肥厚型梗阻性心肌病手術(shù)的麻醉管理帶教體會

方 印 陳 宇 龔嬋娟*

肥厚型梗阻性心肌?。℉ypertrophic Obstructive Cardiomyopathy, HOCM）是常見的常染色體顯性遺傳病，人群發(fā)病率約為0.2%[1]，室間隔肥厚心肌切除術(shù)（Morrow 手術(shù)）是目前外科治療HOCM 的安全有效方式。由于HOCM 的心臟解剖變化，造成了特殊的病理生理學(xué)改變，使得患者容易出現(xiàn)左室流出道梗阻、心室舒張不良、心肌缺血、心律失常等心血管不良事件[2]。因此，優(yōu)化麻醉帶教流程對麻醉初學(xué)者而言是十分必要的[3]。

近年來，國內(nèi)開展的Morrow 手術(shù)逐漸增多，我院每年開展約100 多例Morrow 手術(shù)，本文結(jié)合近幾年我科在心血管麻醉臨床實(shí)踐領(lǐng)域的帶教經(jīng)驗(yàn)，針對麻醉專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師及?？漆t(yī)師，從Morrow 手術(shù)麻醉前評估、術(shù)中監(jiān)測及麻醉管理這幾個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)和分析。

1 麻醉前評估教學(xué)

初學(xué)者進(jìn)行麻醉前評估往往無從下手或常有遺漏之處，其內(nèi)容除了麻醉常規(guī)的一般訪視內(nèi)容外，還需關(guān)注以下幾個(gè)方面。心臟手術(shù)應(yīng)首先了解患者的臨床心功能狀態(tài)，術(shù)前患者的活動(dòng)耐量可一定程度反映麻醉后循環(huán)抑制程度，隨著臨床心功能分級的增高，患者術(shù)中循環(huán)管理的難度也相應(yīng)地增加。此外，還需了解患者有無黑矇和暈厥的病史，二者為HOCM 的常見表現(xiàn)，也能側(cè)面反映患者左室流出道梗阻的程度。另外，部分暈厥患者術(shù)前植入了埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），這類患者應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天使用程控儀將ICD 的除顫模式關(guān)閉，防止術(shù)中電刀的刺激引起誤放電的情況。心臟彩超是術(shù)前必要的檢查之一，室間隔厚度和左室流出道梗阻的程度是患者發(fā)生心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]，室間隔越厚、左室流出道壓力階差越大，病人病情的嚴(yán)重程度越重，術(shù)中患者對血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的耐受性也越差，循環(huán)管理的要求也更加嚴(yán)格。所有患者術(shù)前均需要進(jìn)行心電圖檢查，心率的快慢可反映術(shù)前β 受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑（CCB）治療的狀況，靜息心室率控制在55 ～65 次/min 可改善半數(shù)患者的臨床不適主訴；竇性心律的維持可防止左室流出道梗阻進(jìn)一步加重；若患者合并左束支傳導(dǎo)阻滯，術(shù)中同時(shí)需放置漂浮導(dǎo)管時(shí)，放置過程應(yīng)格外關(guān)注心律的改變，防止漂浮導(dǎo)管刺激右束支從而引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯；若患者合并右束支傳導(dǎo)阻滯，手術(shù)中室間隔切除時(shí)可能損傷左束支從而引起術(shù)后完全性房室傳導(dǎo)阻滯，此時(shí)應(yīng)提前準(zhǔn)備好臨時(shí)起搏器幫助心臟復(fù)跳。術(shù)前苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，減少患者緊張焦慮的情緒，防止交感興奮導(dǎo)致心率增快而加重了流出道梗阻。在臨床實(shí)踐中，帶教老師可以先帶領(lǐng)住院醫(yī)生一同訪視病人，逐漸過渡到住院醫(yī)師單獨(dú)訪視病人，并在其匯報(bào)訪視情況時(shí)結(jié)合臨床實(shí)際問題幫助住院醫(yī)師完善思路，培養(yǎng)他們獨(dú)立思考、制定合理麻醉計(jì)劃的能力，鼓勵(lì)住院醫(yī)師在實(shí)踐中提出問題、發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。

2 麻醉中監(jiān)測的教學(xué)

