超聲與MRI在肩袖損傷中的臨床應(yīng)用價(jià)值

袁紅梅 蒲勁松 岳文勝 陳天武 周海鷹 顧鵬 雷惠嵐

[摘要] 目的 探討超聲（US）和磁共振成像（MRI）在肩袖損傷的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 收集2016年1月～2018年2月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肩關(guān)節(jié)鏡確診為肩袖損傷的患者38例，術(shù)前均同時(shí)行US和MRI檢查。以肩關(guān)節(jié)鏡為金標(biāo)準(zhǔn)，將US與MRI對(duì)肩袖撕裂的檢查結(jié)果進(jìn)行McNemer檢驗(yàn)，并采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)US與MRI對(duì)肩袖損傷及并發(fā)癥診斷的一致性。 結(jié)果 關(guān)節(jié)鏡顯示26根全層撕裂肌腱，23根部分撕裂肌腱。US對(duì)全層撕裂診斷的敏感度、特異性、準(zhǔn)確性分別為92.31%、100.00%、98.24%，而MRI分別為96.15%、100.00%、99.12%，US對(duì)部分撕裂診斷的敏感度、特異性、準(zhǔn)確性分別為78.26%、97.80%、93.85%，而MRI分別為86.96%、96.70%、94.74%。兩種檢測(cè)方法診斷肩袖全層撕裂和部分撕裂比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），且超聲與MRI對(duì)肩袖全層撕裂和部分撕裂的診斷均具有很好的一致性（κ=0.922、0.811），但對(duì)肩袖撕裂后并發(fā)癥顯示的一致性較差（κ=-0.068）。 結(jié)論 US可以作為臨床肩袖損傷的初篩診斷及常規(guī)隨訪的首選檢查方法，當(dāng)肩關(guān)節(jié)US診斷不明確或外科手術(shù)前需要更詳細(xì)的并發(fā)癥信息時(shí)需進(jìn)一步行MRI檢查。

[關(guān)鍵詞] 超聲檢查;磁共振成像;肩袖;全層撕裂;部分撕裂;關(guān)節(jié)鏡

[中圖分類號(hào)] R684? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）05（a）-0148-05

Clinical application value of ultrasound and MRI in rotator cuff injury

YUAN Hongmei1? ?PU Jingsong2? ?YUE Wensheng1? ?CHEN Tianwu3? ?ZHOU Haiying3? ?GU Peng1? ?LEI Huilan1

1.Department of Ultrasound， Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Sichuan Province， Nanchong? ?637000， China; 2.Department of Orthopedics， Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Sichuan Province， Nanchong? ?637000， China; 3.Department of Radiology， Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Sichuan Province， Nanchong? ?637000， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical value of ultrasound （US） and magnetic resonance imaging （MRI） in rotator cuff injury. Methods From January 2016 to February 2018， 38 cases of rotator cuff injury who confirmed by arthroscopy were collected in Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College. US and MRI were performed before operation. Shoulder arthroscopy was the gold standard. McNemer test was performed on US and MRI results of rotator cuff injury and Kappa test were used to evaluate the consistency of US and MRI in the diagnosis of rotator cuff injury and common complications. Results Arthroscopic examination showed that there were 26 full-thickness tears and 23 partial-thickness tears. The sensitivity，specificity，and accuracy of US in diagnosis of full-thickness tear were 92.31%， 100.00% and 98.24% respectively，while MRI was 96.15%， 100.00%， and 99.12% respectively. The sensitivity，specificity，and accuracy in US of the diagnosis of partial-thickness tear were 78.26%， 97.80% and 93.85% respectively， while 86.96%， 96.70% and 94.74% respectively in MRI. There was no statistically significant difference between the two methods in the diagnosis of rotator full-thickness tear and partial-thickness tear （P > 0.05）. There was a good consistency between US and MRI in the diagnosis of rotator cuff full-thickness tears and partial-thickness tears （κ= 0.922， 0.811）， but the consistency of US and MRI in the diagnosis of complications after rotator cuff tears was poor （κ = -0.068）. Conclusion US can be used as the first screening diagnosis of clinical rotator cuff injury and the first choice for routine follow-up. When the diagnosis of rotator cuff injury is not clear or more detailed complications information is needed before surgery， MRI can be further performed.

