我院靜脈配置中心不合理醫(yī)囑情況分析

陳濟(jì)煜 李君 雷曉妹

[摘要]目的 對(duì)我院靜脈配置中心不合理用藥情況進(jìn)行分析和研究，以加強(qiáng)本院靜脈用藥干預(yù)，為促進(jìn)臨床合理用藥提供參考依據(jù)。方法 收集2017年1月～2018年12月我院靜脈配置中心不合理醫(yī)囑共526例，對(duì)其不合理情況進(jìn)行分析。結(jié)果 我院靜脈配置中心有溶媒選用、藥物劑量、用藥頻次、給藥途徑、藥物配伍禁忌、禁忌證、重復(fù)用藥及其他原因等方面的不合理用藥類型，其中以溶媒不合理和藥物劑量不合理最為常見。結(jié)論 我院靜脈用藥醫(yī)囑存在一定的不合理性，研究分析其存在原因，探討解決方案，對(duì)減少我院不合理醫(yī)囑，發(fā)揮藥師在促進(jìn)臨床合理用藥的重要性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，具有重要意義。

[關(guān)鍵詞]靜脈配置中心;不合理醫(yī)囑;用藥分析;溶媒;劑量

[中圖分類號(hào)] R952? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）5（c）-0203-04

Analysis of unreasonable medical advices in the pharmacy intravenous admixture service of our hospital

CHEN Ji-yu? ? LI Jun? ? LEI Xiao-mei

Department of Pharmacy， Jiangmen People′s Hospital， Guangdong Province， Jiangmen? ?529000， China

[Abstract] Objective To analyze and study the situation of irrational drug use in the pharmacy intravenous admixture service of our hospital， in order to strengthen the intravenous drug intervention in our hospital and provide a reference basis for rational clinical drug use. Methods A total of 526 unreasonable medical advices from the pharmacy intravenous admixture service of our hospital from January 2017 to December 2018 were collected， and their unreasonable conditions were analyzed. Results There were irrational medication types in the pharmacy intravenous admixture service of our hospital， including menstruum selection， drug dosage， frequency of medication， route of administration， incompatibility， contraindications， repeated medication， and other reasons， among which inappropriate menstruum and irrational drug dosage were the most common. Conclusion There is some irrationality on the medical advices in the pharmacy intravenous admixture service of our hospital. It is important to study and analyze the reasons and explore solutions to reduce the irrational medical advices in our hospital， play the importance in pharmacists in promoting clinical rational drug use， and improve the quality of medical services.

[Key words] Pharmacy intravenous admixture service; Unreasonable medical advice; Medication analysis; Menstruum; Dosage

靜脈配置中心具有高潔凈度的環(huán)境、規(guī)范化的配制環(huán)節(jié)、嚴(yán)格的無(wú)菌操作以及藥師嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奶幏綄徍?，能最大限度地保證患者的輸液安全和用藥合理性。靜脈配置中心是新形勢(shì)下醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的必然趨勢(shì)，目前國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模迅速擴(kuò)大。但由于醫(yī)院臨床使用的藥物種類繁多，醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥學(xué)知識(shí)的欠缺，藥學(xué)信息系統(tǒng)的不完善等原因，不合理用藥的現(xiàn)象普遍存在。我院自2010年開始籌建了靜脈輸液配置中心，在靜脈用藥方面取得一定成績(jī)的同時(shí)，但也存在著一些不合理用藥情況，這就要求靜脈配置藥師完善審方流程并做好用藥干預(yù)工作。靜脈配置中心承接醫(yī)院臨床科室輸液調(diào)配工作，合理用藥與患者用藥安全息息相關(guān)。本研究統(tǒng)計(jì)分析我院靜脈輸液不合理醫(yī)囑情況并精選個(gè)別案例進(jìn)行詳細(xì)點(diǎn)評(píng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

收集2017年1月～2018年12月我院靜脈配置中心的不合理醫(yī)囑526例。審方藥師根據(jù)藥品說(shuō)明書、《中國(guó)藥典》（2015年版）[1]、藥學(xué)專業(yè)書籍等相關(guān)參考文獻(xiàn)，對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并分類，分析其不合理的原因。

