基于時(shí)效分析的急診溶栓臨床干預(yù)路徑應(yīng)用于急診溶栓中的效果分析

秦娟萍 孟玉芝 周俊山

[摘要] 目的 探究基于時(shí)效分析的急診溶栓臨床干預(yù)路徑對(duì)急性缺血性卒中患者急診溶栓治療的效果。 方法 選取2017年6月～2018年5月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治行的病房溶栓的急性缺血性卒中患者58例，將其作為對(duì)照組;另選取我院2018年6月～2019年5月收治的行基于時(shí)效分析的急診溶栓臨床干預(yù)路徑的急性缺血性卒中患者58例，將其作為觀察組。比較兩組時(shí)效指標(biāo)、神經(jīng)功能及生活能力。結(jié)果 觀察組醫(yī)囑下達(dá)-CT登記時(shí)間、CT檢查-溶栓治療時(shí)間及患者入院至靜脈溶栓門(mén)-針時(shí)間（DNT）時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組溶栓治療7 d后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組患者發(fā)病3個(gè)月后生活能力良好率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 基于時(shí)效分析的急診溶栓臨床干預(yù)路徑應(yīng)用于急診溶栓治療中可有效縮短DNT時(shí)間，改善患者神經(jīng)功能及生活能力，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 時(shí)效分析;急診溶栓;臨床干預(yù)路徑

[中圖分類號(hào)] R472? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）05（a）-0193-04

Effect analysis of emergency thrombolysis clinical intervention pathway based on time-effect analysis in emergency thrombolysis

QIN Juanping? ?MENG Yuzhi▲? ?ZHOU Junshan

Department of Emergency， Nanjing First Hospital. Nanjing Medical University （Nanjing First Hospital）， Jiangsu Province， Nanjing? ?210006， China

[Abstract] Objective To explore the effect of emergency thrombolysis clinical intervention pathway based on time-effect analysis on acute ischemic stroke patients. Methods From June 2017 to May 2018， a total of 58 patients with acute ischemic stroke admitted to Nanjing First Hospital. Nanjing Medical University （Nanjing First Hospital） （hereinafter referred to as “our hospital”） for thrombolysis in the ward were selected， as the control group. In addition， a total of 58 patients with acute ischemic stroke admitted to our hospital from June 2018 to May 2019 with emergency thrombolytic clinical intervention pathway based on aging analysis were selected， as an observation group. The aging index， nerve function and living ability of the two groups were compared. Results In terms of doctor′s advice issued-CT registration time， CT examination-thrombolytic treatment time， and door-to-needle time （DNT） time from admission to intravenous thrombolytic portal in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P < 0.05）. The national institutes of health stroke scale score of the observation group was significantly lower than that of the control group 7 days after thrombolytic therapy （P < 0.05）. The rate of good living ability 3 months after the onset of the disease in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The application of the clinical intervention path of emergency thrombolysis based on the aging analysis in the emergency thrombolysis treatment can effectively shorten DNT time and improve the neurological function and living ability of patients， which is worth promoting.

[Key words] Time-effect analysis; Emergency thrombolysis; Clinical intervention pathway

急性缺血性腦卒中是臨床高發(fā)神經(jīng)內(nèi)科疾病，也是卒中的主要類型[1]。有相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，急性缺血性腦卒中占卒中的60%～80%[2]。此病對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重威脅，目前靜脈溶栓是唯一有效的治療措施，但其治療效果與治療時(shí)機(jī)顯著相關(guān)[3]。美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究院規(guī)定患者在進(jìn)入醫(yī)院至靜脈溶栓門(mén)-針時(shí)間（DNT）應(yīng)在1 h以內(nèi)[4]，但我國(guó)目前DNT的達(dá)標(biāo)率為9%左右。因此，如何有效縮短DNT是目前研究的熱點(diǎn)[5]?；跁r(shí)效分析的急診溶栓臨床干預(yù)路徑是對(duì)卒中團(tuán)隊(duì)實(shí)施精準(zhǔn)化管理，并將護(hù)理人員作為協(xié)調(diào)者，將急診室、介入科、神經(jīng)科、影像科進(jìn)行整合，設(shè)計(jì)簡(jiǎn)潔、科學(xué)的急性缺血性卒中患者臨床干預(yù)路徑，以盡可能改善患者預(yù)后[6]。在本研究中對(duì)南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的急性缺血性卒中患者實(shí)施基于時(shí)效分析的急診溶栓臨床干預(yù)路徑，分析救治效果。結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年6月～2018年5月收治行病房溶栓的急性缺血性卒中患者58例，將其作為對(duì)照組;另選取我院2018年6月～2019年5月收治的行基于時(shí)效分析的急診溶栓臨床干預(yù)路徑的急性缺血性卒中患者58例，將其作為觀察組。對(duì)照組男30例，女28例;年齡56～79歲，平均（68.93±6.84）歲;入院時(shí)平均血糖（8.42±1.51）mmol/L，入院時(shí)平均美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分為（10.95±3.02）分，患者發(fā)病至就診平均時(shí)間（2.49±0.45）h。觀察組男32例，女26例;年齡55～81歲，平均（67.57±6.47）歲;入院時(shí)平均血糖（8.29±1.29）mmol/L，入院時(shí)平均NIHSS評(píng)分為（11.20±2.86）分，患者發(fā)病至就診平均時(shí)間為（2.56±0.51）h。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7];行靜脈溶栓治療者;患者家屬知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙者;存在惡性腫瘤者;存在出血性疾病、急性心肌梗死者;有嚴(yán)重糖尿病病史者;臨床資料不全者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組? 患者在進(jìn)入急診室后實(shí)施相關(guān)檢查，再辦理入院，患者進(jìn)入病房再給予綜合評(píng)估，并簽署知情同意書(shū)后給予溶栓治療。

