湖南地區(qū)2型糖尿病合并甲真菌病患者影響因素分析

付小愛(ài) 許景燦 周秋紅 趙楠 喻玲

(1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008；2.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410003)

甲真菌病為臨床皮膚科常見(jiàn)的疾病，是指甲板、甲床和甲周圍組織的真菌感染，主要致病菌為皮膚癬菌、酵母菌及其他霉菌等[1]，是臨床最常見(jiàn)的甲病，發(fā)病率約占甲病的50%[2]，其臨床類型對(duì)療效具有重要影響，其中以全甲毀損型最為嚴(yán)重，因其甲床及甲母質(zhì)廣泛受累，預(yù)后較差[3]。糖尿病患者因免疫功能低下和代謝異常為各種真菌的繁殖和對(duì)人體的侵襲提供了溫床，增加了人體被各種真菌感染的機(jī)會(huì)[4]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[5-7]顯示，糖尿病患者甲真菌病發(fā)病率明顯高于正常人，是糖尿病足潰瘍和截肢發(fā)生的高危因素[8]。因此，了解糖尿病合并甲真菌病的臨床特征并分析其發(fā)病發(fā)展影響因素，對(duì)于預(yù)防和診治糖尿病甲真菌病，進(jìn)一步預(yù)防糖尿病足潰瘍的發(fā)生具有重要意義。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于糖尿病合并甲真菌病臨床特征和影響因素的研究較少，湖南地區(qū)尚未見(jiàn)報(bào)道，也未查詢到針對(duì)性分析糖尿病合并嚴(yán)重甲真菌病影響因素的研究。鑒此，本研究于2019年2-5月收集我院121例2型糖尿病(Type2diabetes，T2DM)合并甲真菌病患者的臨床資料并進(jìn)行分析，旨在探討糖尿病合并甲真菌病的臨床特點(diǎn)和發(fā)展規(guī)律，為針對(duì)性預(yù)防及治療甲真菌病提供科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2019年2-5月我院確診為T2DM且合并甲真菌病的患者130例為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999年WHO制訂的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。(2)符合中國(guó)甲真菌病診療指南(2008年版)[10]中甲真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期糖尿病患者。(2)嚴(yán)重精神疾病不能配合者。(3)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或惡性腫瘤者。(4)1年內(nèi)使用系統(tǒng)抗菌藥物治療者，1個(gè)月內(nèi)外用抗真菌藥物治療者。(5)使用免疫抑制劑及有器官移植等病史。剔除資料不全者9例，最終納入121例患者。甲真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：(1)典型臨床表現(xiàn)。(2)真菌鏡檢(+)和/或真菌培養(yǎng)(+)。(3)病甲組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)真菌成分。具有2條及以上或(2～3)或(1)(3)即確診為甲真菌病。其臨床分型為遠(yuǎn)端側(cè)緣甲下型(Distal and lateral subungual onychomycosis，DLSO)、近端甲下型(Proximal subungual onychomycosis，PSO)、白色淺表型(Superficial white onychomycosis，SWO)及全甲毀損型(Total dystrophic onychomycosis，TDO)。其中，TDO是甲真菌病中最嚴(yán)重的臨床類型。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 采用糖尿病患者甲真菌病臨床資料收集表進(jìn)行資料收集，該資料收集表是研究者在查閱文獻(xiàn)并結(jié)合我國(guó)糖尿病甲真菌病患者臨床實(shí)際情況形成初稿，經(jīng)2名內(nèi)分泌專家、2名皮膚科醫(yī)學(xué)專家、2名糖尿病足病修復(fù)師、1名糖尿病專科護(hù)士討論修改后確定，包括：(1)患者一般資料、姓名、年齡、性別、文化程度、職業(yè)、月收入、吸煙史、是否了解甲真菌病和接受甲真菌病教育。(2)病史和相關(guān)因素評(píng)估：糖尿病史、甲病史、癬病史、甲真菌病家族史、相關(guān)個(gè)人習(xí)慣及環(huán)境因素。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查資料：空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c值。(4)趾(指)甲評(píng)估：趾(指)甲外觀情況、選擇病損最嚴(yán)重的病甲作為靶甲記錄臨床分型、患者自覺(jué)癥狀、足部衛(wèi)生狀況、鞋襪合適度。

