卡托普利對左向右分流先天性心臟病肺動脈高壓患者的血液動力學影響觀察

林莉 葉士勇 施振華

[摘要] 目的 觀察卡托普利對左向右分流先天性心臟病肺動脈高壓患者的血液動力學影響。 方法 隨機選取2018年5月～2019年5月我院左向右分流先天性心臟病患者30例，給予所有患者卡托普利治療，治療前、治療后3～5 d分別采用彩色多普勒超聲診斷儀（麥瑞Resona 75型）對患者的血液動力學指標進行檢測，然后統(tǒng)計分析30例患者治療前后的血液動力學。 結果 30例患者治療后的PAMP、AMP、TSR均顯著低于治療前（P<0.05）。30例患者中治療后19例TPR/TSR上升，11例TPR/TSR下降。TPR/TSR上升患者治療后的AMP、TSR、Qp/Qs均顯著低于治療前（P<0.05），TPR/TSR、Qs均顯著高于治療前（P<0.05）;TPR/TSR下降患者治療后的PAMP、AMP、PAMP/AMP、TPR、TPR/TSR均顯著低于治療前（P<0.05），Qp/Qs顯著高于治療前（P<0.05）。治療前TPR/TSR上升患者的TPR/TSR顯著低于TPR/TSR下降患者（P<0.05），但二者的PAMP、AMP、PAMP/AMP、TPR、TSR、Qp、Qs、Qp/Qs之間的差異均不顯著（P>0.05）。 結論 卡托普利能夠有效降低左向右分流先天性心臟病患者的肺動脈高壓，但會提升患者的Qp/Qs。

[關鍵詞] 卡托普利;左向右分流先天性心臟病;肺動脈高壓;血液動力學

[中圖分類號] R541.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）13-0039-04

[Abstract] Objective To observe the hemodynamic effect of captopril on patients with pulmonary hypertension in congenital heart disease from left to right shunt. Methods 30 patients with congenital heart disease from left to right shunt in our hospital from May 2018 to May 2019 were randomly selected. All patients were treated with captopril. Color Doppler Ultrasound diagnostic equipment（Meri Resona 75） was used to test the patient's hemodynamic parameters before treatment and 3-5 days after treatment， and then the hemodynamics of 30 patients before and after treatment were statistically analyzed. Results PAMP， AMP and TSR in the 30 patients after treatment were significantly lower than those before treatment（P<0.05）. Of the 30 patients， 19 had an increase in TPR/TSR and 11 had a decrease in TPR/TSR. The AMP， TSR and Qp/Qs of patients with elevated TPR/TSR were significantly lower than those before treatment（P<0.05）， and TPR/TSR and Qs were significantly higher than those before treatment（P<0.05）. The PAMP， AMP， PAMP/AMP， TPR and TPR/TSR in patients with decreased TPR/TSR after treatment were significantly lower than those before treatment（P<0.05）， and Qp/Qs was significantly higher than that before treatment（P<0.05）. The TPR/TSR of patients with elevated TPR/TSR before treatment was significantly lower than that of patients with decreased TPR/TSR（P<0.05）， but the difference in PAMP， AMP， PAMP/AMP， TPR， TSR， Qp， Qs， and Qp/Qs between two groups was not significant（P>0.05）. Conclusion Captopril can effectively reduce pulmonary hypertension in patients with left-to-right shunt congenital heart disease， but it will increase the Qp/Qs of patients.