1.2.2 觀察組? 實(shí)施基于時(shí)效分析的急診溶栓臨床干預(yù)路徑。①預(yù)檢分診。干預(yù)人員對(duì)高度疑似急性缺血性卒中患者給予“Fast”口訣或院前卒中量表迅速評(píng)估，預(yù)檢分診后由急診神經(jīng)科醫(yī)師初步評(píng)估后開(kāi)啟綠色溶栓通道。②急診環(huán)節(jié)。安排1名醫(yī)師和3名護(hù)理人員共同配合，醫(yī)師首先以最快時(shí)間初步了解患者病情，并下達(dá)醫(yī)囑;1名護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行吸氧、心電等監(jiān)測(cè)，1名護(hù)理人員實(shí)施心電圖、末梢血糖檢查，1名護(hù)理人員建立雙靜脈通路。此外規(guī)范醫(yī)護(hù)人員站位，以提高搶救效率，醫(yī)師站于患者右側(cè)，護(hù)士分別站于患者頭、左肩和腹側(cè)。③檢驗(yàn)、檢查環(huán)節(jié)。安排專職護(hù)理人員引導(dǎo)患者家屬于綠色通道專用窗口進(jìn)行掛號(hào)、繳費(fèi)。檢驗(yàn)人員在優(yōu)先檢驗(yàn)帶有“溶栓”標(biāo)簽的患者標(biāo)本。干預(yù)人員護(hù)送患者優(yōu)先進(jìn)入CT室檢查，結(jié)果立即傳入電腦。④用藥環(huán)節(jié)。在患者家屬簽署知情同意書(shū)后，根據(jù)先用藥后繳費(fèi)的原則，干預(yù)人員持溶栓治療綠色通道取藥單至急診藥房取藥?；颊呔唧w溶栓治療干預(yù)路徑，見(jiàn)表1。⑤持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。對(duì)所有干預(yù)人員進(jìn)行定期疾病及治療相關(guān)知識(shí)宣教，并使其對(duì)分診和護(hù)理操作更為熟練。每月召開(kāi)溶栓例會(huì)，對(duì)溶栓治療分析，討論急診溶栓臨床干預(yù)路徑實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題和困難，并總結(jié)解決方法，通過(guò)各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的控制，最終盡可能縮短DNT。

1.3 觀察指標(biāo)

①時(shí)效指標(biāo)。記錄并比較兩組入院-醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)-CT登記時(shí)間、CT登記-CT檢查時(shí)間、DNT。②神經(jīng)功能。采用NIHSS量表對(duì)兩組入院時(shí)及溶栓治療7 d后的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估。該量表共14項(xiàng)條目，其中1、5、6、11項(xiàng)記0～3分，2～4、10、13、14項(xiàng)記0～2分，7～9、12項(xiàng)記0～9分，累計(jì)各條目得分即為總分，總分越高提示患者神經(jīng)功能越差[8]。③生活能力。采用改良Rankin量表（mRS）對(duì)患者發(fā)病后3個(gè)月的生活能力進(jìn)行評(píng)估，mRS評(píng)分為0～2分則為生活能力良好，3～6分（包括死亡患者）則為生活能力較差[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組時(shí)效時(shí)間比較

