基于循證構(gòu)建輕癥急性胰腺炎患者早期經(jīng)口進(jìn)食時(shí)機(jī)評(píng)估及管理方案

高瑩，吳玉娥，張建榮，崔鑫浩，陳淑玲，葉麗芳，杜秀珍

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬厚街醫(yī)院a.消化內(nèi)科；b.神經(jīng)內(nèi)科；c.護(hù)理部；d.呼吸內(nèi)科；e.骨科，廣東 東莞523945）

輕癥急性胰腺炎（mild acue pancreatitis，MAP）是臨床較為常見的急腹癥, 患者常常伴有腹痛、惡心、嘔吐等不適[1]，該病在發(fā)展的過程中容易出現(xiàn)多種嚴(yán)重的并發(fā)癥和全身器官的功能損害，病死率達(dá)8.7%[2]。1973 年Ragins 等[3]提出禁食禁水、胃腸減壓的胰腺休息理論，成為臨床MAP 的治療護(hù)理常規(guī)；而近期研究發(fā)現(xiàn)禁食使得腸道動(dòng)力減弱、促進(jìn)腸道細(xì)菌生長(zhǎng)， 而腸道細(xì)菌移位正是發(fā)生MAP 并發(fā)癥的主要誘因。 2019 年國(guó)外胰腺炎治療指南建議急性胰腺炎無需禁食，入院后可立刻經(jīng)口進(jìn)食[4]。而如輕癥急性胰腺炎經(jīng)口進(jìn)食時(shí)機(jī)不當(dāng)， 患者極易加重腹痛、腹脹、惡心等不適，李政焰等[5]研究結(jié)果顯示約1/8 的急性胰腺炎患者會(huì)出現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食不耐受的情況。 目前國(guó)內(nèi)研究較少關(guān)注MAP 患者經(jīng)口進(jìn)食時(shí)機(jī)的評(píng)估，多以禁食禁水時(shí)長(zhǎng)截點(diǎn)為研究方向，評(píng)估對(duì)MAP 患者預(yù)后的影響。本研究根據(jù)MAP 患者的個(gè)體情況進(jìn)行進(jìn)食時(shí)機(jī)的動(dòng)態(tài)評(píng)估，不以主觀時(shí)間截點(diǎn)硬性劃分， 規(guī)避臨床醫(yī)護(hù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)性的臨床決策，以優(yōu)質(zhì)的循證證據(jù)為臨床醫(yī)護(hù)提供科學(xué)的評(píng)估及處置指引，促進(jìn)MAP 患者快速康復(fù)、良好預(yù)后。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 組建研究小組 研究小組由6 名成員組成：2名消化內(nèi)科主任醫(yī)生，研究生學(xué)歷，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)；1 名消化內(nèi)科副主任護(hù)師，本科學(xué)歷，負(fù)責(zé)德爾菲法的統(tǒng)籌實(shí)施；1 名消化內(nèi)科主管護(hù)師,研究生學(xué)歷，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)整理、參與文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)；1 名臨床營(yíng)養(yǎng)師，本科學(xué)歷，參與檢索文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)；1 名醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)師,本科學(xué)歷，負(fù)責(zé)最終數(shù)據(jù)的整理、分析。小組在充分循證的基礎(chǔ)上制定急性胰腺炎早期經(jīng)口進(jìn)食時(shí)機(jī)評(píng)估及管理方案（草案），運(yùn)用德爾菲法對(duì)草案進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化的修訂。

1.2 以循證為基礎(chǔ)制定函詢問卷

1.2.1 證據(jù)獲取 檢索萬方、中國(guó)知網(wǎng)2 個(gè)。中文數(shù)據(jù)庫中文檢索式：（“胰腺炎”O(jiān)R “急性胰腺炎”O(jiān)R“輕癥胰腺炎”）AND(“經(jīng)口進(jìn)食”O(jiān)R“經(jīng)嘴進(jìn)食”O(jiān)R“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”O(jiān)R“營(yíng)養(yǎng)支持”）AND（“耐受”O(jiān)R“不耐受”）。 外 文 數(shù) 據(jù) 庫 檢 索NICE、NGC、Up To Date、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CINAHL、EMbase，外文檢索式：（“Pancreatitis”O(jiān)R“Aute pancreatitis”O(jiān)R “Mild pancreatitis”)AND (”oral feeding”O(jiān)R”mouth feeding”O(jiān)R”enteral nutrition” OR“nutrition support”)AND（“feeding tolerance”O(jiān)R“feeding intolerance”）。檢索時(shí)間為建庫到2019 年9 月，并采用滾雪球方式對(duì)所獲得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持密切相關(guān)的證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)綜述/評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（2）文獻(xiàn)納入研究對(duì)象的年齡≥18 歲。 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)為C 級(jí)的所有證據(jù)；（2）文中未提及經(jīng)口進(jìn)食時(shí)機(jī)評(píng)估方向或內(nèi)容的文獻(xiàn)；（3）無法獲得全文的文獻(xiàn)； （4）非英語及中文文獻(xiàn)；（5）相關(guān)質(zhì)性研究類文獻(xiàn)。

