多層螺旋CT及MRI在膽石性腸梗阻診斷中的應(yīng)用價(jià)值＊

1.重慶市石柱土家族自治縣人民 醫(yī)院消化內(nèi)科 (重慶 409100)

2.重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 (重慶 400000)

3.重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 放射科 (重慶 400000)

梁萬(wàn)金1 羅 浩2 李 娟3

膽石性腸梗阻作為一種膽石癥并發(fā)癥，是由膽結(jié)石經(jīng)膽腸內(nèi)瘺進(jìn)入腸道堵塞所引發(fā)的一系列病癥，該病發(fā)病復(fù)雜，臨床發(fā)病較少，僅占機(jī)械性腸梗阻的1%～3%[1]。膽石性腸梗阻由于早期癥狀無(wú)特異性，誤診率高，術(shù)前診斷及瘺口定位依賴影像學(xué)檢查，臨床診治難度高[2]。因此，對(duì)膽石性腸梗阻患者進(jìn)行術(shù)前影像學(xué)檢查、定位瘺口位置，對(duì)患者早期診斷、手術(shù)方案制定有重要意義。本文回顧性分析28例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的膽石性腸梗阻MSCT及MRI資料，探討二者對(duì)膽石性腸梗阻的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年6月～2018年6月期間在本院住院治療28例的膽石性腸梗阻患者的病例資料，其中男7例、女21例，男女比例為1:3，年齡在50～85(72.23±12.25)歲。28例患者均以急腹癥于2～5d入院就診，臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐，均有膽囊炎、膽結(jié)石病史3～9年，其中25例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，另3例經(jīng)臨床診斷確診。

1.2 影像學(xué)檢查方法 28例患者均行影像學(xué)檢查，其中20例采用，另8例采用MRI檢查。CT檢查設(shè)備為64層螺旋CT掃描儀(Toshiba Aquilion 64)，掃描范圍：自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣水平行常規(guī)腹部掃描。掃描參數(shù)設(shè)置：管電壓、管電流分別調(diào)整為120kV、200mA，層厚、準(zhǔn)直均為0.5mm，球管轉(zhuǎn)速為0.5s/rot。增強(qiáng)掃描時(shí)，選用碘伏醇(320mgI/mL)以劑量為1.5mL/Kg和流速為3.0mL/s進(jìn)行注射，注射完畢后30s行動(dòng)脈期掃描，65s后行靜脈期掃描。掃描完畢將容積數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，重建層厚、層距分別為1.25mm、1.25mm，將重建圖像傳入AW4.3進(jìn)行多平面重建(MPR)、曲面重組(CPR)、滑動(dòng)薄層最大密度投影(STS-MIP)等技術(shù)處理。

MRI檢查設(shè)備為1.5T超導(dǎo)型磁共振儀(GE Signa Excite HD)，序列有TW1、TW1抑脂、TW1抑脂、MR胰膽管成像(MRCP)，掃描參數(shù)設(shè)置：SE TW1 TR、TE分別為500ms、9ms，層厚、層距分別為8mm、1mm；FSPGR TW1抑脂TR、TE分別為150ms、3ms，層厚、層距分別為8mm、1mm；FSE TW1抑脂TR、TE分別為6666ms、93ms，層厚、層距分別為8mm、1mm；SSFSE MRCP TR、TE分別為4000ms、1096ms，層厚60mm。矩陣為256×224，F(xiàn)OV為38～42cm。

以上檢查由2名腹部CT和MRI診斷經(jīng)驗(yàn)在10年以上的放射科醫(yī)師進(jìn)行盲法閱片，評(píng)價(jià)腸梗阻程度，異位結(jié)石位置、大小、數(shù)目，腸道積氣、膽腸瘺及并發(fā)癥發(fā)生情況，當(dāng)意見(jiàn)出現(xiàn)分歧經(jīng)時(shí)，經(jīng)雙方共同討論得出結(jié)論。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT表現(xiàn) 20例患者中，不完全性腸梗阻12例，經(jīng)MSCT軸位圖像及各后處理圖像顯示，梗阻以上腸管輕到中度擴(kuò)張伴氣液平面，梗阻以下顯示有少量氣體(圖1-3)；完全性腸梗阻8例，經(jīng)CPR圖像可見(jiàn)近側(cè)腸管明顯擴(kuò)張，積氣積液，梗阻以下腸管空虛瘺陷(圖4)。20例均顯示出膽囊形態(tài)改變，膽囊窩結(jié)構(gòu)紊亂，周邊脂肪間隙模糊。原位膽囊結(jié)石2枚，異位結(jié)石共32枚(7例患者為多發(fā)性結(jié)石)，其中位于回腸18枚，位于空腸9枚，位于胃內(nèi)4枚，位于十二指腸球部1枚；呈完全鈣化高密度影的結(jié)石有21枚，呈環(huán)形鈣化的結(jié)石有11枚；結(jié)石大小不一，經(jīng)STSMIP冠狀位圖像顯示，結(jié)石大小在(0.6×0.5×0.8～3.2×3.5× 4.6)cm(圖5)。經(jīng)MSCT軸位圖像及各后處理圖像顯示膽管積氣15例，膽囊積氣8例；16例可見(jiàn)膽囊與十二指腸之間有瘺道相通，瘺口直徑0.62～2.42cm，平均瘺口直徑(1.35±0.42)cm。合并腸缺血5例，經(jīng)MIP圖像顯示腸壁水腫增厚伴密度改變，呈“面包圈征”，腸系膜血管增粗，呈纜繩征狀，脂肪滲出，邊緣毛糙，缺血腸壁強(qiáng)化異常，表現(xiàn)為典型“靶征”(圖2)。

