腹腔鏡手術(shù)治療妊娠期卵巢囊腫的臨床效果

張勝華

[摘要]目的 分析腹腔鏡妊娠期卵巢囊腫手術(shù)的效果及安全性。方法 回顧性研究2017年1月～2018年12月在我院手術(shù)的82例妊娠期卵巢囊腫患者的資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為腹腔鏡組（n=67）和開(kāi)腹組（n=15）。比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)及新生兒結(jié)局。結(jié)果 腹腔鏡組患者的術(shù)后病理類(lèi)型中占比最高的是成熟性畸胎瘤。腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于開(kāi)腹組，術(shù)中出血量少于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組新生兒的體重、出生胎齡、Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 妊娠期卵巢囊腫采用腹腔鏡手術(shù)，安全有效，且對(duì)比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，其更具有優(yōu)勢(shì)，在嚴(yán)格評(píng)估適應(yīng)證情況下，可作為手術(shù)治療妊娠期卵巢囊腫的首選術(shù)式。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡手術(shù);卵巢囊腫;妊娠期;開(kāi)腹手術(shù);失血量

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.25? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）5（b）-0137-04

Clinical effect of laparoscopic surgery on ovarian cysts during pregnancy

ZHANG Sheng-hua

Department of Obstetrics and Gynecology， the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Anhui Province， Hefei? ?230000， China

[Abstract] Objective To analyze the effect and safety of laparoscopic surgery on ovarian cysts during pregnancy. Methods A retrospective study was performed on 82 patients with ovarian cysts during pregnancy who underwent surgery in our hospital from January 2017 to December 2018. Patients were divided into the laparoscopic group （n=67） and the open group （n=15） according to the different surgical methods. Intraoperative and postoperative indicators and neonatal outcomes were compared between the two groups. Results The highest proportion of postoperative pathological types in the laparoscopic group were mature teratomas. The operative time， postoperative ventilation time and postoperative hospitalization time of the laparoscopic group were shorter than those in the laparotomy group， and the intraoperative blood loss was less than that of the laparotomy group， with statistically significant differences （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in weight， gestational age and Apgar score （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic surgery for ovarian cyst during pregnancy is safe and effective， and compared with traditional open surgery， it has more advantages. Under the condition of strict evaluation of indications， it can be the first choice for surgical treatment of ovarian cyst during pregnancy.

[Key words] Laparoscopic surgery; Ovarian cyst; Pregnancy; Open surgery; Blood loss

妊娠期卵巢囊腫在臨床中常見(jiàn)，對(duì)于孕中期以后持續(xù)存在的或直徑>5～6 cm的囊腫，有惡性?xún)A向或者引起扭轉(zhuǎn)、感染、出血急診情況的囊腫，需行手術(shù)治療。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的普及和成熟，大量的臨床實(shí)踐證明，妊娠期行腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù)是安全有效的。妊娠期需要手術(shù)處理的卵巢囊腫占到所有妊娠的1.0%～2.3%[1]，絕大多數(shù)婦女在早孕期即就診，加上超聲檢查的廣泛應(yīng)用，妊娠期卵巢囊腫檢出率持續(xù)增加，目前認(rèn)為腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù)在妊娠各個(gè)時(shí)期是安全的。本研究回顧性研究在我院手術(shù)的82例妊娠期卵巢囊腫患者的資料，通過(guò)比較比妊娠期腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù)及開(kāi)腹手術(shù)的臨床效果，來(lái)評(píng)估腹腔鏡手術(shù)的安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性研究2017年1月～2018年12月在我院手術(shù)的82例妊娠期卵巢囊腫患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕16周后持續(xù)存在或逐漸增大有癥狀的卵巢囊腫的患者，卵巢囊腫直徑>5 cm的患者，超聲提示囊實(shí)混合、囊液渾濁、囊壁不光滑或有乳頭增生等的患者;②無(wú)論孕齡長(zhǎng)短，妊娠期出現(xiàn)卵巢囊腫相關(guān)的急腹癥的患者，如囊腫扭轉(zhuǎn)、出血急需手術(shù);③影像學(xué)及腫瘤標(biāo)志物初步排除惡性腫瘤的患者;④手術(shù)后有意愿繼續(xù)妊娠的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)時(shí)或術(shù)后要求行人工流產(chǎn)的患者;②異位妊娠者或因產(chǎn)科因素行剖宮產(chǎn)者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫的患者。

根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為腹腔鏡組（n=67）和開(kāi)腹組（n=15），手術(shù)方式由醫(yī)師根據(jù)孕齡大小及囊腫大小，結(jié)合患者意愿共同決定。腹腔鏡組患者，平均年齡（27.2±1.9）歲;平均孕齡（11.5±1.2）周;平均囊腫直徑（7.5±2.6）cm。開(kāi)腹組患者，平均（26.5±2.2）歲;平均孕齡（12.5±1.3）周;平均囊腫直徑（9.5±2.9）cm。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意。

