經(jīng)鼻高流量氧療序貫治療慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣患者的效果及安全性

岳愛君

天津市職業(yè)病防治院 (天津 300011)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)好發(fā)于老年人，且其急性加重期合并呼吸衰竭是患者病死的主要因素[1]。COPD合并嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)，臨床通常需采取有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣進(jìn)行救治，待患者病情平穩(wěn)后可早期拔管并采取其他呼吸輔助方式進(jìn)行序貫治療，從而改善患者預(yù)后。但部分患者在撤機(jī)后易復(fù)發(fā)呼吸困難和呼吸衰竭，需再次插管治療，而撤機(jī)后有效的輔助呼吸治療是避免患者拔管后再次插管的重要措施[2]。無創(chuàng)機(jī)械通氣雖能糾正患者呼吸困難和呼吸衰竭的癥狀，但需增加鎮(zhèn)靜劑用量，舒適度較差，且對(duì)患者依從性和配合度有較高的要求。經(jīng)鼻高流量氧療能改善患者動(dòng)脈血氧分壓、氧合指數(shù)，且舒適性更高[3]?；诖?，本研究旨在探討經(jīng)鼻高流量氧療序貫治療COPD機(jī)械通氣患者的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2019年10月我院收治的60例COPD患者作為研究對(duì)象，以Excel隨機(jī)函數(shù)法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各30例。對(duì)照組男21例，女9例；年齡68～85歲，平均(78.27±2.33)歲；插管時(shí)間4～10 d，平均(6.31±0.39)d。試驗(yàn)組男20例，女10例；年齡67～84歲，平均(78.34±2.16)歲；插管時(shí)間3～12 d，平均(6.28±0.42)d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間在3 d以上，經(jīng)肺功能檢測(cè)和影像學(xué)檢查確診為COPD；血?dú)夥治鲋笜?biāo)包括血氧分壓(PaO2)≤50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧分壓/吸氧濃度(PaO2/FiO2)>300通過，3 min自主呼吸試驗(yàn)，達(dá)到肺部感染控制窗，符合撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)；符合《赫爾辛基宣言》所述的醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則；患者及其家屬均對(duì)本研究知情并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：神志不清；合并免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等可能影響研究結(jié)果的嚴(yán)重疾病。

1.2 方法

兩組均采取有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣，并予以抗感染、化痰、解痙平喘、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)對(duì)癥支持治療。

待滿足拔管條件后，對(duì)照組改為無創(chuàng)機(jī)械通氣：設(shè)備選用凱迪泰ST25無創(chuàng)呼吸機(jī)，模式為S/T，吸氣相氣道正壓控制在5～15 mmH2O，呼氣相氣道正壓控制在0～5 mmH2O，備用呼吸頻率調(diào)整為10～16次/min，氧濃度控制在25%～50%，每次通氣2 h，每日3次。

試驗(yàn)組拔管后改為序貫經(jīng)鼻高流量氧療：設(shè)備選用費(fèi)雪派克AIRVO2經(jīng)鼻高流量氧療器，設(shè)置起始溫度為37 ℃，氧流量為40 L/min，氧濃度為40%；持續(xù)氧療后待患者氧飽和度>88%時(shí)，調(diào)整氧流量為30 L/min，氧濃度為30%，每次通氣2 h，每日3次。

兩組均根據(jù)通氣狀態(tài)調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)，若患者呼吸窘迫、呼吸困難等癥狀消失，PaO2/FiO2>300且能維持24 h以上時(shí)停止無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

比較兩組撤機(jī)前、治療24 h后血?dú)夥治鲋笜?biāo)及肺功能指標(biāo)：血?dú)夥治鲋笜?biāo)包括血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)；肺功能指標(biāo)包括第一秒用力呼氣容積(FEV1)、第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%)預(yù)測(cè)值、第一秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)、血氧分壓/吸氧濃度(PaO2/FiO2);持續(xù)觀察20 d后，比較兩組并發(fā)癥(再插管、誤吸、譫妄、鼻損傷)發(fā)生率及ICU停留時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)及肺功能指標(biāo)比較