2結(jié)果

通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析收集到的不合理醫(yī)囑，結(jié)果顯示，不合理用藥的類型主要體現(xiàn)在溶媒選用不合理、藥物劑量不合理、用藥頻次不合理、給藥途徑不合理、藥物配伍禁忌、禁忌證用藥、重復(fù)用藥及其他原因等，其中以溶媒不合理和藥物劑量不合理這兩方面最為常見。

2.1不合理醫(yī)囑的類型分布情況

溶媒選用不合理、藥物劑量不合理、用藥頻次不合理等錯(cuò)誤類型最為常見，其中溶媒選用不合理的比例更是高達(dá)42.97%，具體見表1。

2.2不適宜溶媒導(dǎo)致藥物理化性質(zhì)改變的情況

使用不適宜的溶媒會(huì)使藥物發(fā)生沉淀、變色、降解等理化性質(zhì)的改變（表2）。因此臨床用藥中必須合理選用溶媒，保證輸液質(zhì)量穩(wěn)定。

3討論

3.1溶媒選用不合理

3.1.1溶媒類型選擇錯(cuò)誤? ①0.9%氯化鈉注射液250 ml+注射用洛鉑20 mg。點(diǎn)評(píng)：洛鉑不能用氯化鈉溶液溶解，由于氯離子與鉑（Ⅱ）的配位能力較強(qiáng)，其會(huì)增加洛鉑的降解[2]。臨床使用中藥師一般建議用5%葡萄糖注射液溶解。②0.9%氯化鈉注射液250 ml+多烯磷脂酰膽堿注射液20 ml。點(diǎn)評(píng)：多烯磷脂酰膽堿注射液含有大量的不飽和脂肪酸基，與強(qiáng)電解質(zhì)溶液如氯化鈉溶液配伍會(huì)產(chǎn)生鹽析作用，氯化鈉溶液會(huì)破壞乳劑使脂肪凝聚進(jìn)入血液，導(dǎo)致血管栓塞[3]。因此不能用含電解質(zhì)的氯化鈉溶液稀釋。建議改用葡萄糖注射液稀釋。③5%葡萄糖注射液100 ml+注射用阿莫西林克拉維酸鉀1.2 g。點(diǎn)評(píng)：本品在含有葡萄糖、葡聚糖或碳酸氫鹽的溶液中較不穩(wěn)定。主要成分之一的克拉維酸鉀引濕性較強(qiáng)，在遇到水后會(huì)出現(xiàn)降解反應(yīng)，特別是在葡萄糖溶液中的分解速度更快[4]。建議使用穩(wěn)定性較好的氯化鈉注射液溶解。④5%葡萄糖注射液100 ml+依達(dá)拉奉注射液60 mg。點(diǎn)評(píng)：依達(dá)拉奉與含糖分的溶液混合時(shí)有效濃度降低。建議使用氯化鈉注射液稀釋。⑤0.9%氯化鈉注射液250 ml+舒血寧注射液20 ml。點(diǎn)評(píng)：舒血寧注射液是銀杏葉提取制劑，當(dāng)使用氯化鈉溶液作為溶媒時(shí)，由于氯化鈉為電解質(zhì)溶液，容易與中藥成分發(fā)生沉淀[5]，增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。一般使用葡萄糖注射液來(lái)稀釋。⑥0.9%氯化鈉注射液100 ml+二羥丙茶堿注射液0.5 g。點(diǎn)評(píng)：二羥丙茶堿堿性過(guò)大，人體不易耐受，因此用葡萄糖做溶媒起到中和作用，可減少刺激性和靜脈炎的發(fā)生。建議改用葡萄糖注射液稀釋。