觀察組醫(yī)囑下達(dá)-CT登記時(shí)間、CT檢查-溶栓治療時(shí)間及DNT均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組溶栓治療前后NIHSS評(píng)分比較

兩組治療7 d后NIHSS評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組生活能力比較

觀察組患者發(fā)病3個(gè)月后生活能力良好例數(shù)為24例，占39.66%，對(duì)照組發(fā)病3個(gè)月后生活能力良好例數(shù)為35例，占60.34%，觀察組生活能力良好率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 4.174，P < 0.05）。

3 討論

急性缺血性卒中患者致殘率、死亡率較高，是威脅人體健康的重要疾病之一，患者在發(fā)病后，其大腦神經(jīng)細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)迅速凋亡，因此臨床對(duì)此類患者的救治需盡力縮短DNT時(shí)間，使患者血管再通[10-12]。目前早期靜脈溶栓治療是促使急性缺血性卒中患者血管恢復(fù)再通的唯一有效措施，但其治療效果受時(shí)間窗限制[13]。目前由于國(guó)內(nèi)民眾對(duì)于疾病及溶栓治療的認(rèn)知度較低，急診溶栓救治時(shí)效性差等原因，使患者溶栓率較低[14]。在本研究中對(duì)我院收治的急性缺血性卒中患者給予時(shí)效分析的急診溶栓臨床干預(yù)路徑取得了顯著效果。

本研究結(jié)果中，觀察組DNT時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P < 0.05）。提示基于時(shí)效分析的急診溶栓臨床干預(yù)路徑可有效提升急性缺血性卒中患者的時(shí)效性。分析原因主要為，該模式下干預(yù)人員于醫(yī)囑下達(dá)至CT檢查過(guò)程中，對(duì)疑似急性缺血性卒中開(kāi)啟應(yīng)急預(yù)案，讓醫(yī)生及護(hù)理人員進(jìn)行分工配合，配置專門(mén)護(hù)理人員陪同患者及其家屬，從而盡可能縮短CT登記時(shí)間，省去由于患者排隊(duì)等待檢查而增加治療時(shí)間[15]。且在患者至CT室檢查時(shí)，護(hù)理人員將患者血液樣本送至檢驗(yàn)科優(yōu)先檢查，使其與CT檢查共同完成，進(jìn)而顯著縮短患者溶栓救治時(shí)間。在CT檢查至溶栓治療過(guò)程中，過(guò)往處理方式是將患者送至神經(jīng)科病房后給予治療，而觀察組在患者確診后立即于急診室給予溶栓治療，從而省去院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、病房醫(yī)生詢問(wèn)患者病情等時(shí)間[16-17]。此外觀察組患者均為先治療后繳費(fèi)，護(hù)理人員通過(guò)溶栓綠色通道取藥單取藥，從而有效避免由于排隊(duì)繳費(fèi)而增加溶栓治療時(shí)間，讓患者家屬在簽溶栓治療知情同意書(shū)后患者能以最短時(shí)間得到治療[18-19]。本研究中，觀察組溶栓治療7 d后的NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，觀察組患者發(fā)病3個(gè)月后生活能力良好率顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）。顯示基于時(shí)效分析的急診溶栓臨床干預(yù)路徑可有效改善患者神經(jīng)功能及生活能力。分析原因主要為，溶栓治療可迅速溶解血栓，使患者血管再通，改善其腦部局部缺血的血液循環(huán)，避免大量神經(jīng)元細(xì)胞壞死，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，而溶栓治療效果的顯著與否與DNT時(shí)間相關(guān)[20]?；跁r(shí)效分析的急診溶栓臨床干預(yù)路徑打破過(guò)往分科治療模式，將神經(jīng)科、檢驗(yàn)科、急診室等充分整合，使各科室護(hù)理人員協(xié)調(diào)統(tǒng)一，制訂最省時(shí)的急救流程，從而有效縮短了患者DNT時(shí)間，促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)，提升患者日常生活能力，改善預(yù)后[21-22]。此外通過(guò)定期召開(kāi)總結(jié)性會(huì)議，對(duì)結(jié)果反饋進(jìn)行持續(xù)、全面質(zhì)量改進(jìn)，從而幫助干預(yù)路徑更優(yōu)化，解決各環(huán)節(jié)的問(wèn)題和困難，促使患者獲益最大化，幫助患者恢復(fù)健康。

綜上所述，基于時(shí)效分析的急診溶栓臨床干預(yù)路徑應(yīng)用于急診溶栓治療中可有效縮短DNT時(shí)間，改善患者神經(jīng)功能及生活能力，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 付玉娟，趙潔，常紅.標(biāo)準(zhǔn)化交接流程在急性腦梗死rt-PA溶栓患者急診與病房交接時(shí)間中的應(yīng)用探討[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2019，14（5）：498-500.