[Key words] Ultrasound; Magnetic resonance imaging; Rotator cuff; Full-thickness tear; Partial-thickness tear; Arthroscopy

肩痛是引起肌肉骨骼疼痛的常見原因之一，肩痛患者中，肩袖損傷是常見的原因，約占患者總數(shù)的85%。尸檢和磁共振成像（MRI）研究顯示，隨年齡的增加，肩袖撕裂的患病率從5%逐步增加到39%[1]。由于我國人口老齡化的增長，患病率預(yù)計(jì)還會(huì)進(jìn)一步增加。超聲（US）具有直觀、價(jià)廉、無創(chuàng)、無放射損傷等眾多優(yōu)勢(shì)，但既往研究對(duì)超聲診斷肩袖損傷的準(zhǔn)確性報(bào)道不一[2-3]，使得US在肩袖診斷的臨床應(yīng)用受限。MRI具有良好的軟組織分辨率，可提供鄰近結(jié)構(gòu)的病變，被認(rèn)為是肩袖成像的金標(biāo)準(zhǔn)且MRI對(duì)肩袖疾病的診斷具有很高的敏感度（80%～97%）和特異性（93%～94%）[4]，但MRI成像有費(fèi)用昂貴、檢查侯診時(shí)間長、有檢查禁忌證、不能動(dòng)態(tài)觀察肌腱運(yùn)動(dòng)等缺陷。因而，本研究以肩袖損傷的患者為研究對(duì)象，通過對(duì)比超聲和MRI對(duì)肩袖損傷的診斷效能，為臨床選擇合理的影像檢查提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月～2018年2月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肩關(guān)節(jié)鏡確診為肩袖損傷的患者38例，其中男23例，女15例;年齡35～72歲，平均（58.2±1.6）歲;病程1周～10年，中位病程3年。臨床表現(xiàn)為不同程度的肩關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限。29例右肩損傷，9例左肩損傷;26例年齡>40歲;30例有外傷病史，8例合并糖尿病。38例關(guān)節(jié)受累肌腱包括岡上肌腱、岡下肌腱、肩胛下肌腱，共114根肌腱。

1.2 方法

所有患者術(shù)前2周內(nèi)均同時(shí)行超聲檢查和MRI檢查，最后經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)。

1.2.1 US檢查? 應(yīng)用Philips EPIQ7、GE E9等US診斷儀，線陣探頭頻率5～12 MHz。參考Teefey等[5]的檢查方法。被檢查者取坐位或臥位，依次對(duì)肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱及小圓肌腱、肩鎖關(guān)節(jié)、后盂唇、岡盂切跡進(jìn)行縱、橫切面掃查并進(jìn)行超聲影像學(xué)評(píng)估，岡上肌肌腱的評(píng)價(jià)采用改良Crass體位。并行肩峰下撞擊實(shí)驗(yàn)評(píng)估岡上肌肌腱，喙突下撞擊實(shí)驗(yàn)評(píng)估肩胛下肌腱。

1.2.2 MRI檢查? 使用荷蘭PhilipsAchieva 3.0T MRI掃描儀。采用快速自旋回波并壓脂序列，斜冠狀位T2、T1加權(quán)成像以及斜矢狀位質(zhì)子密度加權(quán)成像（PDWI），加上斜冠狀位快速場(chǎng)回波T2WI壓脂序列。記錄肩袖病變的位置、肩袖撕裂分型及累及范圍、本研究出現(xiàn)并發(fā)癥的顯示范圍及類型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，以肩關(guān)節(jié)鏡結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，US與MRI對(duì)肩袖撕裂檢查陽性率進(jìn)行McNemer檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)兩種方法對(duì)肩袖損傷及常見并發(fā)癥診斷的一致性，Kappa系數(shù)（κ）≥0.75，表示兩者具有很好的一致性;0.4≤κ<0.75則表示一致性一般;κ<0.4時(shí)，表示一致性較差。