1.2方法

1.2.1圍術(shù)期處理

在急診情況下，除擇期手術(shù)患者或有先兆流產(chǎn)征兆者外，其余患者術(shù)前1 d均予以黃體酮肌內(nèi)注射，或硫酸鎂靜滴。術(shù)前30 min予以抗生素青霉素或頭孢菌素類(lèi)靜滴，預(yù)防感染。術(shù)中常規(guī)低流量吸氧4～6 h，術(shù)后24 h內(nèi)拔除尿管，抗生素應(yīng)用不超過(guò)48 h，必要時(shí)術(shù)后復(fù)查超聲評(píng)估胎兒情況，出院后定期復(fù)查及產(chǎn)檢。

1.2.2手術(shù)方法

1.2.1.1腹腔鏡手術(shù)組? 手術(shù)均由腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師操作，采用氣管插管全身麻醉方式，如孕齡 >4個(gè)月，可將體位向左傾斜10°，Veress針建立氣腹，注意根據(jù)子宮大小及既往手術(shù)史，決定第一穿刺位置。穿刺成功后，于腹腔鏡監(jiān)視下行第二和第三穿刺，均為5 mm穿刺孔，位置可靈活選擇，通常較非孕期穿刺位置偏高。氣腹壓力設(shè)定為12 mmHg，手術(shù)操作輕柔，均未使用單極器械，盡量避免觸碰子宮，盡量完整剝除囊腫，或者借助標(biāo)本袋包裹，減少囊液外滲，創(chuàng)面以3-0可吸收倒刺線縫合，對(duì)于創(chuàng)面出血較多的，可短時(shí)間使用雙極電凝止血后再縫合;如探查確診一側(cè)附件因扭轉(zhuǎn)壞死，可行患側(cè)附件切除術(shù);如扭轉(zhuǎn)但尚無(wú)壞死表現(xiàn)，予以復(fù)位后剝除囊腫;標(biāo)本均自臍孔取出，盆腔可酌情使用溫鹽水沖洗，手術(shù)完成后，均使用可吸收縫線縫合穿刺孔。

1.2.2.2開(kāi)腹組? 采用硬膜外麻醉方式，患者取平臥位，于腹部正中取5 cm左右切口，進(jìn)入腹腔后探查囊腫大小，活動(dòng)度及與周邊組織有無(wú)粘連，盡量完整剝除囊腫，避免破裂，剝除后迅速予以3-0可吸收線縫合創(chuàng)面，溫鹽水沖洗腹腔后逐層關(guān)腹。

1.3觀察指標(biāo)

觀察和記錄兩組患者的術(shù)后病理類(lèi)型情況;比較兩組患者的術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo);比較兩組新生兒結(jié)局。

術(shù)后病理類(lèi)型包括：成熟性畸胎瘤、黏液性囊腺瘤、漿液性囊腺瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫及卵巢黃體。

術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。

新生兒結(jié)局指標(biāo)包括：新生兒體重、出生胎齡、Apgar評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的術(shù)后病理類(lèi)型

腹腔鏡組患者的術(shù)后病理類(lèi)型中占比最高的是成熟性畸胎瘤，其次是子宮內(nèi)膜異位囊腫、黏液性囊腺瘤。開(kāi)腹組患者的術(shù)后病理類(lèi)型中占比最高的是子宮內(nèi)膜異位囊腫，其次是成熟性畸胎瘤、黏液性囊腺瘤及漿液性囊腺瘤（表1）。

2.2兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于開(kāi)腹組，術(shù)中出血量少于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組新生兒體重、出生孕齡、Apgar評(píng)分的比較

兩組新生兒的體重、出生胎齡、Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

大量研究表明，妊娠期腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù)是安全并有效的。絕大多數(shù)妊娠期卵巢囊腫是功能性的，大部分可在孕中期自行消退，但妊娠期卵巢囊腫出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)和破裂的風(fēng)險(xiǎn)要高于非孕期。目前認(rèn)為對(duì)于孕16周后持續(xù)存在、囊腫直徑>6 cm、疑似惡性或有臨床癥狀（如疼痛、出血）的患者，需要進(jìn)行手術(shù)，即使術(shù)后可能導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)，有報(bào)道顯示，患者的術(shù)后流產(chǎn)率在2.8%～12.0%[2]。

孕中期被認(rèn)為是最適宜手術(shù)的時(shí)機(jī)，具有更低的流產(chǎn)率和早產(chǎn)率。孕早期主要由卵巢產(chǎn)生的孕酮維持妊娠，孕中期以后孕酮主要由胎盤(pán)產(chǎn)生，并維持穩(wěn)定的妊娠環(huán)境，另一方面，孕中期手術(shù)有更多的操作空間。在一項(xiàng)研究中，孕中期手術(shù)的流產(chǎn)率是5.6%，而孕早期手術(shù)的流產(chǎn)率為12.0%，莫金鳳等[3-4]的研究結(jié)果顯示，孕早期僅發(fā)生1例術(shù)后流產(chǎn)，而孕中晚期未發(fā)生流產(chǎn)或胎死宮內(nèi)。本研究中，在我院進(jìn)行手術(shù)的患者，術(shù)后隨訪未發(fā)生一例流產(chǎn)和胎死宮內(nèi)情況。

