床旁超聲及CT平掃在急癥主動脈夾層動脈瘤診斷中的應用＊

四川省婦幼保健院超聲醫(yī)學科 (四川 成都 610000)

張 玲

主動脈夾層動脈瘤是一種較少見的心血管致命性疾病[1]。多好發(fā)于50～70歲的中老年人，其中男性的發(fā)病率比女性高。常以心前區(qū)、胸骨后撕裂樣、針刺樣疼痛為首發(fā)癥狀。主動脈夾層動脈瘤的病因至今尚未明確，但是高血壓是主動脈夾層的一個重要發(fā)病因素[2]。另外與遺傳性結締組織紊亂和馬凡綜合征；動脈粥樣硬化；主動脈狹窄與主動脈縮窄；醫(yī)源性損傷也有出現(xiàn)主動脈夾層的可能；妊娠、嚴重外傷、重體力勞動及某些藥物也是夾層動脈瘤的發(fā)病因素[3-4]。急癥主動脈夾層動脈瘤發(fā)病突然，進展迅速，病情兇險，未處理的患者發(fā)病后48h病死率很高，預后很差，所以早期治療和早期診斷對急癥主動脈夾層動脈瘤治療方案的選擇和預后至關重要。醫(yī)學影像學檢查是臨床上診斷急癥主動脈夾層動脈瘤的主要輔助方法之一[5]。為臨床醫(yī)學上診斷急癥主動脈夾層動脈瘤提供了可靠的依據(jù)。其中包括：心電圖、X線檢查、超聲檢查、CT檢查、MRI檢查。本組研究主要對床旁超聲及CT檢查在急癥主動脈夾層動脈瘤診斷中的應用進行探討?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取本院2018年6月至2019年2月收治的60例急癥主動脈夾層動脈瘤患者，所有患者均經(jīng)手術病理及MRI檢查證實為主動脈夾層動脈瘤。其中男性患者40例，女性患者20例；年齡51～71歲，平均(62.31±3.17)歲。首發(fā)癥狀均為突發(fā)性胸背疼。有糖尿病史8例，高血壓病史11例，慢性支氣管炎7例，冠心病史21例，風濕性心臟病6例，無慢性疾病史7例。所有患者均接受床旁超聲和CT檢查。納入標準：無其他疾病患者，肝腎功能正常，未安裝心臟起搏器，無碘試劑過敏史，患者簽署知情同意書。兩組患者在性別、年齡等一般資料上比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 床旁超聲檢查：檢查儀器選用美國GE LOGIQ5超聲診斷儀。探頭選用5.5MHz的腹部探頭和3MHz的心臟探頭。檢查前叮囑患者12h不要進食。患者采取仰臥位，將患者胸部和腹部充分暴露出來；操作技術通過多方面掃查，觀察患者主動脈管腔內(nèi)情況、腹主動脈情況及其它重要分支動脈情況。以及有無血流信號、有無血栓形成和有無出現(xiàn)真假腔血流情況。

1.2.2 CT檢查：檢查儀器選用西門子64排CT進行掃描，基線為聽眥線。掃描前叮囑患者不能隨意亂動。掃描層厚和間隔均為7mm，患者平躺于掃描床上，取仰臥位。掃描范圍為胸鎖關節(jié)水平至雙側髖凹上緣水平。先進行平掃，平掃完成后利用高壓注射器，注射80ml碘海醇試劑進行增強掃描。掃描完成后將圖像進行后處理，最后由診斷醫(yī)師閱片，進行診斷分析。

1.3 觀察指標 觀察分析床旁超聲檢查和CT檢查主動脈夾層動脈瘤的影像學表現(xiàn)，以術后病理診斷為金標準，對比床旁超聲檢查和CT檢查的準確性、敏感性、特異性。

1.4 統(tǒng)計學處理 本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用()描述；計數(shù)資料通過率或構成比表示，并采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 60例患者手術病理情況 60例患者中，根據(jù)Debakey分型，Ⅰ型18例，Ⅱ型14例，Ⅲ型27例。60例患者中3例術后第2天因循環(huán)衰竭死亡，20例患者因其他原因采用內(nèi)科保守治療，10例患者經(jīng)手術治療，9例手術后治愈，11例因主動脈夾層動脈破裂死亡，4例因前側壁心肌梗死再發(fā)致心源性猝死，3例患者病情好轉。

2.2 不同檢查對主動脈夾層動脈瘤的診斷靈敏性、特異性、準確性比較 床旁超聲檢查對主動脈夾層動脈瘤的診斷靈敏性、特異性和準確性分別為68.33%、71.67%、73.33%，CT檢查對主動脈夾層動脈瘤的診斷靈敏性、特異性和準確性分別為88.33%、90.00%、91.67%。CT檢查對主動脈夾層動脈瘤的診斷靈敏性、特異性和準確性明顯高于床旁超聲檢查。兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，詳情見表 1。

2.3 床旁超聲檢查及CT檢查圖像表現(xiàn)

