結(jié)構(gòu)化回憶療法對肺癌患者癥狀困擾和生活質(zhì)量的影響

方建瑞 索仲 張淵

(河南省南陽市中心醫(yī)院 1.內(nèi)科；2.心血管內(nèi)科，河南 南陽 473009)

肺癌是我國發(fā)病率和死亡率都呈現(xiàn)較快增長趨勢的惡性腫瘤疾病，癌癥疼痛、乏力、抑郁等是晚期肺癌患者常見癥狀，其發(fā)生率約為70%～80%，嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[1-2]。研究[3]顯示，大部分肺癌患者存在多個臨床癥狀，如乏力、食欲減退、惡心、焦慮、抑郁等，并長期受到癥狀的困擾，引起患者生活質(zhì)量的下降。目前，肺癌患者癥狀困擾主要采用心理護理干預(yù)，但也存在護理人員經(jīng)驗不足、患者依從性差的問題[4]。1991年美國護理學教授Reed提出自我超越理論(Self-transcendence， STS)[5]，認為機體健康狀況的改善和生活能力提高是一個不斷完善的過程，通過不斷尋找和體驗生活意義、真理、價值和愛，機體能夠超越現(xiàn)狀，擴展個人能力的上限，整合出新的價值觀、目標與行為，從而更好地適應(yīng)生活事件的變化。國外多項研究[6-7]應(yīng)用基于自我超越理論的結(jié)構(gòu)化回憶療法在護理精神分裂癥患者、臨終患者等方面取得了較好的護理效果和依從性。本次研究應(yīng)用基于該理論的結(jié)構(gòu)化回憶療法對肺癌患者癥狀困擾和生活質(zhì)量的影響，以期為肺癌患者的護理提供新的視角。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院內(nèi)科于2018年1-12月收治的肺癌患者184例。納入標準：病理診斷為原發(fā)性肺癌；預(yù)期生存時間3個月以上；無心、肺、腎等重要臟器衰竭征象；無精神神經(jīng)疾??；年齡≥ 18歲，無語言功能障礙，能正常交流；知情同意并愿意簽署知情同意書。排除標準：具有嚴重的心腦血管疾病、肝、腎疾病等；合并有嚴重精神障礙性疾病；病情急劇惡化者。所有患者按照隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組，各92例。兩組患者一般人口學資料和疾病狀況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)護理，包括(1)入院宣教：講解肺癌相關(guān)知識、住院治療注意事項等。(2)藥物護理：遵醫(yī)囑用藥，指導(dǎo)正確服藥時間、劑量、可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)等。(3)健康教育：指導(dǎo)肺癌患者飲食與運動、疼痛等癥狀預(yù)防等。(4)心理護理：主動與患者交流，評估患者心理狀況，應(yīng)用支持、引導(dǎo)、鼓勵、宣泄等方法對患者進行心理疏導(dǎo)，緩解患者的不良情緒，提升患者的治療信心與遵醫(yī)依從性。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，實施基于自我超越理論的結(jié)構(gòu)化回憶療法。

1.2.2.1建立結(jié)構(gòu)化回憶療法護理干預(yù)小組 由研究者及其他2名臨床護理人員組成，均具有副主任護師以上職稱、本科室3年以上工作經(jīng)驗、曾參與臨床護理研究項目，具備扎實的?？谱o理知識與良好溝通能力。聘請2名專業(yè)心理醫(yī)生對小組成員進行認知行為干預(yù)、團體干預(yù)等心理干預(yù)技能的培訓(xùn)。

表1 兩組患者一般人口學資料和疾病狀況的比較 例

注：*為t值。

1.2.2.2結(jié)構(gòu)化回憶療法的具體實施 根據(jù)Reed提出的自我超越內(nèi)涵的4個主要方面，即內(nèi)心活動與體驗、關(guān)心他人、回顧過去與放眼未來、個體精神力量[7]，參考相關(guān)研究[8-11]制定護理干預(yù)方案，干預(yù)時間為8周。出院患者按照干預(yù)方案的時間要求到醫(yī)院內(nèi)科宣傳教育室接受一對一或集體干預(yù)。干預(yù)方案，見表2。

表2 肺癌患者結(jié)構(gòu)化回憶療法的干預(yù)方案

1.2.3質(zhì)量控制 為提高患者的參與積極性，本研究納入患者均為居住于本市的患者。所有患者入組后建立電子檔案，由專門的護理人員負責研究進程的跟蹤管理，每次干預(yù)前1 d電話提醒患者按時參加，干預(yù)開始前要求患者簽到，并贈送小禮品，以提高患者的參與積極性。未按時參加所有干預(yù)活動的患者均剔除研究。

1.3評價指標 于患者入院前1～2 d和入院干預(yù)實施2個月后由參加培訓(xùn)的責任護士對患者進行癥狀困擾和生活質(zhì)量的調(diào)查評估。

1.3.1癥狀困擾 采用安德森癥狀評估量表(M.D. anderson symptom inventory，MDASI)中文版[8]，該量表由美國安德森癌癥中心研究人員研制，內(nèi)容包括兩部分：第一部分評估癌癥患者近24 h內(nèi)出現(xiàn)的各種癥狀困擾的嚴重程度，共13個條目(疲乏、惡心、疼痛、苦惱、睡眠不安等)；第二部分評估癥狀對患者生活造成的影響，共6個條目(自理活動、情緒、工作或家務(wù)勞動、與他人的人際關(guān)系、行走及享受日常生活)。各條目采用11分制評分法，0～10分表示從“一點也沒有”逐漸變化至“最嚴重程度”。結(jié)果以條目均分表示，得分越高說明癥狀或癥狀困擾越嚴重。已有研究[9-10]證實，MDASI有良好的信效度，其Cronbach′s α系數(shù)為0.80，各分量表Cronbach′s α系數(shù)分別為0.89和0.94。