[Key words] Captopril; Congenital heart disease from left to right shunt; Pulmonary hypertension; Hemodynamics

卡托普利能夠促進心力衰竭、高血壓患者體循環(huán)阻力、體循環(huán)動脈壓的降低，將肥厚的左心室逆轉過來[1-3]。但是，目前，還較少有相關醫(yī)學研究報道卡托普利對肺循環(huán)的影響，同時缺乏統(tǒng)一的結果，更少有相關醫(yī)學研究報道卡托普利對先天性心臟病肺動脈高壓的作用。關于肺循環(huán)受到血管緊張素轉換酶抑制劑的作用，臨床普遍認為，血管緊張素轉換酶抑制劑能夠促進缺氧性肺高壓患者肺阻力、肺動脈壓的降低，但是無法促進全身硬皮病伴可逆性肺阻力、肺動脈壓輕度增高患者肺阻力、肺動脈壓的降低[4]。本研究對2018年5月～2019年5月我院左向右分流先天性心臟病患者30例的臨床資料進行了統(tǒng)計分析，觀察了卡托普利對左向右分流先天性心臟病肺動脈高壓患者的血液動力學影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2018年5月～2019年5月我院左向右分流先天性心臟病患者30例，其中男13例，女17例，年齡3個月～48歲，平均（14.1±2.7）歲。在先天性心臟病類型方面，12例為室間隔缺損，16例為繼發(fā)孔型房間隔缺損，2例為室間隔缺損合并繼發(fā)孔型房間隔缺損。納入標準：（1）肺動脈平均壓均在20 mmHg以上;（2）均有輕度肺動脈瓣反流;（3）均符合左向右分流先天性心臟病的診斷標準[5]。排除標準：（1）缺乏完整的病例資料;（2）缺乏良好的依從性;（3）合并其他嚴重疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法

給予所有患者卡托普利治療，讓患者口服卡托普利（中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H3102 2986），12歲以下、12歲及以上兒童劑量分別為0.4～0.6 mg/kg、12.5 mg，每天3次。

1.3 觀察指標

治療前、治療后3～5 d分別采用彩色多普勒超聲診斷儀（麥瑞 Resona 75型）對患者的血液動力學指標進行檢測，將探頭頻率設定為2.5～3.5 MHz。采用肺動脈瓣返流連續(xù)波多普勒在大動脈水平短軸切面對肺動脈平均壓（Mean pulmonary artery pressure，PAMP）、血流速度時間積分（Time integral of blood flow velocity，VTI）、肺動脈瓣環(huán)內徑進行測量，多普勒取樣線和血流呈20°夾角。在心尖五腔心切面對主動脈瓣環(huán)水平血流VTI進行測量，在左室長軸切面對主動脈瓣環(huán)內徑進行測量，依據(jù)血流量=πr2×VTI將肺循環(huán)血流量（Pulmonary circulatory blood flow，Qp）與體循環(huán)血流量（Systemic blood flow，Qs）及其比值Qp/Qs計算出來。將心率（Heart rate，HR）進行同步記錄，運用袖帶法對肱動脈血壓進行測量，舒張壓與脈壓/3之和為主動脈平均壓（Aortic mean pressure，AMP）。肺總阻力（Total lung resistance，TPR）的計算方法為PAMP×AMP/（QP/Qs），并將體循環(huán)總阻力（Total systemic resistance，TSR）計算出來。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者治療前后的血液動力學比較

患者治療后的PAMP、AMP、TSR均顯著低于治療前（P<0.05），但治療前后的PAMP/AMP、HR、TPR、TPR/TSR、Qp/Qs之間的差異均不顯著（P>0.05）。見表1、2。

2.2 TPR/TSR上升和下降患者治療前后的血液動力學比較

30例患者中，19例TPR/TSR上升，11例TPR/TSR下降。TPR/TSR上升患者治療后的AMP、TSR、Qp/Qs均顯著低于治療前（P<0.05），TPR/TSR、Qs均顯著高于治療前（P<0.05）;TPR/TSR下降患者治療后的PAMP、AMP、PAMP/AMP、TPR、TPR/TSR均顯著低于治療前（P<0.05），Qp/Qs顯著高于治療前（P<0.05）。治療前TPR/TSR上升患者的TPR/TSR顯著低于TPR/TSR下降患者（P<0.05）。見表3～5。