1.2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由完成省級(jí)循證課程培訓(xùn)并獲得臨床循證護(hù)理師資格的2 名研究成員分別對(duì)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。其中指南文獻(xiàn)采用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》（The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE II，AGREE II）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)定[6]；其他類別文獻(xiàn)采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]；采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014），對(duì)獲取證據(jù)等級(jí)進(jìn)行劃分。 2 名研究員對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)， 提交研究小組進(jìn)行集體討論最終劃定文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)。 最終納入文獻(xiàn)21 篇，其中指南及專家共識(shí)5 篇， 系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Mate 分析6 篇，原始研究10 篇； 證據(jù)等級(jí)I 級(jí)文獻(xiàn)3 篇，II 級(jí)文獻(xiàn)10篇，III 級(jí)文獻(xiàn)3 篇，IV 級(jí)文獻(xiàn)5 篇；文獻(xiàn)質(zhì)量A 級(jí)12篇，B 級(jí)9 篇。

1.2.3 消化系統(tǒng)分級(jí)功能及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

1.3 函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn) （1）東莞市三級(jí)甲等醫(yī)院，10 年及以上的消化內(nèi)科臨床工作經(jīng)驗(yàn)，每家醫(yī)院邀請(qǐng)2～3 名專家，同一家醫(yī)院的專家需來自不同領(lǐng)域（如醫(yī)療、護(hù)理、護(hù)理管理、營(yíng)養(yǎng)師等），且每家醫(yī)院至少有1 名專家為省級(jí)及以上消化病專家組成員；（2）中級(jí)以上職稱；（3）參與胰腺炎疾病相關(guān)課題研究或論文的撰寫至少1 項(xiàng)； （4）專家均為自愿參與。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入函詢專家20 名。

1.4 函詢問卷內(nèi)容 （1）引言：向?qū)＜医榻B本次函詢的目的及擬產(chǎn)生的結(jié)果。 （2）專家專業(yè)資質(zhì)：從事消化內(nèi)科護(hù)理工作年限，職稱，年齡，學(xué)歷，發(fā)表相關(guān)學(xué)術(shù)成果（學(xué)術(shù)成果為市級(jí)及以上課題，既往發(fā)表的科技或北大核心期刊論文）。 （3）函詢條目采用5 點(diǎn)分級(jí)法計(jì)分，從非常重要、比較重要、重要、有點(diǎn)重要、不重要分別賦予5、4、3、2、1 分，根據(jù)自己的專業(yè)學(xué)術(shù)知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)可對(duì)條目進(jìn)行剔除或增加，但是剔除或增加的條目需要附上理由；（4）專家對(duì)條目的熟悉程度評(píng)判：采用非常熟悉、比較熟悉、熟悉、有點(diǎn)熟悉、不熟悉從5、4、3、2、1 分進(jìn)行賦值；（5）附錄：將本次函詢條目的制定依據(jù)、循證結(jié)果、參考文獻(xiàn)以附錄形式告知函詢專家。

1.5 專家函詢實(shí)施 課題組通過電子郵箱與符合資質(zhì)專家取得聯(lián)系， 通過電子郵箱咨詢專家是否愿意參與本次專家函詢中, 在收到函詢專家愿意參與的回復(fù)郵件后, 課題組再次通過電話與專家取得聯(lián)系，確認(rèn)發(fā)放及回收函詢問卷的方式。本次研究運(yùn)用問卷星輸入函詢條目， 并將產(chǎn)生的問卷二維碼通過電子郵件發(fā)放到函詢專家，請(qǐng)專家對(duì)各條目以“科學(xué)性、實(shí)用性、重要性、可評(píng)估性、可測(cè)性”為原則，在1個(gè)月時(shí)間內(nèi)完成問卷函詢，如有增加、剔除、修訂相關(guān)條目，則需要具體闡明原因。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EPi Data3.0 對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入處理，運(yùn)用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 專家的積極性用調(diào)查問卷回收率及填寫完整性表示，專家的權(quán)威性用權(quán)威值表示， 專家意見的協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’W）表示。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 本次研究共進(jìn)行2 輪專家函詢,2 輪專家均來自東莞市三級(jí)甲等醫(yī)院消化?？?。第1 輪函詢專家高級(jí)職稱13 名（主任醫(yī)師2 名，主任護(hù)師5 名，副主任護(hù)師6 名），中級(jí)職稱7 名（主管醫(yī)師3 名，主管護(hù)師4 名）；博士1 名，碩士5 名，本科14 名（70%）；年齡（45.00±10.34）歲，其中45 歲以上專家為60%，男性7 名，女性13 名；消化內(nèi)科一線醫(yī)護(hù)17 名，護(hù)理行政管理3 名。 第2 輪專家函詢時(shí)1 名女性、本科學(xué)歷、主管護(hù)師專家因工作調(diào)動(dòng)退出函詢，1 名女性、本科、副主任護(hù)師因函詢期間外出公差退出函詢，此參與第2 輪的函詢專家共18 名。

