擇明膠海綿或者PVA顆?；颊咴贑SP中獲益沒有差異。UACE治療出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥主要為盆腔感染、子宮缺血壞死及誤栓，研究表明其發(fā)生率極低[14]。然而，對(duì)于UACE的應(yīng)用對(duì)卵巢功能影響目前沒有比較高級(jí)別的證據(jù)。從而也導(dǎo)致應(yīng)用UACE對(duì)卵巢影響的意見不統(tǒng)一，有部分學(xué)者認(rèn)為其對(duì)卵巢功能無影響[15]，有學(xué)者報(bào)道有可能導(dǎo)致卵巢早衰。

該次研究中，UACE組患者術(shù)中出血量（37.6±11.7）mL顯著少于IM MTX 組（77.4±12.7）mL，β-HCG恢復(fù)正常的時(shí)間上UACE組（19.7±3.2）d短于IM MTX組（24.0±3.2）d（P<0.05）。與吳一彤[16]在子宮動(dòng)脈栓塞MTX 介入及清宮術(shù)聯(lián)合用于疤痕妊娠的療效及可行性研究中，觀察組清宮術(shù)出血量（56.2±15.2）mL明顯低于對(duì)照組（159.6±18.4）mL，且觀察組β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間為（26. 5±5.4）d短于對(duì)照組（56.4±3.8）d（P<0.05）。具有一致性。

綜上所述，CSP行UACE術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)治療方式更加安全、有效，但仍需要更多的臨床研究使其完善。

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（收稿日期：2020-02-04）