2.2 MRI表現(xiàn) 8例患者經(jīng)MRI檢查的結(jié)石大小、形態(tài)、位置及腸梗阻程度與MSCT結(jié)果相仿，經(jīng)冠狀位TW1抑制像能清晰顯示膽囊與十二指腸間瘺口，該瘺口處存在積液、積氣；其中2例為多發(fā)性結(jié)石，分別為位于十二指球部和膽囊處(圖6-7)。

3 討 論

隨著人口老齡化和人們飲食習(xí)慣、結(jié)構(gòu)的改變，膽石性腸梗阻的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[3]。膽石性腸梗阻發(fā)病機(jī)理主要是由膽囊內(nèi)直徑在2.5cm以上的結(jié)石長(zhǎng)期存留，致使膽囊炎反復(fù)發(fā)作累及膽囊壁內(nèi)外，周圍炎癥刺激分泌纖維素和膿性液體，導(dǎo)致膽囊鄰近胃腸道漿膜面粘連，加之大網(wǎng)膜趨向包裹和膽囊壁層動(dòng)脈痙攣，影響膽囊粘連部位動(dòng)脈血供和靜脈或淋巴管回流，導(dǎo)致膽囊壁缺血壞死和鄰近腸壁穿孔，造成膽腸瘺口形成；一旦膽腸瘺口經(jīng)膽汁及炎癥反復(fù)刺激，結(jié)石經(jīng)瘺口進(jìn)入胃腸道狹窄處蠕動(dòng)而產(chǎn)生梗阻；而膽腸梗阻常發(fā)部位為回腸，其次空腸和十二指腸，少見(jiàn)于胃及結(jié)腸[4]。膽石性腸梗阻多見(jiàn)于65歲老年女性群體，男女比例在1:3～1:16，由于患者早期癥狀不具典型性，術(shù)前診斷準(zhǔn)確率僅為77%，病死率最高可達(dá)27%，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[5]。而本組膽石性腸梗阻患者男女之比在1:3，平均年齡在(72.23±12.25)歲，均有3～9年膽系疾病病史，與上述研究報(bào)道一致。因此，早期診斷、及時(shí)診斷對(duì)膽石性腸梗阻患者治療決策和預(yù)后有重大影響。

膽石性腸梗阻表現(xiàn)：①有完全性腸梗阻或局部腸梗阻表現(xiàn)，腸腔呈環(huán)形伴有擴(kuò)張和腸壁加厚，腸管空虛瘺陷，梗阻以下可見(jiàn)積氣、積液。②經(jīng)CT及MRI均能顯示出結(jié)石，形體比較大，分布于回腸、空腸、胃內(nèi)及十二指腸球部處，梗阻處小腸內(nèi)可見(jiàn)呈環(huán)形或“同心圓”形等鈣化密度或高密度影。③膽囊形態(tài)改變，囊窩結(jié)構(gòu)紊亂，增厚膽囊與十二指腸壁分界不清，部分可見(jiàn)膽囊與十二指腸之間有瘺道相通。④膽腸瘺或Addis括約肌存在積氣進(jìn)入膽道，可發(fā)現(xiàn)極小的氣泡影。⑤膽石梗阻于腸腔后，可造成近段腸管運(yùn)動(dòng)力學(xué)改變，引發(fā)腸扭轉(zhuǎn)，系膜血管呈漩渦狀走行，加之膽石長(zhǎng)期壓迫腸壁，可造成腸壁缺血、壞死和腸穿孔。