1.2.2資料收集 由經(jīng)過(guò)同質(zhì)化培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行資料的收集，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)和趾(指)甲評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行病史詢問(wèn)、病歷查看，并檢查患者的趾(指)甲，觀察甲外觀形狀有無(wú)異常后填寫(xiě)資料收集表。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料 見(jiàn)表1。

2.2患者生化檢查情況 HbA1c：72.7%的患者>7%,其中25.6%為7%～7.9%，47.1%的患者≥8%； 空腹血糖：57%的患者>7.0 mmol/ L；餐后2h血糖：57.9%的患者>10.0 mmol/L。

表1 患者一般資料(n=121)

2.3患者病甲分布、甲改變和伴隨癥狀 病甲分布：累及指甲者8例(6.6%)，累及趾甲者119例(97.5%)，89.2%發(fā)生于大拇趾。甲改變癥狀：以甲變色和甲增厚最常見(jiàn)，分別占95.9%和78.5%；其中甲變色以黃或褐色為主，占68.6%，白色占15.7%，黑色占11.6%， 4.1%病甲無(wú)顏色改變；伴隨癥狀：多數(shù)患者不伴有任何自覺(jué)癥狀，少數(shù)伴有瘙癢(18.2%)和疼痛(7.4%)。

2.4患者臨床分型情況 121例甲真菌病患者中,DLSO共56例(46.3%),TDO共32例(26.4%),SWO共26例(21.5%),PSO共7例(5.8%)。

2.5患者相關(guān)病史、因素和衛(wèi)生狀況評(píng)估 相關(guān)病史：患者既往有甲病史15例，其中嵌甲8例(6.6%)，拔甲5例(4.1%)，甲溝炎1例(0.8%)，甲外傷1例(0.8%)；既往有足癬者53例(43.8%)，手癬者2例(1.7%)，體股癬者1例(0.8%)；有家族史者19例(15.7%)。相關(guān)因素：襪子不合適12例(9.9%)，鞋子不合適10例(8.3%)，手足浸水2例(1.7%)，手足多汗25例(20.7%)，共用拖鞋19例(15.7%)，居住或工作環(huán)境潮濕6例(5%)，習(xí)慣在街頭修腳店修腳12例(9.9%)。衛(wèi)生狀況好的患者95例，占78.5%，衛(wèi)生狀況不好者26例，占21.5%。

2.6T2DM合并TDO甲真菌病的影響因素分析 Spearman相關(guān)分析顯示，T2DM合并TDO甲真菌病與患者年齡、T2DM病程、HbA1c、居住或工作環(huán)境潮濕及足部衛(wèi)生狀況具有相關(guān)性，見(jiàn)表2。以是否發(fā)生TDO甲真菌病為應(yīng)變量(是=1，否=0)，表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行二分類logistic回歸分析，見(jiàn)表3。

表2 TDO甲真菌病影響因素分析(n=121)

表3 TDO甲真菌病logistic回歸分析(n=121)

3 討論

3.1T2DM合并TDO的影響因素 糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，具有發(fā)生率高、致殘率高和醫(yī)療花費(fèi)大的特點(diǎn)。由于糖尿病患者皮膚含糖量增加和免疫功能受損，為真菌的定植及感染提供了有利條件，合并甲真菌病的危險(xiǎn)性大大增加[11]。而甲真菌感染又可增加糖尿病患者足部感染的發(fā)生率，是誘發(fā)糖尿病足的重要因素，使患者致殘、致死，給社會(huì)和家庭帶來(lái)巨大的疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。本研究結(jié)果顯示，52.1%的患者年齡>60歲，54.5%的患者文化程度為小學(xué)或初中；43.8%的患者糖尿病病程>10年，<5年者僅為21.5%；72.7%的患者糖化血紅蛋白(HbA1c)≥7%。提示糖尿病合并甲真菌病多發(fā)于年齡偏大、文化程度低、糖尿病病程長(zhǎng)、血糖控制差的T2DM患者中，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道一致。有研究[13-14]指出，血糖控制水平與甲真菌病患病率有關(guān)，長(zhǎng)期高血糖可間接導(dǎo)致糖尿病患者甲真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)加大，提示合理地控制血糖水平有益于糖尿病患者甲真菌病的早期防治。趾(指)甲評(píng)估結(jié)果顯示，97.6%糖尿病患者甲真菌病發(fā)生于趾部，以大拇趾最為常見(jiàn)，這可能與糖尿病患者易并發(fā)周圍微循環(huán)障礙、周圍神經(jīng)病變等導(dǎo)致下肢營(yíng)養(yǎng)不良、感覺(jué)障礙，易發(fā)生足趾部皮膚淺部真菌感染，進(jìn)而引起趾甲真菌感染有關(guān)[14]。甲外觀改變以甲變色和甲增厚最為常見(jiàn)，分別占95.9%和78.5%，其中甲變色以黃或褐色為主。與鄭岳臣等[15]在武漢地區(qū)甲真菌病的流行病學(xué)研究結(jié)果相似。因多數(shù)甲真菌病患者不伴有任何自覺(jué)癥狀[16]，因此臨床應(yīng)注意定期評(píng)估糖尿病患者趾甲的外觀情況，如出現(xiàn)甲變色、甲增厚等表征，應(yīng)高度懷疑甲真菌病，并及時(shí)確診和治療。