3.1.2溶媒量不足? ①0.9%氯化鈉注射液250 ml+依托泊苷注射液0.1 g。點(diǎn)評(píng)：按要求依托泊苷濃度不應(yīng)超過(guò)0.25 mg/ml，靜脈滴注時(shí)間不少于30 min，否則會(huì)引起低血壓、喉痙攣等過(guò)敏反應(yīng)。此醫(yī)囑中0.1 g的依托泊苷至少需要400 ml以上氯化鈉來(lái)稀釋。建議增加溶媒量。②5%葡萄糖注射液250 ml+長(zhǎng)春西汀注射液20 mg。點(diǎn)評(píng)：長(zhǎng)春西汀濃度超過(guò)0.06 mg/ml時(shí)，可能會(huì)產(chǎn)生溶血。建議增加溶媒量以免發(fā)生意外。③0.9%氯化鈉注射液100 ml+注射用鹽酸萬(wàn)古霉素1000 mg。點(diǎn)評(píng)：每瓶500 mg的萬(wàn)古霉素至少用100 ml以上溶媒量去溶解，滴注時(shí)間在60 min以上。濃度過(guò)高容易引起血栓性靜脈炎，而滴注過(guò)快可導(dǎo)致組胺釋放引起“紅人綜合征”。這是非IgE介導(dǎo)的反應(yīng)，發(fā)生為肥大細(xì)胞和噬堿粒細(xì)胞釋放組胺所引起，臨床表現(xiàn)為全身發(fā)紅、瘙癢、紅疹、低血壓、胸痛、呼吸困難等。可以通過(guò)減慢萬(wàn)古霉素滴注速度的方法降低發(fā)生率[6]。建議改用250 ml溶媒溶解，滴注宜慢。④0.9%氯化鈉注射液250 ml+注射用門冬氨酸鳥氨酸10 g。點(diǎn)評(píng)：根據(jù)說(shuō)明書門冬氨酸鳥氨酸最終濃度不得超過(guò)2%。用藥劑量10 g需要使用500 ml溶媒來(lái)溶解。

3.1.3溶媒量過(guò)多? 0.9%氯化鈉注射液250 ml+注射用鹽酸吉西他濱1600 mg。點(diǎn)評(píng)：吉西他濱半衰期短，推薦滴注時(shí)間為30 min，使用100 ml溶媒量較為合適。如果滴注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，吉西他濱的骨髓抑制副作用會(huì)明顯增加[7]。建議選用100 ml的溶媒。

3.2藥物劑量不合理

3.2.1劑量超量? 0.9%氯化鈉注射液100 ml+注射用哌拉西林鈉舒巴坦（2∶1）1.5 g×3支，tid。點(diǎn)評(píng)：1瓶1.5 g的哌拉西林鈉舒巴坦中含1 g哌拉西林和0.5 g的舒巴坦。而舒巴坦每日最高劑量不超過(guò)4 g，即最多8瓶，醫(yī)囑中使用9瓶屬于超量。如果舒巴坦每天劑量超過(guò)4 g，會(huì)產(chǎn)生蓄積中毒，毒性也可能增加，可出現(xiàn)高鈉血癥，可使血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高[8]。建議醫(yī)生減少用量。

3.2.2劑量不足? 0.9%氯化鈉注射液250 ml+馬來(lái)酸桂哌齊特注射液80 mg，qd。點(diǎn)評(píng)：桂哌齊特320 mg溶于500 ml溶媒中，每日1次，速度為100 ml/h，注意遮光。

3.3用藥頻次不合理

3.3.1用藥次數(shù)過(guò)多? ①0.9%氯化鈉注射液100 ml+注射用頭孢曲松鈉2 g，bid。點(diǎn)評(píng)：頭孢曲松半衰期長(zhǎng)，每日給藥1次足夠維持24 h的藥效。建議改用qd即可。②氟康唑氯化鈉注射液100 ml，bid。點(diǎn)評(píng)：氟康唑半衰期為27～37 h，每日給藥1次即可。建議改用qd。

3.3.2用藥次數(shù)過(guò)少? ?①0.9%氯化鈉注射液100 ml+注射用頭孢孟多酯1 g，qd。點(diǎn)評(píng)：頭孢孟多酯屬于時(shí)間依賴型抗菌藥，需要每日多次給藥。建議增加用藥次數(shù)。②0.9%氯化鈉注射液100 ml+注射用青霉素640萬(wàn)U，qd。點(diǎn)評(píng)：青霉素半衰期比較短，大約為30 min，每日應(yīng)多次給藥，最有效的給藥方式是每隔6 h給藥1次。建議將1日劑量分多次給藥。

3.4給藥途徑不合理

①0.9%氯化鈉注射液100 ml+甲鈷胺注射液0.5 mg，iv.D。點(diǎn)評(píng)：甲鈷胺是內(nèi)源性輔酶B12，一般使用肌注或靜脈注射方式。甲鈷胺見光易分解，而靜脈滴注一般時(shí)間較長(zhǎng)，所以不適宜靜脈滴注，應(yīng)注意避光，開封后立即使用。②0.9%氯化鈉注射液100 ml+白眉蛇毒血凝酶1KU，iv.D。點(diǎn)評(píng)：白眉蛇毒血凝酶靜脈滴注給藥途徑中藥物穩(wěn)定性無(wú)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)支持，一般不推薦靜脈滴注。

