肢體遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)對(duì)腦梗死患者預(yù)后的影響

劉華 黃斌英 王艷嬋

[摘要]目的 探討肢體遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)（RIPC）對(duì)腦梗死患者預(yù)后的影響。方法 選取2015年1月～2016年1月我院收治的104例腦梗死患者作為研究對(duì)象，采用電腦隨機(jī)法將其劃分為觀察組與對(duì)照組，每組各52例。觀察組患者采用常規(guī)藥物治療聯(lián)合RIPC護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理+藥物治療。評(píng)價(jià)兩組患者干預(yù)前后的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，比較兩組的腦缺血再發(fā)生率、生活質(zhì)量評(píng)分與總滿意度。結(jié)果 干預(yù)前，兩組患者的NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，觀察組患者的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者中，發(fā)病6個(gè)月后經(jīng)顱腦磁共振檢查確認(rèn)腦缺血再發(fā)生1例（1.92%），對(duì)照組8例（15.38%）;觀察組患者的腦缺血再發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者的生理功能、社會(huì)功能、精神健康、精力、一般健康狀況評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的總滿意度（96.15%）高于對(duì)照組（65.38%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 RIPC實(shí)施后可有效改善腦梗死患者的預(yù)后效果，提高患者生活質(zhì)量，降低腦缺血再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞]腦梗死;預(yù)后;肢體遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng);生活質(zhì)量;腦缺血;精神健康

[中圖分類號(hào)] R743? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）5（a）-0040-04

Influence of remote ischemic preconditioning on the prognosis of patients with cerebral infarction

LIU Hua? ?HUANG Bin-ying? ?WANG Yan-chan

Department of Outpatient， the Twelfth People′s Hospital of Guangzhou City， Guangdong Province， Guangzhou? ?510620， China

[Abstract] Objective To discuss the influence of remote ischemic preconditioning （RIPC） on the prognosis of patients with cerebral infarction. Methods A total of 104 cerebral infarction patients treated in our hospital from January 2015 to January 2016 were selected as the research objects. Patients were divided into the observation group and the control group according to the computer random method， 52 cases in each group. Patients in the observation group received conventional drug therapy combined with RIPC nursing intervention， and patients in the control group received conventional nursing+drug therapy. The national institutes of health stroke scale （NIHSS） scores of the two groups of patients before and after intervention were evaluated， and the cerebral ischemia recurrence rate， quality of life score， and total satisfaction were compared between the two groups. Results There was no significant difference in NIHSS score between the two groups of patients before intervention （P>0.05）. After intervention， the NIHSS score of the observation group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Among patients in the observation group， 1 case （1.92%） of cerebral ischemia recurred confirmed by cranial magnetic resonance examination 6 months after attack， and 8 cases （15.38%） in the control group. The recurrence rate of cerebral ischemia in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After 6 months of intervention， the physical function， social function， mental health， energy and general health status scores of the observation group were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total satisfaction of patients in the observation group （96.15%） was higher than that in the control group （65.38%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The implementation of RIPC can effectively improve the prognosis of patients with cerebral infarction， improve the life quality of patients， and reduce the risk of cerebral ischemia recurrence.

[Key words] Cerebral infarction; Prognosis; Remote ischemic preconditioning; Life quality; Cerebral ischemia; Mental health

腦梗死又名缺血性卒中，病因多且復(fù)雜，常見(jiàn)危險(xiǎn)因素包括吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病、運(yùn)動(dòng)量少、不良飲食習(xí)慣、過(guò)度的精神壓力、高脂血癥、基礎(chǔ)心臟病、酗酒[1-2]，然而大部分危險(xiǎn)因素均具有可控性特點(diǎn)。疾病的病理生理過(guò)程實(shí)質(zhì)上指在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的局部腦組織缺血后壞死過(guò)程，腦組織對(duì)缺血缺氧敏感性高，如腦組織缺血時(shí)間達(dá)到4～6 min，即可能產(chǎn)生不可逆的損傷[3]。腦梗死疾病以老年人高發(fā)，男性稍多，發(fā)病前患者可無(wú)特殊前驅(qū)癥狀，部分患者可能出現(xiàn)頭昏、肢體麻木、無(wú)力等先兆表現(xiàn)，癥狀持續(xù)時(shí)間較短且程度輕微，易被患者忽略，多突然發(fā)病，發(fā)病后數(shù)小時(shí)或1～2 d內(nèi)達(dá)到高峰，根據(jù)患者腦組織缺血區(qū)域、程度與鄰近受累腦組織功能情況表現(xiàn)不同[4-5]。本研究選取我院收治的104例腦梗死患者作為研究對(duì)象，旨在探討肢體遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)（remote ischemic preconditioning，RIPC）對(duì)腦梗死患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年1月我院收治的104例腦梗死患者作為研究對(duì)象，采用電腦隨機(jī)法將其劃分為觀察組與對(duì)照組，每組各52例。觀察組中，男30例，女22例;年齡41～75歲，平均（60.1±4.8）歲;既往史：高血壓27例，高脂血癥9例，糖尿病6例。對(duì)照組中，男32例，女20例;年齡40～73歲，平均（60.7±5.0）歲;既往史：高血壓25例，高脂血癥10例，糖尿病6例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為中老年患者;均為首次發(fā)病患者;發(fā)病時(shí)間<48 h;患者癥狀與影像學(xué)檢查結(jié)果均符合腦梗死疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];患者接受顱多普勒超聲檢查確認(rèn)存在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，且狹窄率>50%;患者知情同意;所有患者均未行支架成形術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心源性血栓疾病的患者;合并顱內(nèi)腫瘤的患者;合并顱內(nèi)出血性疾病的患者;肝腎功能異常的患者;合并頸椎病的患者;無(wú)法耐受RIPC干預(yù)的患者;上肢損傷患者。