3 討論

先天性心臟病簡稱先心病，是胎兒時期心臟血管發(fā)育異常而致心血管的畸形，先天性心臟病的病因尚未完全明確，目前認為心血管畸形的發(fā)生，主要由遺傳和環(huán)境因素及其相互作用所致[6-7]。根據(jù)左心腔和大血管前有無直接分流和臨床有無青紫，可將先天性心臟病分為：左向右分流型、右向左分流型、無分流型。其中左向右分流型是指左右心之間和主動脈與肺動脈之間有異常通路。正常情況下，由于體循環(huán)壓力高于肺循環(huán)，所以血液從左向右分流而不出現(xiàn)青紫，當屏氣、劇烈哭鬧或任何病理情況致肺動脈和右心室壓力增高并超過左心壓力時，則可使氧含量低的血液自右向左分流而出現(xiàn)暫時性青紫，故此型又稱潛伏青紫型，常見的有室間隔缺損、房間隔缺損和動脈導管未閉等[8-10]。肺動脈高壓在早期是沒有任何癥狀的，但到了失代償期會出現(xiàn)明顯癥狀，主要包括呼吸困難、乏力暈厥、胸痛及咯血，運動耐量減低，心絞痛或者胸痛等，還有部分會出現(xiàn)聲音嘶啞，以及右心功能衰竭、腹脹腿腫，進行運動后氣短甚至呼吸困難等癥狀[11-14]。左向右分流型的先天性心臟病以房間隔缺損、室間隔缺損最為多見，需要根據(jù)具體的狀況選擇治療措施。對于5歲以下的兒童，如果房間隔缺損或者室間隔缺損的缺損面積比較小，缺損的直徑?jīng)]有超過5 mm，有自行生長愈合的可能，在沒有引起口唇紫紺、呼吸困難等不適癥狀的情況下可以暫時觀察，如果5周歲仍然沒有自行生長愈合，就需要及時進行手術治療。對于缺損過大，直徑超過5 mm的兒童以及出現(xiàn)癥狀的成人，需要及時進行相關的封堵等手術治療，在手術治療之前如果出現(xiàn)心衰癥狀，還需要及時使用藥物改善。

近年來，相關醫(yī)學研究表明[15-16]，靜脈注射卡托普利能夠以較快的速度促進左向右分流先天性心臟病肺動脈壓的有效降低，推測發(fā)生這一現(xiàn)象的機制主要為擴張血管、降低肺循環(huán)阻力。但是，相關醫(yī)學學者研究了室間隔缺損伴肺動脈高壓的羊的動物模型[17]，發(fā)現(xiàn)卡托普利不會改變其肺動脈壓，但是會提升其肺循環(huán)阻力，降低其體循環(huán)阻力，減少左向右分流。本研究結果和上述相關醫(yī)學研究結果一致，說明和單純PAMP降低相比，Qp/Qs降低對左向右分流先天性心臟病患者可能更有意義。由于存在左向右分流，因此在用藥過程中應該給予其對體循環(huán)、肺循環(huán)的影響以充分考慮。相關醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)阻力/體循環(huán)阻力提升、Qp/Qs降低，肺循環(huán)阻力/體循環(huán)阻力降低、Qp/Qs升高，繼續(xù)服藥并無法改善其臨床癥狀，甚至會惡化[18-19]。在先天性心臟病肺高壓的治療中，卡托普利是臨床通常采用的藥物。臨床普遍認為[20]，很有必要監(jiān)測與評價用藥前后血液動力學，同時將其和臨床有機結合起來，尤其是如果患者大分流量有癥狀。在Qp/Qs這一血液動力學指標監(jiān)測中，超聲波檢查是理想手段，其具有較為簡便的操作、可重復，且具有無創(chuàng)性，優(yōu)勢顯著，極易為患者及其家屬所接受。

總之，卡托普利能夠有效降低左向右分流先天性心臟病患者的肺動脈高壓，但會提升患者的Qp/Qs，值得臨床充分重視。

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（收稿日期：2019-07-31）