3.5藥物配伍禁忌

①10%中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液250 ml+10%氯化鉀注射液5 ml。點(diǎn)評(píng)：脂肪乳注射液是用乳化劑將大豆油乳化而成的乳狀液體，是水包裹的微小油滴狀物，其穩(wěn)定性取決于磷脂分子上的親水和疏水兩極以及微粒表面帶有電負(fù)性的Zeta電位;而氯化鉀等電解質(zhì)具有較強(qiáng)的水化作用，使脂肪乳微粒直接聚合，產(chǎn)生破乳[9]。建議分開使用。②5%葡萄糖注射液250 ml+維生素C注射液2 g+胰島素注射液12 U。點(diǎn)評(píng)：維生素C具有強(qiáng)還原性，易被可逆氧化成脫氫維生素C。而胰島素易發(fā)生脫氨、分解和交鏈反應(yīng)。胰島素在維生素C存在的情況下可能會(huì)降解失效[10]，兩者存在配伍禁忌，建議分開使用。

3.6禁忌證

①17歲患者使用左氧氟沙星注射液。點(diǎn)評(píng)：喹諾酮類藥物可影響關(guān)節(jié)和軟骨組織發(fā)育，因此18歲以下患者禁用。②6歲兒童使用雷尼替丁注射液。點(diǎn)評(píng)：H2受體拮抗劑（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。┻B續(xù)使用均對(duì)小兒的肝、腎功能、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)有一定損害。一般禁用于8歲以下兒童。

3.7重復(fù)用藥

①青霉素聯(lián)用頭孢類藥物。點(diǎn)評(píng)：青霉素、頭孢類藥物均屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素，兩者聯(lián)用時(shí)相互競(jìng)爭(zhēng)作用靶點(diǎn)而產(chǎn)生抗拮作用，同時(shí)加速細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生，且兩者均可發(fā)生分解生成青霉烯酸與體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合成青霉噻唑蛋白，聯(lián)用時(shí)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率增加。建議根據(jù)病情選擇其中合理的一種抗生素。②艾迪注射液聯(lián)用康艾注射液。點(diǎn)評(píng)：艾迪、康艾二者的主要成分均含有人參、黃芪，臨床上均用于抗癌治療，減輕放化療毒副作用。無(wú)需同時(shí)使用，只用其中一種即可。

3.8其他

①20%甘露醇注射液250 ml+地塞米松注射液10 mg。點(diǎn)評(píng)：20%甘露醇注射液是一種過(guò)飽和溶液，高濃度下脫水作用強(qiáng)。地塞米松注射液中含有0.2%亞硫酸鈉，亞硫酸根是一種鹽析劑，其離子溶液與過(guò)飽和20%甘露醇注射液混合，在特定條件下就有可能使甘露醇析出結(jié)晶。臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，20%甘露醇與地塞米松磷酸鈉充分混合后出現(xiàn)乳白色渾濁[11]。故不推薦臨床將這兩種藥物配伍使用。②乳酸鈉林格注射液500 ml+10%氯化鉀注射液15 ml。點(diǎn)評(píng)：靜脈補(bǔ)鉀濃度不超過(guò)0.3%，即500 ml溶液中最多加入15 ml 10%氯化鉀注射液，但乳酸鈉林格注射液500 ml中已含有氯化鉀0.15 g，若再加入15 ml氯化鉀注射液，則超過(guò)了氯化鉀最高0.3%的濃度限制。氯化鉀注射液靜脈滴注濃度較高、速度較快或靜脈較細(xì)時(shí)，易刺激靜脈內(nèi)膜引起疼痛，甚至致心跳驟停[12]，因此醫(yī)囑中氯化鉀應(yīng)減量至1.35 g。③三磷酸腺苷二鈉注射液（ATP）+注射用輔酶A+10%氯化鉀注射液同瓶滴注。點(diǎn)評(píng)：ATP易分解成降解產(chǎn)物一磷酸腺苷與二磷酸腺苷二鈉鹽，輔酶A在溶液狀態(tài)下易氧化分解[13]，兩者因不穩(wěn)定需要快速滴注，而氯化鉀注射液滴注時(shí)速度宜慢，因此三者分開滴注較為合適。④患者使用阿米卡星和頭孢哌酮舒巴坦兩組輸液。點(diǎn)評(píng)：兩種藥之間沒(méi)有開具生理鹽水沖管，阿米卡星和頭孢哌酮舒巴坦混合時(shí)可導(dǎo)致相互失活而降低療效[14-15]，連續(xù)輸注需要中間輸注生理鹽水沖管。有研究證明，在臨床輸液換藥過(guò)程中采用生理鹽水沖管能夠有效降低配伍禁忌藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率[16-17]。⑤5%葡萄糖注射液+銀杏達(dá)莫注射液+胰島素注射液。點(diǎn)評(píng)：中藥注射劑一般選用葡萄糖注射液做為溶媒，盡量保證其溶液的穩(wěn)定性。臨床上一些糖尿患者使用中成藥注射劑時(shí)，醫(yī)生會(huì)在輸液中加入胰島素來(lái)抵消葡萄糖注射液引起的血糖升高問(wèn)題。但大多數(shù)中藥注射劑中含有的蛋白質(zhì)、生物大分子等具有抗原性或半抗原性物質(zhì)，與胰島素配伍使用可引起過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及生命[18-19]。因此中藥注射液不宜與胰島素混合同瓶輸注。同時(shí)PVC輸液容器對(duì)胰島素也有吸附作用[20]，進(jìn)入人體的胰島素實(shí)際藥量會(huì)減少，因此胰島素建議用皮下注射方式單獨(dú)給藥。⑥其他原因：因人為疏忽導(dǎo)致醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤，提示工作過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真謹(jǐn)慎、多人核對(duì)[21-22]。