1.2 方法

兩組患者均積極控制危險(xiǎn)因素[7]，均需嚴(yán)格臥床休息、維持體征平穩(wěn)、進(jìn)行循環(huán)監(jiān)測(cè)、維持呼吸穩(wěn)定，均接受常規(guī)藥物治療，包括抗血小板聚集、活血化瘀等。

觀察組患者采用RIPC護(hù)理干預(yù)，采用北京仁橋腦血管病研究所的IPC-906雙臂血壓計(jì)對(duì)患者雙側(cè)上臂加壓，當(dāng)氣囊加壓至180～200 mmHg時(shí)持續(xù)5 min后放氣，放氣時(shí)間5 min，如此為1個(gè)循環(huán)，每次訓(xùn)練時(shí)連續(xù)做5個(gè)循環(huán)，每日1次。訓(xùn)練期間護(hù)士密切觀察患者情況，由專業(yè)人員堅(jiān)持出院后隨訪，指導(dǎo)患者正確使用儀器，定期電話隨訪，囑咐患者及時(shí)返院復(fù)查血常規(guī)、血糖、血脂等。

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施，包括用藥指導(dǎo)、體征監(jiān)測(cè)、心理護(hù)理、生活護(hù)理、健康教育等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）分別評(píng)定干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月患者的神經(jīng)功能缺損情況，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下。輕度缺損：0～15分;中度：16～30分;重度：31～45分[8]。評(píng)估兩組的腦缺血再發(fā)生率。干預(yù)6個(gè)月后采用國(guó)際生活質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)估患者的生活質(zhì)量，觀察項(xiàng)目包括生理功能、社會(huì)功能、精神健康、精力、一般健康狀況5個(gè)維度，評(píng)分越高則表明生活質(zhì)量越高[9]。自制滿意度評(píng)分表，滿分100分，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下。非常滿意：90～100分;一般：80～89分;不滿意：<80分?？倽M意度=（非常滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后NIHSS評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者的NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，觀察組患者的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者干預(yù)后的NIHSS評(píng)分均低于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者腦缺血再發(fā)生率的比較

觀察組患者中，發(fā)病6個(gè)月后經(jīng)顱腦磁共振檢查確認(rèn)腦缺血再發(fā)生1例（1.92%），對(duì)照組8例（15.38%）;觀察組患者的腦缺血再發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.464，P<0.05）。

2.3兩組患者干預(yù)6個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分的比較

干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者的生理功能、社會(huì)功能、精神健康、精力、一般健康狀況評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.4兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)總滿意度的比較

觀察組患者的總滿意度（96.15%）高于對(duì)照組（65.38%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

腦梗死發(fā)病后治療與康復(fù)周期均較長(zhǎng)，會(huì)對(duì)患者家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致腦梗死發(fā)病的主要原因，可采用手術(shù)置入支架、搭橋等措施改善因顱內(nèi)大血管狹窄病變引起的缺血癥狀，但對(duì)于部分小血管病變情況，以目前的藥物與血管內(nèi)治療手段無(wú)法較好控制小血管病變繼發(fā)腦梗死的發(fā)生與復(fù)發(fā)[4-5]。腦梗死是常見(jiàn)的腦血管病變，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加劇，腦梗死發(fā)病率也隨之增加，缺血預(yù)適應(yīng)指在缺血未發(fā)生前即給予預(yù)處理，使器官對(duì)缺血缺氧產(chǎn)生保護(hù)效果，遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)的保護(hù)機(jī)制包括神經(jīng)機(jī)制、體液機(jī)制與系統(tǒng)性全身反應(yīng)，神經(jīng)機(jī)制指通過(guò)對(duì)上肢血管進(jìn)行阻斷，對(duì)橈神經(jīng)與尺神經(jīng)產(chǎn)生缺血性刺激，由神經(jīng)傳導(dǎo)至心臟與大腦;體液機(jī)制指在遠(yuǎn)隔缺血過(guò)程中生成一氧化氮、內(nèi)源性阿片類物質(zhì)、腺苷、緩激肽等物質(zhì)，該類物質(zhì)可發(fā)揮保護(hù)效果;系統(tǒng)性全身反應(yīng)可對(duì)免疫調(diào)節(jié)與抗炎反應(yīng)起到調(diào)節(jié)效果。