2.2 專家的權(quán)威性及積極性 第1 輪發(fā)放二維碼函詢問卷20 份，收回函詢問卷20 份，有效回收率為100%填寫完整率為100%，填寫最后項(xiàng)“增加、剔除、修訂條目的內(nèi)容及理由”的專家有13 名，共提出增加條目9 項(xiàng)，剔除條目8 項(xiàng)，修訂條目13 項(xiàng)；第2 輪發(fā)放二維碼函詢問卷20 份，收到函詢問卷18 份，有效回收率為90%，填寫完整率為100%，填寫最后項(xiàng)“增加、剔除、修訂條目的內(nèi)容及理由”的專家6 名，共提出增加條目4 項(xiàng)，修訂條目8 項(xiàng)，可見2 輪函詢專家的積極性較高。 2 輪函詢專家熟悉程度系數(shù)分別為0.913、0.936，權(quán)威系數(shù)分別為0.930、0.934。權(quán)威系數(shù)≥0.70 時(shí)，專家意見的可信度高，可見本次研究構(gòu)建的MAP 患者經(jīng)口進(jìn)食及管理方案具有較好的代表性，可信度高。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 2 輪協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），第2 輪的協(xié)調(diào)系數(shù)與較第1 輪有所提高，說明2 輪函詢專家意見趨于一致，函詢結(jié)果有效、可靠，能夠指導(dǎo)臨床工作。 見表1。

表1 專家一致性程度

2.4 函詢結(jié)果 經(jīng)過2 輪專家函詢，增加2 級(jí)指標(biāo)1 項(xiàng)，1 名專家提出NEWS 預(yù)警對(duì)輕癥急性胰腺炎患者狀況評(píng)估具有較好的敏感性, 應(yīng)將NEWS 預(yù)警納入， 研究小組在充分循證的基礎(chǔ)上納入該專家意見[8]，增加二級(jí)指標(biāo)1 項(xiàng)；增加三級(jí)指標(biāo)1 項(xiàng)，2 名專家提出患者饑餓感為經(jīng)口進(jìn)食的有效體征之一，應(yīng)該納入，小組在循證基礎(chǔ)上予納入[9]；在第2 輪函詢中有專家提出腹部CT 結(jié)果不應(yīng)做為患者經(jīng)口進(jìn)食實(shí)際的評(píng)估項(xiàng)目， 因?yàn)槟壳芭R床醫(yī)生并不是所有胰腺炎患者都進(jìn)行腹部CT 的復(fù)查，不符合“實(shí)用性、可測(cè)性”應(yīng)予以剔除，小組對(duì)其意見經(jīng)過討論后決定予以采納，剔除3 級(jí)指標(biāo)腹部CT 檢查，第2 輪1 名專家提出應(yīng)以患者腸鳴音恢復(fù)而不是腸鳴音正常作為經(jīng)口進(jìn)食的指證[10]，應(yīng)修訂該項(xiàng)條目?jī)?nèi)容，研究小組在循證基礎(chǔ)上予采納。

經(jīng)過2 輪專家函詢、數(shù)據(jù)整理分析，臨床試用3個(gè)月后， 最終形成急性胰腺炎患者早期經(jīng)口進(jìn)食時(shí)機(jī)評(píng)估及管理方案，包括一級(jí)指標(biāo)2 項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)8項(xiàng)目，三級(jí)指標(biāo)29 項(xiàng)，詳見表2、表3。