圖1-3 膽石性腸梗阻MSCT表現(xiàn)。圖1 靜脈期MRP冠狀位圖像示膽囊萎縮，增厚的膽囊壁及強(qiáng)化的十二指腸壁連續(xù)性中段，其間可見(jiàn)含液通道(長(zhǎng)箭頭)，空腸下段見(jiàn)高密度結(jié)石(短箭頭)，梗阻以上腸管擴(kuò)張、積液，鄰近見(jiàn)腹腔積液(三角標(biāo)實(shí))；圖2 STS-MIP冠狀位圖像示膽囊萎縮，少量積氣(長(zhǎng)剪頭)，梗阻近端腸壁缺血、水腫呈“靶征”(短箭頭)，周圍腸系膜扇形增粗，呈“攬勝征”(三角標(biāo)實(shí))；圖3 CPR圖像示完全性腸梗阻，近側(cè)腸管擴(kuò)張、缺血(長(zhǎng)箭頭)，梗阻部位見(jiàn)橢圓形高密度結(jié)石(短箭頭)，梗阻以下腸管萎陷(三角標(biāo)實(shí))；圖4 MPR冠狀位圖像示膽囊與十二指腸間含氣瘺道(長(zhǎng)剪頭)，膽管內(nèi)少量積氣高密度小結(jié)石(短箭頭)，周邊見(jiàn)片絮狀等低密度影包裹(三角標(biāo)實(shí))；圖5 STS-MIP冠狀位圖像示高密度小結(jié)石(長(zhǎng)箭頭)，周邊見(jiàn)片絮狀等低密度影包裹(短箭頭)。圖6-7 膽石性腸梗阻MRI表現(xiàn)。圖6 FIESTA 序列冠狀位清晰下顯示瘺口大小(長(zhǎng)箭頭)、壁薄厚及周圍情況；圖7 MRCP瘺口顯示更立體、置管，可見(jiàn)擴(kuò)張積液的腸管影(長(zhǎng)剪頭)。

膽石性腸梗阻的常規(guī)檢查技術(shù)主要為立位腹部平片，但由于該技術(shù)僅對(duì)含鈣量達(dá)到一定程度的結(jié)石才能檢測(cè)到，且受重疊因素影響而無(wú)法準(zhǔn)確定位，在膽石性腸梗阻中應(yīng)用受限[6]。常規(guī)CT技術(shù)檢查結(jié)石操作簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確，但在明確瘺口位置方面仍存在挑戰(zhàn)[7]。近年來(lái)，隨著多排螺旋CT技術(shù)的日益發(fā)展，MSCT診斷膽石性腸梗阻更加精確、可靠，瘺口位置的檢測(cè)率有明顯提高。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，MSCT診斷膽石性腸梗阻敏感度、特異度及準(zhǔn)確度均較高，分別為93%、100%及99%[8]。MSCT三維重建技術(shù)通過(guò)可多角度、全方位的重建病變圖像信息，不僅極易發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)隱匿、細(xì)小結(jié)石，明確結(jié)石大小、位置及數(shù)目，清晰顯示腸梗阻梗阻點(diǎn)、梗阻程度，反映膽道積氣、積液情況，還可顯示膽腸瘺的瘺口，診斷膽石性腸梗阻有一定應(yīng)用價(jià)值[9]。但史鳳霞等[10]報(bào)道稱，CT由于部分容積效應(yīng)，加之膽腸瘺瘺口存在炎癥反應(yīng)，瘺口壁呈現(xiàn)粘連、水腫及增生現(xiàn)象，導(dǎo)致MSCT對(duì)瘺口位置的檢出率有一定影響。而MRI能清晰顯示及分辨軟組織各層結(jié)構(gòu)，多個(gè)成像參數(shù)能多角度、全面、直觀地顯示病變部位，檢測(cè)膽石性腸梗阻時(shí)更能清晰、明確地顯示瘺口大小、腸壁厚薄、腸壁周圍組織病變、感染程度，萎口顯示效果優(yōu)于MSCT[11]。而本文中MSCT顯示萎口精確率可80%(16/20)，MRI可達(dá)100%(8/8)，與上述論點(diǎn)一致。因此，MRI冠狀面FIESTA序列和MRCP在膽石性腸梗阻的應(yīng)用意義重大，可為臨床醫(yī)師提供更全面、更精確的影像學(xué)信息。

綜上所述，MSCT及MRI均可明確異位結(jié)石的大小、位置及數(shù)目、腸梗阻梗阻平面及程度，反映膽道積氣、積液情況和膽腸瘺的瘺口，其中MRI在膽囊與十二指腸瘺口的顯示上較MSCT清晰。