2 結(jié)果

2.1 US與MRI對(duì)肩袖損傷的檢測(cè)結(jié)果

關(guān)節(jié)鏡顯示26根全層撕裂肌腱，23根部分撕裂肌腱，其中12（52.17%）根關(guān)節(jié)囊表面撕裂、7根（30.43%）關(guān)節(jié)面撕裂、4根（17.39%）肌腱內(nèi)撕裂。US與MRI診斷肩袖全層撕裂和部分撕裂比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表1。US與MRI對(duì)肩袖全層撕裂和部分撕裂的診斷均有很好的一致性。其中，US與MRI對(duì)肩袖全層撕裂診斷的一致性檢測(cè)結(jié)果（κ=0.922）優(yōu)于部分撕裂的一致性檢測(cè)結(jié)果（κ=0.811）。

2.2 US與MRI對(duì)肩袖各肌腱損傷的診斷及漏誤診結(jié)果

US顯示岡上肌腱全層撕裂20例（圖1），2例誤診為部分撕裂;MRI顯示岡上肌腱全層撕裂21例（圖2），1例漏診;US對(duì)岡上肌腱炎診斷均正確（圖3），而MRI漏診1例，誤診為部分撕裂1例;US將岡下肌部分撕裂誤診為肌腱炎1例，漏診1例;MRI將1例誤診為肌腱炎。見表2、圖1～3。

2.3 US與MRI對(duì)肩袖損傷后并發(fā)癥的顯示結(jié)果

38例肩袖損傷的患者均合并不同程度的并發(fā)癥，包括三角肌-肩峰下滑囊積液、盂唇撕裂、肩鎖關(guān)節(jié)病變、肌肉萎縮，其中以三角肌-肩峰下滑囊積液最常見，見表3。Kappa檢驗(yàn)結(jié)果顯示，US與MRI對(duì)肩袖撕裂后并發(fā)癥顯示的一致性較差（κ=-0.068）。

3 討論

3.1 US與MRI對(duì)肩袖損傷的漏誤診分析

US對(duì)肩袖損傷診斷的準(zhǔn)確性報(bào)道不一，本研究結(jié)果顯示，岡上肌腱撕裂最常見，其次是岡下肌撕裂，肩胛下肌腱較少累及，受累的14例岡下肌腱中有12例合并岡上肌腱損傷。Mohtasib等[6]報(bào)道US對(duì)肩袖全層撕裂的敏感度、特異性和準(zhǔn)確性較部分撕裂高。Smith等[7]報(bào)道超聲對(duì)全層撕裂的敏感度和特異性分別為96%、93%，對(duì)部分撕裂的敏感度和特異性分別為84%、89%。本研究結(jié)果顯示，US對(duì)全層撕裂的診斷效能較文獻(xiàn)報(bào)道高，而部分撕裂較文獻(xiàn)低。將關(guān)節(jié)鏡結(jié)果和US圖像進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，誤診的2例均為小范圍的縱行撕裂，考慮為超聲探頭的部分容積效應(yīng)將周圍正常的肌腱與撕裂部位肌腱融合后誤診為肌腱內(nèi)部分撕裂和滑囊面部分撕裂，為進(jìn)一步提高診斷效能，應(yīng)反復(fù)多次多切面掃查[8]。Apostolopoulos等[9]報(bào)道MRI對(duì)肩袖撕裂的敏感度和特異性均高于US，US對(duì)肩袖撕裂診斷的敏感度、特異性、準(zhǔn)確性分別為87%、63%、73%，而MRI分別為95%、72%、83%。本研究中MRI漏診的1例岡上肌腱全層撕裂系肩袖巨大撕裂，可能是周圍巨大血腫干擾的原因，MRI漏診的2例岡上肌腱部分撕裂考慮與其部分容積效應(yīng)有關(guān)。同時(shí)，文獻(xiàn)報(bào)道MRI的容積效應(yīng)也容易漏誤診縱行撕裂或小范圍的橫行撕裂[10]。US漏診1例岡下肌肌腱部分撕裂，可能是因?yàn)閷录‰炫c岡上肌腱均附著于大結(jié)節(jié)，橫切面時(shí)兩者沒有確切的分界，岡下肌腱損傷常常同時(shí)合并岡上肌腱損傷，US檢查重點(diǎn)在有病變的岡上肌腱，而忽略對(duì)岡下肌腱的定位診斷，因而需要US醫(yī)師多切面掃查進(jìn)行定位診斷，避免漏誤診[11]。關(guān)節(jié)鏡確診岡上及岡下肌腱炎4例，均系鈣化性肌腱炎，US診斷4例，MRI漏診1例，誤診為部分撕裂2例，可能是因?yàn)閁S對(duì)肌腱內(nèi)鈣化顯示敏感度較高[12]，而MRI對(duì)肌腱內(nèi)鈣化性敏感度低，同時(shí)漏診病例的鈣化范圍較小，導(dǎo)致將鈣化的低信號(hào)誤診為肌腱炎[13]，由于本研究的肌腱炎病種單一，數(shù)量有限，故還需加大樣本量進(jìn)一步研究分析。