1.3.2生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量量表(Functional assessment of cancer therapy generic scale，F(xiàn)ACT-G)進行評價，由美國Cella DF等[11]制定的癌癥質(zhì)量功能評價系統(tǒng)，該量表具有良好的信效度，F(xiàn)ACT-G中文版由萬崇華等[12]翻譯并修訂，包括4個維度27個條目，包括身體 (7條)、社會/家庭狀況(7條)、情緒 (6條)、功能 (7個)。該量表分 Likert 5級評分，0= 完全無,1=有一點,2=有些,3=相當,4=非常。總分范圍為0～108分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。本研究的Cornbrash′s α系數(shù)為0.916。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后癥狀困擾比較 見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后癥狀困擾比較 分

2.2兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量水平比較 見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量水平比較 分

3 討論

3.1結(jié)構(gòu)化回憶療法減輕了肺癌患者的癥狀困擾 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組MDASI得分低于對照組，表明基于自我超越理論的結(jié)構(gòu)化回憶療法減輕了肺癌患者的癥狀困擾。有研究[13]認為，結(jié)構(gòu)化回憶療法能促進慢性疾病患者抑郁、焦慮等負性心理，增強個人解決問題的能力，促進個人成長。本研究中結(jié)構(gòu)化回憶療法減輕患者癥狀困擾的原因可能為：(1)通過合理情緒療法與冥想練習，引導(dǎo)患者關(guān)注內(nèi)心活動，提高對自我內(nèi)在經(jīng)驗的覺察與接納，增強患者對疾病、情緒的控制感，減輕患者由于疾病而引起的疼痛、抑郁等多種癥狀[14]。(2)通過感恩表達，強化患者與親友之間的情感聯(lián)結(jié)，使患者獲得更多的情感支持，通過病友交流，為患者提供共享疾病經(jīng)歷、交流思想觀點的平臺，使患者能夠獲得新人生感悟、價值觀與目標，從而促使患者不斷超越自身界限，改善角色功能，更好地適應(yīng)患病后的生活。(3)Reed等[5]認為，超越是一種本能資源，機體通過不斷尋找生活意義，重建自我價值，能夠更好應(yīng)對壓力事件，從而更好適應(yīng)生活變化，對未來保持樂觀態(tài)度。通過結(jié)構(gòu)性回憶、支持性小組課程等干預(yù)形式，引導(dǎo)患者總結(jié)生活經(jīng)歷、思考人生意義，傾聽患者內(nèi)心感受，幫助患者發(fā)現(xiàn)其疾病經(jīng)歷中有意義的部分，強化精神力量，從而對未來保持樂觀態(tài)度，改善癥狀困擾。

3.2結(jié)構(gòu)化回憶療法改善了肺癌患者的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后，觀察組癌癥患者生命質(zhì)量核心量表軀體功能、角色功能、情緒功能、總體健康狀況得分均高于對照組，表明結(jié)構(gòu)化回憶療法能夠提高肺癌患者的生活質(zhì)量，與相關(guān)研究結(jié)果一致[15]。本研究中，患者生活質(zhì)量的改善主要表現(xiàn)在軀體功能、角色功能、情緒功能方面。結(jié)構(gòu)化回憶療法通過確立目標、加強路徑思維與動力思維等干預(yù)環(huán)節(jié)，從內(nèi)在動力與實際操作方面促使患者采取積極行動應(yīng)對疾病，從而減輕患者的癥狀困擾，改善患者的生理健康狀況。結(jié)構(gòu)化回憶療法中自我超越理論認為[16]，自我可以分為內(nèi)部自我、人際間自我等不同層面，個體的自我界線界定過于寬泛或過于局限，均可導(dǎo)致心理病理問題，通過冥想、自我反省、支持小組干預(yù)等，提升患者自我意識，拓展患者的自我界限，可改善心理健康狀況。自我超越是個體超越其自身與環(huán)境的種種限制，實現(xiàn)獨特潛能的過程。通過認知干預(yù)糾正患者的不理性信念，通過引導(dǎo)患者不斷超越問題本身進行思考，建構(gòu)新的認知與信念，從而更好地調(diào)節(jié)肺癌患者應(yīng)對疾病的信心，提高生活滿意度[17]。通過結(jié)構(gòu)性回憶干預(yù)，使患者從其人生經(jīng)歷中感悟到生命的價值與意義，提高自我超越水平，賦予生命更深的內(nèi)涵，正確面對疾病，最終促進生活質(zhì)量的提高。

綜上所述，在肺癌患者中實施基于自我超越理論的結(jié)構(gòu)化回憶療法，能夠明顯減輕患者的癥狀困擾，改善其生活質(zhì)量，具有較高的臨床應(yīng)用價值。但本研究受條件限制，僅選取本市患者作為研究對象，這在一定程度上降低了樣本的代表性。因此，本研究結(jié)論還需要今后采取大范圍取樣、多中心大樣本研究進一步驗證。由于不同時期、不同文化背景個體的自我超越影響因素存在一定差異，未來研究應(yīng)根據(jù)我國本土文化特點，積極探索適合我國文化背景的自我超越干預(yù)方案，提高干預(yù)措施的靈活性與可操作性，進一步提高干預(yù)效果。