2.3.1 床旁超聲檢查圖像表現(xiàn)：主動脈內(nèi)徑增寬，多大于40mm；剝脫的內(nèi)膜將主動脈分為真腔和假腔，真腔多狹小，假腔一般較大；夾層累及主動脈瓣是，引起主動脈瓣返流，左心室擴大，可見飄帶樣撕裂的內(nèi)膜片(見圖1)。

2.3.2 CT檢查圖像表現(xiàn)：鈣化的內(nèi)膜從主動脈壁向腔內(nèi)移位5mm以上。增強后可見撕脫的內(nèi)膜片呈線樣的低密度影。增強后還可顯示真假兩腔，其各自的密度與血流速度、有無血栓形成有關。通常假腔的強化與排空較真腔延遲。主動脈夾層容易辦法心包積液、胸膜增厚、胸腔積液等并發(fā)癥(見圖2-3)。

3 討 論

主動脈夾層動脈瘤是一種嚴重威脅人類健康的疾病[6]。主要的臨床表現(xiàn)有疼痛；休克、虛脫與血壓變化；其他系統(tǒng)損傷。其發(fā)病因素主要與高血壓和動脈粥樣硬化有很大關系。在我國，由于高血壓病人的發(fā)病率較高，又沒有得到及時有效的控制和治療，因此主動脈瘤和夾層的發(fā)病率近年呈明顯上升的趨勢，而且其自然預后很差[7-8]。主動脈夾層動脈瘤可分為急性夾層動脈瘤和慢性夾層動脈瘤。急性夾層動脈瘤的癥狀表現(xiàn)為突發(fā)劇痛，持續(xù)性；神經(jīng)系統(tǒng)、消化。泌尿系統(tǒng)等器官血供障礙；主動脈瓣關閉不全、冠狀動脈受累。有相關研究顯示[9]，主動脈夾層動脈瘤發(fā)病后15分鐘死亡率為20%。如果不進行治療和處理，第一個48小時內(nèi)死亡率達50%，2周死亡率高達75%，一年后僅有10%存活，動脈瘤的總體死亡率高達70%～77%，5年生存率僅只有20%，對患者的生命造成了嚴重的威脅[10]。及時、準確的診斷可為主動脈夾層動脈瘤的臨床治療提供可靠的依據(jù)，提高患者的治療效果以及降低病死率。

醫(yī)學影像學是臨床醫(yī)學上診斷主動脈夾層動脈瘤必不可少的檢查之一[11]。其中床旁超聲是臨床醫(yī)學上早期診斷主動脈夾層動脈瘤的首選方法，該檢查非常便捷，而且操作簡單、費用低、診斷迅速。在治療的過程中，臨床醫(yī)師還可根據(jù)患者的病情需要進行動態(tài)觀察。但是床旁超聲檢查和平常的超聲檢查一樣會受到肺內(nèi)氣體的干擾，對主動脈弓顯示不清[12]。部分還會受到胸骨壁等因素的干擾，故此對胸主動脈的顯示也不佳。而且床旁超聲還受聲窗、透聲的限制，對于位于后縱膈后方、位于聲束遠場的降主動脈胸段很難探及到，容易出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象。而且對于體型肥胖的患者，由于其腹部脂肪較多，腹主動脈管腔內(nèi)的結構也常常顯示不佳[13]。本組研究結果顯示床旁超聲檢查對主動脈夾層動脈瘤的診斷靈敏性、特異性和準確性分別為68.33%、71.67%、73.33%，CT檢查對主動脈夾層動脈瘤的診斷靈敏性、特異性和準確性分別為88.33%、90.00%、91.67%。CT檢查對主動脈夾層動脈瘤的診斷靈敏性、特異性和準確性明顯高于床旁超聲檢查。兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。CT檢查是現(xiàn)代一種較先進的醫(yī)學掃描檢查技術，具有高密度分辨率，檢查方便、掃描時間短，只要患者好好配合，即可順利完成檢查，價格適中，患者也易接受，而且隨診方便的優(yōu)勢對于急診病人能較快的做出診斷[14]。CT還可對急癥在短期內(nèi)重復檢查，有利于觀察病變的演變。CT圖像清晰，解剖關系明確，可以很好的顯示病變，擁有強大的圖像后處理技術。特別是CTA是臨床上診斷主動脈夾層動脈瘤的主要手段[15]。而且CT平掃輻射劑量低，對患者不會產(chǎn)生什么傷害，還可以很容易發(fā)現(xiàn)病變的存在，對于沒有開展CT增強掃描的醫(yī)院，CT平掃可通過主動脈異常征象發(fā)現(xiàn)病變，為患者爭取到寶貴的搶救時間。但是CT掃描也存在一定的不足，如CT平掃對主動脈夾層動脈瘤的血管受累情況、破口和病變范圍不能顯示，也會存在誤診和漏診的現(xiàn)象。其次雖然輻射劑量小，但也不宜重復進行檢查。

綜上所述，床旁超聲和CT檢查均可有效的顯示主動脈夾層動脈瘤的影像學特點，但CT檢查鑒別診斷主動脈夾層動脈瘤的能力優(yōu)于床旁超聲。臨床可根據(jù)患者個人情況來選擇。