3.2 MRI與US對(duì)肩袖損傷診斷的優(yōu)劣勢(shì)分析

本研究結(jié)果顯示，US和MRI對(duì)肩袖全層和部分撕裂具有很高的特異性和敏感度，且具有較高的一致性，高于既往文獻(xiàn)報(bào)道的Kappa系數(shù)0.78[14]、0.73[15]，與張麗麗等[16]報(bào)道相似，US與MRI對(duì)岡上肌腱撕裂診斷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），高頻US以便捷、價(jià)廉的優(yōu)勢(shì)作為岡上肌腱撕裂的重要檢查方法，尤其是完全性撕裂。而US特有的互動(dòng)和動(dòng)態(tài)檢查優(yōu)勢(shì)，能提高病變的檢出率，成為臨床診斷肩袖疾患的重要手段[17]。但是由于肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，US因聲波穿透的限制，使得其對(duì)肩袖損傷后并發(fā)的盂唇損傷和肩鎖關(guān)節(jié)的顯示不及MRI。本研究結(jié)果顯示，MRI與US對(duì)肩袖撕裂后并發(fā)癥顯示的一致性較差，與文獻(xiàn)報(bào)道MRI對(duì)關(guān)節(jié)盂唇損傷和肩鎖關(guān)節(jié)的診斷明顯優(yōu)于US一致[18]。MRI和US均可顯示肌肉萎縮[13]，但US定量化描述不如MRI[19]，且文獻(xiàn)報(bào)道肩袖撕裂后肌肉萎縮的程度對(duì)預(yù)測(cè)手術(shù)矯正后的功能恢復(fù)具有重要的臨床價(jià)值[20]。因而，肩關(guān)節(jié)US雖然有簡便、價(jià)廉、動(dòng)態(tài)觀察的優(yōu)勢(shì)，但存在操作者依賴性、對(duì)并發(fā)癥顯示效能不如MRI等不足，正確認(rèn)識(shí)這些不足，可減少US對(duì)肩袖病變的過度診斷或診斷不足[21]。

4 結(jié)論

US安全方便經(jīng)濟(jì)，對(duì)肩袖損傷病變有很高的敏感度和特異性[22]，且具有與患者進(jìn)行互動(dòng)和動(dòng)態(tài)檢查的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)肩袖部分和全層撕裂的診斷與MRI的一致性較好，但是US對(duì)肩袖損傷常見并發(fā)癥的診斷效能不如MRI，且兩者檢測(cè)一致性很差。因此，US可以作為臨床肩袖病變初篩診斷及常規(guī)隨訪的首選檢查方法，當(dāng)肩關(guān)節(jié)US診斷不明確或外科手術(shù)前需要提供更詳細(xì)的并發(fā)癥信息時(shí)需進(jìn)一步行MRI檢查。

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（收稿日期：2019-09-30? 本文編輯：劉明玉）