表2 輕癥急性胰腺炎患者早期經(jīng)口進(jìn)食時(shí)機(jī)評(píng)估及管理方案

表3 輕癥急性胰腺炎患者經(jīng)口進(jìn)食不耐受分級(jí)護(hù)理處置指引

3 討論

3.1 輕癥急性胰腺炎經(jīng)口進(jìn)食時(shí)機(jī)評(píng)估及管理方案構(gòu)建具有科學(xué)性、可靠性 本研究對(duì)輕癥急性胰腺炎經(jīng)口進(jìn)食、胰腺炎營(yíng)養(yǎng)等相關(guān)指南、專家共識(shí)、原始研究進(jìn)行分析、總結(jié)、提煉，其中指南文獻(xiàn)采用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》（AGREE II） 進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)； 其他類別文獻(xiàn)采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)； 并采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014），對(duì)獲取證據(jù)等級(jí)進(jìn)行劃分。 檢索文獻(xiàn)及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程均采用2 名課題組成員分別獨(dú)立完成， 在意見不統(tǒng)一時(shí)則由課題組邀請(qǐng)相關(guān)臨床循證專家討論通過。 參與德爾菲函詢的專家均有從事消化內(nèi)科一線工作的經(jīng)歷，來自醫(yī)生、護(hù)士、臨床管理專家、營(yíng)養(yǎng)師，專家的多元化能夠規(guī)避職業(yè)的思維局限，從更廣的視角出發(fā)多因素考慮急性胰腺患者經(jīng)口進(jìn)食時(shí)機(jī)的評(píng)估及管理方案構(gòu)建，可見本次構(gòu)建的方案嚴(yán)謹(jǐn)、具有科學(xué)性。 第1 輪函詢專家的函詢問卷有效回收率為100%，填寫完整率為100%，第2 輪函詢有效回收率為90%，填寫完整率為100%，這說明參與函詢的專家積極性較高；2 輪函詢專家熟悉程度系數(shù)分別為0.913、0.936， 這說明函詢專家對(duì)函詢內(nèi)容熟悉，2 輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.930、0.934，這說明參與函詢的專家在該領(lǐng)域具有一定學(xué)術(shù)建樹；專家意見協(xié)調(diào)程度采用肯德爾和諧系數(shù)表示， 肯德爾和系數(shù)越高代表專家的協(xié)調(diào)程度越高， 構(gòu)建的指標(biāo)越具科學(xué)性[27]。 由表1 可見，2 輪協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），第2 輪的協(xié)調(diào)系數(shù)較第1 輪比較有所提高。綜上，本次研究構(gòu)建的急性胰腺患者經(jīng)口進(jìn)食時(shí)機(jī)的評(píng)估及管理方案， 具有可靠性、科學(xué)性，能夠指導(dǎo)臨床工作。

3.2 輕癥急性胰腺炎經(jīng)口進(jìn)食時(shí)機(jī)評(píng)估及管理方案構(gòu)建具有實(shí)用性、指導(dǎo)性及可行性 1973 年Ragins 提出的輕癥急性胰腺炎患者需禁食、水，胰腺休息的理論，一直指導(dǎo)臨床醫(yī)生診療工作，而目前多項(xiàng)研究已經(jīng)指出， 輕癥急性胰腺炎疾病本身使得患者肌體處于高分解代謝狀態(tài)，肌體營(yíng)養(yǎng)迅速消耗，如禁食、禁水過久，則加速自身負(fù)氮平衡狀態(tài)，嚴(yán)重影響預(yù)后[28]。 輕癥急性胰腺炎患者何時(shí)可經(jīng)口進(jìn)食，目前臨床護(hù)理并無相關(guān)的評(píng)估體系， 不能輔助醫(yī)生做出臨床診療判斷。 本研究經(jīng)過2 輪專家函詢最終構(gòu)建包括一級(jí)指標(biāo)2 項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)8 項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)29項(xiàng)。一級(jí)指標(biāo)關(guān)注MAP 患者經(jīng)口進(jìn)食時(shí)機(jī)及安全性評(píng)估； 二級(jí)指標(biāo)對(duì)進(jìn)食時(shí)機(jī)及安全性進(jìn)行分類評(píng)估指引；三級(jí)指標(biāo)具體到評(píng)估內(nèi)容的數(shù)值、范圍等。 表2 對(duì)患者經(jīng)口進(jìn)食后如出現(xiàn)的不適進(jìn)行分級(jí)評(píng)估及處置指引。本次研究構(gòu)建的評(píng)估及管理方案，能夠幫助臨床護(hù)士梳理MAP 患者經(jīng)口進(jìn)食的評(píng)估方向及內(nèi)容，同時(shí)幫助臨床護(hù)士不斷建構(gòu)對(duì)于MAP 患者的臨床護(hù)理思維、深化?？谱o(hù)理內(nèi)涵，可最大程度上減少因護(hù)理者個(gè)人資質(zhì)、 能力等問題對(duì)護(hù)理決策的影響，以期達(dá)到同質(zhì)化的護(hù)理。科學(xué)的評(píng)估結(jié)果可輔助醫(yī)生做出臨床診療判斷，且經(jīng)過臨床6 個(gè)月試用，本評(píng)估體系及管理方案具有實(shí)用性、指導(dǎo)性及可行性。

3.3 研究局限性 參與本次函詢的專家均來自廣東省東莞市，專家的選擇可能存在區(qū)域局限性。本次函詢專家的診療、 護(hù)理服務(wù)對(duì)象絕大部分來源東莞本土，可能會(huì)影響函詢專家的判斷，因此本研究擬擴(kuò)大研究范圍采用多中心、 跨地區(qū)方式再深入的專家函詢研究。