食道超聲（Transesophageal echocardiography, TEE）監(jiān)測是Morrow 手術(shù)中必不可少的監(jiān)測方式。除了本身可監(jiān)測容量和心臟收縮、舒張功能外，TEE 還能指導(dǎo)外科手術(shù)操作、評估術(shù)前二尖瓣反流機(jī)制、評價(jià)術(shù)后左室流出道疏通效果和SAM 癥狀緩解的情況以及瓣膜的功能狀態(tài)。上級醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)住院醫(yī)生如何有側(cè)重點(diǎn)的進(jìn)行術(shù)中TEE 監(jiān)測并詳細(xì)講解這些監(jiān)測內(nèi)容的臨床意義。此外，放置TEE 探頭屬于半侵入式操作，住院醫(yī)生需充分掌握放置的絕對和相對禁忌癥，同時(shí)在術(shù)前訪視時(shí)應(yīng)了解患者有無相關(guān)的禁忌癥，避免對病人造成不必要的損傷。帶教老師可進(jìn)行示范性操作并詳細(xì)說明操作技巧，比如：口腔充分潤滑、抬起病人下頜、探頭正中位、適當(dāng)彎曲前部等，幫助住院醫(yī)師從實(shí)踐結(jié)合理論提高操作成功率。

中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測是心臟手術(shù)常規(guī)的監(jiān)測項(xiàng)目之一，然而HOCM 患者因左室順應(yīng)性下降，左右心充盈壓差別較大，其絕對值對估計(jì)左心室舒張末壓的意義不大，此時(shí)需要?jiǎng)討B(tài)觀察CVP 的改變來評估容量狀態(tài)。住院醫(yī)師應(yīng)在準(zhǔn)確估計(jì)出入量的基礎(chǔ)上，根據(jù)心率、血壓、TEE 超聲短軸切面左室收縮舒張大小以及CVP 動(dòng)態(tài)的改變等，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定為原則來調(diào)整容量的狀態(tài)，而不能以CVP 的絕對值來估計(jì)心臟的前負(fù)荷。

漂浮導(dǎo)管監(jiān)測在多數(shù)心臟手術(shù)中應(yīng)用較為廣泛，但HOCM 患者存在左心室順應(yīng)性異常和二尖瓣反流，經(jīng)漂浮導(dǎo)管所得肺楔壓不能正確反映左室的功能。與此同時(shí)，放置和留置漂浮導(dǎo)管容易產(chǎn)生各種心律失常，尤其病人存在左束支阻滯時(shí)可能引起三度房室傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生，因而HOCM 患者放置漂浮導(dǎo)管的弊大于利，并不推薦常規(guī)使用[5]。然而，合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或左室收縮功能不全時(shí)，通過漂浮導(dǎo)管進(jìn)行肺動(dòng)脈壓和心排量的監(jiān)測，其臨床應(yīng)用價(jià)值仍被其他監(jiān)測手段所取代。

3 術(shù)中麻醉管理教學(xué)

HOCM 由于心肌向心性肥厚并伴有左室流出道梗阻，血流動(dòng)力學(xué)管理與其他心臟手術(shù)有不同之處，住院醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)地了解術(shù)中麻醉管理的要點(diǎn)。

3.1 維持合適的麻醉深度

HOCM 的冠脈血管并未隨著心室肌的肥厚而增加，因此心肌細(xì)胞和冠脈血供存在相對性的不匹配，當(dāng)交感神經(jīng)興奮、心率增快、心肌收縮力增加時(shí)，心肌細(xì)胞便會出現(xiàn)供需氧不平衡，同時(shí)心臟舒張期縮短，冠脈供血進(jìn)一步減少，這種情況下易出現(xiàn)心內(nèi)膜下心肌缺血，這也是HOCM 患者容易出現(xiàn)心絞痛的病理學(xué)基礎(chǔ)。若長時(shí)間缺血，可引起心肌細(xì)胞壞死從而誘發(fā)惡性心律失常。因此，術(shù)中應(yīng)避免交感神經(jīng)過度興奮，維持患者合適的麻醉深度。麻醉誘導(dǎo)時(shí)，氣管插管前應(yīng)給予足量阿片類藥物，防止插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，必要時(shí)可給予艾司洛爾或美托洛爾減慢心率。麻醉維持階段，以靜吸復(fù)合麻醉為主，阿片類藥物應(yīng)足量，在切皮、劈胸骨以及主動(dòng)脈插管等手術(shù)刺激較強(qiáng)的時(shí)刻，帶教老師應(yīng)提醒住院醫(yī)師及時(shí)追加阿片類藥物，避免手術(shù)刺激造成的不良應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)中使用的肌松藥也應(yīng)以不增快心率和不擴(kuò)張周圍血管為主。