缺血預(yù)適應(yīng)概念是一種新型治療手段，是由低氧預(yù)適應(yīng)逐漸演變而來(lái)，目前多運(yùn)用于心腦血管、器官移植等領(lǐng)域，應(yīng)用效果樂(lè)觀，但對(duì)器官提供原位缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練可能產(chǎn)生不良后果，如靶器官損傷等，且患者出院后則無(wú)法進(jìn)行，存在地點(diǎn)限制缺陷，而雙側(cè)上肢進(jìn)行缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練具有安全、不受空間、時(shí)間、地點(diǎn)的限制等優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用后可有效提高機(jī)體腦、心臟等器官對(duì)缺血損傷的適應(yīng)力[10]。RIPC運(yùn)用原理指對(duì)機(jī)體雙上肢進(jìn)行局部加壓后，造成局部缺血缺氧狀態(tài)，通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)、體液、全身反應(yīng)，激發(fā)機(jī)體內(nèi)源性保護(hù)因子，多方面抵御腦組織缺血缺氧損傷。RIPC保護(hù)機(jī)制為訓(xùn)練后減少炎癥因子，降低氧化應(yīng)激產(chǎn)物釋放，保護(hù)血腦屏障，以達(dá)到有效減輕遠(yuǎn)隔臟器缺血再灌注損傷的目的[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者的NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，觀察組患者的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者中，發(fā)病6個(gè)月后經(jīng)顱腦磁共振檢查確認(rèn)腦缺血再發(fā)生1例（1.92%），對(duì)照組8例（15.38%）;觀察組患者的腦缺血再發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者的生理功能、社會(huì)功能、精神健康、精力、一般健康狀況評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的總滿意度（96.15%）高于對(duì)照組（65.38%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示對(duì)腦梗死患者實(shí)施RIPC干預(yù)可有效改善腦梗死疾病預(yù)后，分析原因發(fā)現(xiàn)，缺血預(yù)適應(yīng)概念最早出現(xiàn)在19世紀(jì)80年代末的美國(guó)，由Murry博士率先提出，是指經(jīng)常對(duì)人體進(jìn)行反復(fù)、短暫、無(wú)創(chuàng)的缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練，幫助激發(fā)體內(nèi)免疫系統(tǒng)的應(yīng)急機(jī)制，促進(jìn)內(nèi)源性保護(hù)物質(zhì)的產(chǎn)生與釋放，減輕因缺血缺氧導(dǎo)致的損傷，可積極預(yù)防腦梗死再發(fā)、其他心腦血管意外事件發(fā)生[12-13]。近年來(lái)臨床就遠(yuǎn)隔部位的缺血預(yù)適應(yīng)干預(yù)是否具有保護(hù)腦組織的作用逐漸引起臨床關(guān)注，有研究提出RIPC可有效抑制腦缺血后再灌注對(duì)海馬神經(jīng)元的損傷，發(fā)揮腦保護(hù)效果，包括保護(hù)機(jī)制與神經(jīng)、免疫、體液等多種機(jī)制共同參與，通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)途徑與體液，轉(zhuǎn)化信號(hào)后提高細(xì)胞對(duì)損傷耐受力，促進(jìn)釋放多種效應(yīng)因子，接觸細(xì)胞間的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，啟動(dòng)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，放大信號(hào)，信號(hào)向靶器官傳導(dǎo)后發(fā)揮保護(hù)效果[14]。RIPC訓(xùn)練對(duì)器官具有兩個(gè)保護(hù)相，分為快速與延遲兩種，其中快速保護(hù)相是在預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練后立即產(chǎn)生效果，但維持作用時(shí)間短，一般為1～2 h;延遲保護(hù)相多在訓(xùn)練后24 h后出現(xiàn)，保護(hù)強(qiáng)度薄弱，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)[15-16]。

綜上所述，RIPC實(shí)施后可有效改善腦梗死患者的預(yù)后效果，提高生活質(zhì)量，降低腦缺血再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2019-09-19? 本文編輯：任秀蘭）