3.2T2DM合并TDO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 本研究中T2DM患者甲真菌的臨床分型以 DLSO最常見(jiàn)(46.3%)，其次為TDO(26.4%)，這與國(guó)外文獻(xiàn)[17]報(bào)道一致。TDO甲真菌病是其他各型甲真菌病發(fā)展的最后階段，表現(xiàn)為全層甲受累。有調(diào)查[18]發(fā)現(xiàn)，糖尿病甲真菌病組的TDO明顯多于單純甲真菌病組(24.06% vs 11.79%)。本研究Logistic回歸分析顯示，糖尿病患者年齡和足部衛(wèi)生情況為TDO甲真菌病的獨(dú)立影響因素，可能與糖尿病患者年齡越大，其免疫功能衰退，皮膚屏障功能下降，抵抗外界微生物的侵襲的能力減弱，更易并發(fā)真菌感染，且年齡偏大的老年患者往往對(duì)甲外觀的關(guān)注度明顯下降，加上大部分無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，因此很少主動(dòng)就醫(yī)，導(dǎo)致病情未能早期控制有關(guān)。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年糖尿病患者的皮膚護(hù)理，定期進(jìn)行甲真菌病篩查，以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。日常生活習(xí)慣與足部皮膚病關(guān)系密切。本研究中，足部衛(wèi)生狀況差是TDO的另一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。足部不注意清潔衛(wèi)生易反復(fù)感染真菌，從而加重疾病發(fā)展。因此，加強(qiáng)糖尿病患者足部自我護(hù)理教育對(duì)于預(yù)防甲真菌病的發(fā)生和發(fā)展具有重要作用。中國(guó)甲真菌病診療指南(2015 年版)[19]明確指出，保持足部清潔衛(wèi)生、養(yǎng)成良好的個(gè)人習(xí)慣是預(yù)防甲真菌病的有效措施。但值得關(guān)注的是，本研究中88.4%的患者對(duì)甲真菌病缺乏認(rèn)知，95%的患者自訴從未接受過(guò)甲真菌病相關(guān)健康教育，提示各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該重視糖尿病患者足部皮膚和趾(指)甲的預(yù)警管理，從改善生活行為方式開(kāi)始，提升個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，增強(qiáng)自我保健意識(shí)。

綜上所述，糖尿病合并甲真菌病多發(fā)生于年齡偏大、文化程度低、糖尿病病程長(zhǎng)、血糖控制差的T2DM患者中。臨床分型以DLSO和TDO最常見(jiàn)，常累及足趾甲，甲外觀改變以甲增厚和甲變色最為常見(jiàn)。影響TDO甲真菌病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為年齡和足部衛(wèi)生情況。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將老年糖尿病患者列為重點(diǎn)關(guān)注人群，及早進(jìn)行甲真菌病篩查與專業(yè)治療，重視和加強(qiáng)甲真菌病防治健康教育，提升患者自我護(hù)理水平，以有效預(yù)防糖尿病甲真菌病的發(fā)生、發(fā)展，改善患者結(jié)局。