3.2 維持充足的前負(fù)荷

HOCM 的左室心腔變小，當(dāng)前負(fù)荷減少時(shí)，心室無法充分舒張，舒張期二尖瓣前葉和室間隔的距離進(jìn)一步靠近，收縮期左室流出道梗阻進(jìn)一步加重，使得心排量下降。即使在輕度容量不足時(shí)，左室流出道壓力階差也會增大，因而在體外循環(huán)前補(bǔ)充足夠的液體是非常必要的，尤其是下午手術(shù)的患者，其術(shù)前禁食時(shí)間較長，血容量不足的現(xiàn)象更加明顯。

3.3 維持外周血管阻力

外周血管阻力降低可引起左室流出道壓力階差增加，流出道梗阻程度會加重；此外，外周阻力下降能反射性引起心肌收縮力增強(qiáng)，同樣加重了流出道的梗阻。因此，應(yīng)提高外周血管阻力同時(shí)避免使用硝酸甘油等擴(kuò)血管類的藥物，必要時(shí)中心靜脈輸注α 受體激動(dòng)劑如去氧腎上腺素、去甲腎上腺素等維持足夠的外周血管阻力。

3.4 維持竇性心律

維持竇性心律對HOCM 患者格外重要，HOCM 患者往往舒張功能下降，左室充盈不完全，當(dāng)出現(xiàn)房顫等室上性心律失常時(shí)，心房收縮功能喪失，心室舒張晚期由心房收縮所產(chǎn)生的充盈量消失，該充盈量可達(dá)心排量30%-40%以上，此時(shí)患者的心排量嚴(yán)重受損，故而盡早進(jìn)行藥物復(fù)律或同步電復(fù)律是至關(guān)重要的。

3.5 心肌保護(hù)

HOCM 患者容易出現(xiàn)心肌缺血，平均動(dòng)脈壓應(yīng)維持在60mmHg 以上。體外循環(huán)前出現(xiàn)血壓下降，應(yīng)在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，加用小劑量的α 受體激動(dòng)劑，避免使用正性肌力藥物加重流出道梗阻。術(shù)前合并心功能不全者，體外循環(huán)脫機(jī)往往比較困難，此時(shí)可小劑量輔助使用多巴胺或腎上腺素等正性肌力藥維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。由于肥厚心肌的保護(hù)較正常大小的心臟困難，一般通過縮短停跳液灌注時(shí)間、在心臟有電活動(dòng)時(shí)及時(shí)追加停跳液或采用冠狀靜脈逆灌停跳液的方式來提高體外循環(huán)期間的心肌保護(hù)。心肌肥厚的患者，升主動(dòng)脈開放后出現(xiàn)的缺血再灌注損傷性室顫往往發(fā)生率更高且不容易除顫，需在主動(dòng)脈開放前提前應(yīng)用胺碘酮或在主動(dòng)脈開放后反復(fù)靜脈使用艾司洛爾或阿替洛爾來提高除顫成功率。

我們基于近幾年的心血管麻醉帶教經(jīng)驗(yàn)，采取教學(xué)-模擬-實(shí)踐-反饋的循環(huán)四部曲方式，建立規(guī)范的工作流程，采用模擬實(shí)踐的方法鼓勵(lì)住院醫(yī)師在靈活的虛擬場景中自己制定麻醉方案，再通過真實(shí)的臨床帶教指導(dǎo)他們發(fā)現(xiàn)問題并完善麻醉工作中的細(xì)節(jié)，帶教老師應(yīng)結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，保持恰到好處的睿智，帶領(lǐng)住院醫(yī)生在實(shí)踐中鞏固理論知識，在發(fā)現(xiàn)問題時(shí)及時(shí)提出，培養(yǎng)他們獨(dú)立解決問題的能力，并且及時(shí)進(jìn)行反饋教學(xué)，將麻醉相關(guān)知識和心血管理論相結(jié)合，將超聲和心血管麻醉相結(jié)合，指導(dǎo)他們正確處理Morrow手術(shù)中可能出現(xiàn)的各種心血管意外狀況，維持循環(huán)、內(nèi)環(huán)境和重要臟器的功能穩(wěn)定，通過各種監(jiān)測手段來規(guī)避潛在的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，最終達(dá)到縮短心血管麻醉學(xué)習(xí)曲線，提高臨床實(shí)踐安全的目的。