急診手術(shù)所致的流產(chǎn)率和早產(chǎn)率均高于擇期手術(shù)，可能與急診情況下患者生理狀態(tài)，精神因素及無(wú)法進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)，Basaranoglus等[5]報(bào)道，選擇性手術(shù)的妊娠丟失率低于急診卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)手術(shù)。急診情況下的手術(shù)往往因嚴(yán)重的并發(fā)癥如扭轉(zhuǎn)，破裂出血，基于此考慮，需要充分與這些患者溝通，并告知其妊娠期出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)及破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，而選擇是否進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[6]。

腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，減少了術(shù)后并發(fā)癥，如更少的出血量，更輕的疼痛，及更短的住院日，低切口感染率。在Josep等[7]的1項(xiàng)389例妊娠期手術(shù)的研究中，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)具有更低的術(shù)后并發(fā)癥率，如發(fā)熱，肺栓塞等，同時(shí)指出腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)一樣安全，還能降低術(shù)后流產(chǎn)率、早產(chǎn)率以及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限率。

腹腔鏡手術(shù)視野清晰，便于觀察腹盆腔情況，減少了不必要的刺激和對(duì)內(nèi)環(huán)境的干擾。1項(xiàng)來(lái)自瑞典的包含3703例術(shù)后分娩的患者的數(shù)據(jù)顯示[8]，2181例接受了腹腔鏡手術(shù)，1522例接受了開(kāi)腹手術(shù)，兩者在早產(chǎn)率、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限率、圍產(chǎn)兒死亡率、胎兒畸形率的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。張?zhí)祢湹萚9]通過(guò)比較36例妊娠期腹腔鏡附件手術(shù)與23例開(kāi)腹附件手術(shù)，研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組在術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛藥物使用、術(shù)后住院時(shí)間方面均優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)（P<0.05），而兩組在手術(shù)時(shí)間、足月胎兒分娩率、剖宮產(chǎn)率及新生兒出生體重方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

當(dāng)然，妊娠期腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù)更應(yīng)該注意卵巢功能的保護(hù)，需評(píng)估氣腹、體位、麻藥可能對(duì)胎兒造成潛在影響，這需要具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作手術(shù)，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)胎兒及孕婦生理狀態(tài)的影響。評(píng)估子宮大小及手術(shù)史，選擇合適穿刺部位，盡量上提腹壁后再行穿刺，以增加腹壁與子宮間距離，避免損傷子宮及腸管[10];合適的氣腹壓力對(duì)妊娠期腹腔鏡手術(shù)也相當(dāng)重要，因?yàn)橄嚓P(guān)研究顯示，CO2氣體在腹腔內(nèi)的交換能進(jìn)一步導(dǎo)致胎兒缺氧，甚至酸中毒可能，目前認(rèn)為術(shù)中氣腹壓力維持在10～15 mmHg是安全的[11]，我院手術(shù)中設(shè)定的壓力為12 mmHg，既保證了手術(shù)視野，又能盡量減少氣腹壓力對(duì)母體和胎兒的潛在影響。創(chuàng)面盡量采取縫合的方式止血，能很好的保護(hù)卵巢功能，盡量少用電凝方式止血，一方面有潛在的卵巢功能損傷，另一方面，能量器械可產(chǎn)生CO等有毒氣體，或許對(duì)胎兒有潛在毒性[12-13]。筆者的實(shí)踐中，手術(shù)以縫合為主，極少使用雙極電凝器械，均獲得良好的止血效果。另外關(guān)于麻醉方式及麻醉藥物的使用，術(shù)中各項(xiàng)生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)以及血流動(dòng)力學(xué)等也應(yīng)注意，臨床醫(yī)生應(yīng)與麻醉醫(yī)生溝通手術(shù)時(shí)間，力求精確給出麻醉藥物劑量，控制麻醉時(shí)間，保證血壓穩(wěn)定，從而保證子宮-臍血流供應(yīng)，減少麻醉藥物潛在的影響。術(shù)后及早下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)及預(yù)防血栓形成，并不增加流產(chǎn)概率，對(duì)于血栓風(fēng)險(xiǎn)高的孕婦，也可嘗試術(shù)后短期應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓形成[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的術(shù)后病理類(lèi)型中占比最高的是成熟性畸胎瘤。腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于開(kāi)腹組，術(shù)中出血量少于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組新生兒的體重、出生胎齡、Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示腹腔鏡手術(shù)治療妊娠期卵巢囊腫的臨床效果較好，值得應(yīng)用。

綜上所述，當(dāng)前的研究及我院的臨床實(shí)踐均表明妊娠期卵巢囊腫行手術(shù)治療是安全的，而腹腔鏡手術(shù)相比開(kāi)腹手術(shù)能獲得更多的益處，如更輕微的疼痛、更短的住院時(shí)間、更少的切口感染率等，當(dāng)然，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，必要的術(shù)前準(zhǔn)備，合理的麻醉時(shí)間都是保證手術(shù)成功必不可少的因素。

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（收稿日期：2020-02-06? 本文編輯：孟慶卿）