撤機(jī)前，兩組PaO2、PaCO2、FEV1、FEV1%預(yù)測(cè)值、FEV1/FVC、PaO2/FiO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療24 h后，兩組PaCO2均降低，PaO2、FEV1、FEV1%預(yù)測(cè)值、FEV1/FVC、PaO2/FiO2均升高，且試驗(yàn)組PaCO2低于對(duì)照組，PaO2、FEV1、FEV1%預(yù)測(cè)值、FEV1/FVC、PaO2/FiO2均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)及肺功能指標(biāo)比較

注：與同組撤機(jī)前比較，aP<0.05;與對(duì)照組治療24 h后比較，bP<0.05;1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及ICU停留時(shí)間比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.480，P=0.488)，見表2。試驗(yàn)組ICU停留時(shí)間為(12.28±0.52)d，對(duì)照組ICU停留時(shí)間為(15.47±0.93)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.398，P=0.000)。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

COPD全球倡議指南(2017)指出，若COPD患者氣道分泌物無法排出，出現(xiàn)精神狀態(tài)受損時(shí)，需建立人工氣道進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，但患者氣道異物會(huì)導(dǎo)致氣道生理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，定植細(xì)菌會(huì)沿著主支氣管和分支氣管向下蔓延，引發(fā)嚴(yán)重的呼吸道感染[4]。有創(chuàng)機(jī)械通氣雖然能減輕呼吸困難癥狀，但侵入性操作越多，呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)越大，并發(fā)癥也越多[5]，因此，在滿足拔管條件時(shí)，應(yīng)盡早撤機(jī)，更換為其他輔助呼吸方法，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，提高患者預(yù)后質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組PaCO2低于對(duì)照組，PaO2、FEV1、FEV1%預(yù)測(cè)值、FEV1/FVC、PaO2/FiO2均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組ICU停留時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因如下。(1)無創(chuàng)機(jī)械通氣經(jīng)口鼻面罩等無創(chuàng)方式進(jìn)行輔助呼吸，可避免有創(chuàng)通氣導(dǎo)致的鼻損傷、呼吸道感染等并發(fā)癥，從而緩解患者呼吸肌疲勞及呼吸衰竭癥狀；但無創(chuàng)通氣仍會(huì)出現(xiàn)腹脹、氣漏、誤吸等并發(fā)癥，若癥狀嚴(yán)重則需再次插管行有創(chuàng)通氣，且對(duì)患者肺功能改善效果不明顯，對(duì)患者預(yù)后有一定影響[6]。(2)經(jīng)鼻高流量氧療可通過無須密封的鼻塞導(dǎo)管將高流量氧濃度輸送給患者，由于輸送的氣體流量高于患者自身吸氣峰流速，在吸氣過程中可避免吸入周圍空氣，保證恒定的氧濃度，因此能為患者提供低水平正壓，減少鼻咽部生理無效腔，緩解呼吸做功。(3)費(fèi)雪派克AIRVO2經(jīng)鼻高流量氧療設(shè)備配有加熱導(dǎo)絲和機(jī)身一體濕化罐，能調(diào)節(jié)氧濃度、氣體溫度和流速，對(duì)氣流進(jìn)行充分濕化加熱后再吸入，不僅能降低氣流阻力及患者身體熱量消耗，還能改善氣道傳導(dǎo)性和肺順應(yīng)性，降低氣道分泌物黏度，從而提高PaO2及PaCO2。(4)經(jīng)鼻高流量氧療機(jī)配有鼻塞、氣切罩、面罩等不同材質(zhì)的吸氧設(shè)備，且序貫治療能調(diào)整流量和氧濃度，患者舒適性和耐受性更高，對(duì)氣體進(jìn)行濕化加溫后，患者能提高纖毛黏液系統(tǒng)功能，促進(jìn)呼吸道分泌物引流。林懷印等[7]研究指出，序貫經(jīng)鼻高流量氧療可改善呼吸道黏膜清除功能，促進(jìn)肺泡打開，減少呼吸道呼出的CO2，穩(wěn)定患者體內(nèi)氧濃度，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，對(duì)撤機(jī)后COPD患者行經(jīng)鼻高流量氧療序貫治療，能改善肺功能和血?dú)夥治鲋笜?biāo)，且安全性高。