綜上所述，我院不合理醫(yī)囑主要集中在溶媒選擇不合理和劑量不合理等問(wèn)題上。醫(yī)生開具醫(yī)囑、藥師審核醫(yī)囑的時(shí)候，不僅要根據(jù)藥物的理化性質(zhì)、酸堿度、配伍禁忌，選擇正確的溶媒，還要考慮藥物的穩(wěn)定性、滴速快慢來(lái)選用合適的溶媒量。合適的溶媒，能使藥物在輸注過(guò)程中保持穩(wěn)定性和有效性，減少輸液微粒及輸液反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)，藥物半衰期長(zhǎng)短也對(duì)藥物每日的使用次數(shù)有一定的指導(dǎo)意義。如時(shí)間依賴性抗生素體內(nèi)半衰期較短，采用每日1次給藥方式往往達(dá)不到有效的血藥濃度，反而容易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生，達(dá)不到預(yù)期的治療效果。而當(dāng)用藥次數(shù)過(guò)多或劑量過(guò)大，機(jī)體無(wú)法耐受時(shí)不僅容易誘發(fā)不良反應(yīng)，且增加了患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我院的臨床用藥中，藥物劑量不合理多數(shù)為超劑量使用，應(yīng)注意過(guò)量用藥對(duì)患者機(jī)體造成的傷害。另外，要重點(diǎn)關(guān)注復(fù)方制劑輸液的成分構(gòu)成，避免與其他注射液混合使用時(shí)，某一藥物成分用量超標(biāo)而對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損害。在連續(xù)滴注兩組不同的輸液藥物之間，應(yīng)當(dāng)使用生理鹽水進(jìn)行沖管，減少由于體外藥物間相互作用所致不良反應(yīng)的發(fā)生?？傊帋熢谔幏綄徍撕退幬镎{(diào)配過(guò)程中，要充分發(fā)揮審方把關(guān)作用，遇到問(wèn)題醫(yī)囑應(yīng)積極與醫(yī)生溝通，嚴(yán)重不合理醫(yī)囑應(yīng)拒絕調(diào)配。藥師定期總結(jié)不合理醫(yī)囑情況，以紙質(zhì)文書形式反饋給臨床，且亟需加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員的用藥宣教。保障靜脈合理用藥對(duì)提高臨床療效、保障患者生命安全尤關(guān)重要。2010年以前我院靜脈輸液的不合理醫(yī)囑率為17%，建立靜脈配置中心后輸液的不合理率逐年下降，目前大約為0.045%。事實(shí)證明，研究分析不合理醫(yī)囑的存在原因，探討解決方案，在促進(jìn)臨床合理用藥，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面，具有重要意義。

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（收稿日期：2019-11-15? 本文編輯：任秀蘭）