[2]? 陳金花，馬雅英，金靜芬.浙江省58所醫(yī)院急性缺血性腦卒中溶栓流程現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2018，27（3）：329-332.

[3]? 王磊，孟令伶.無(wú)縫銜接式一體化護(hù)理干預(yù)對(duì)急性腦卒中血管再通患者就診流程的優(yōu)化及療效分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2018，15（9）：1292-1295.

[4]? Jauch EC，Saver JL，Adams HP，et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association [J]. Stroke，2013，44（3）：870-947.

[5]? 李晶晶，佟旭，曹亦賓.急性缺血性卒中靜脈溶栓治療院前和院內(nèi)延誤現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)卒中雜志，2016，11（11）：991-996.

[6]? 常紅，楊莘，梁瀟，等.缺血性腦卒中患者靜脈溶栓院內(nèi)流程優(yōu)化研究[J].中國(guó)護(hù)理管理，2017，17（8）：1081-1086.

[7]? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48 （4）：246-257.

[8]? Taqui A，Cerejo R，Itrat A，et al. Reduction in time to treatment in prehospital telemedicine evaluation and thrombolysis [J]. Neurology，2017，88（14）：1305-1312.

[9]? 達(dá)志，季學(xué)麗，張麗.急性缺血性腦卒中綠色通道信息化建設(shè)與應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2019，26（14）：19-21.

[10]? 陳明，劉靜，翁艷秋，等.卒中急救護(hù)士參與的急性缺血性卒中靜脈溶栓流程再造的效果[J].解放軍護(hù)理雜志，2018，35（3）：57-61.

[11]? 嚴(yán)震行，吳承龍，丁國(guó)娟.擴(kuò)容治療對(duì)急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（19）：6-9.

[12]? 吳志武.急性缺血性腦卒中靜脈溶栓后早期改善腦血循環(huán)治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（18）：164-168.

[13]? 潘璐，謝小華，譚薇，等.急性缺血性腦卒中病人急診靜脈溶栓干預(yù)措施及效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)理研究，2017，31（9）：1079-1082.

[14]? Zhao J，Li X，Liang Y，et al. Evaluation of the implementation of a 24-hr stroke thrombolysis emergency treatment for patients with acute ischaemic stroke [J]. J Clin Nurs，2018，27（9/10）：2161-2167.

[15]? Craig LE，McInnes E，Taylor N，et al. Identifying the barriers and enablers for a triage，treatment，and transfer clinical intervention to manage acute stroke patients in the emergency department：a systematic review using the theoretical domains framework （TDF） [J]. Implement Sci，2016，11（1）：157.

[16]? 孫晉生，孟憲麗，孫超，等.急救護(hù)理在急性腦卒中患者院前搶救中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2019，17（22）：280-281.

[17]? 梁瀟，楊莘，常紅，等.設(shè)立急診護(hù)理組長(zhǎng)提升急性缺血性腦卒中患者搶救效率的效果研究[J].護(hù)理管理雜志，2018，18（7）：519-522.

[18]? Moloczij N，Mosley I，Moss KM，et al. Is telemedicine helping or hindering the delivery of stroke thrombolysis in rural areas？ A qualitative analysis [J]. Intern Med J，2015，45（9）：957-964.

[19]? 姜冬輝，宋振華.急診護(hù)理流程應(yīng)用于腦梗死溶栓患者評(píng)價(jià)其神經(jīng)功能缺損及日常生活能力的研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2017，15（11）：1984-1986.

[20]? 康成蔭，劉學(xué)琴.急救護(hù)理路徑在急診腦卒中溶栓綠色通道的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2019，22（10）：1125-1130.

[21]? 徐琴，黃蔚萍，王飛，等.團(tuán)隊(duì)工作模式在急診靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2019，14（2）：129-132.

[22]? 王文斌，菅宏偉，程國(guó)杰，等.血小板參數(shù)對(duì)急性心肌梗死患者急診介入治療后主要不良心臟事件的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018，15（17）：48-51.

（收稿日期：2019-10-29? 本文編輯：封? ?華）