血液透析濾過在高磷血癥透析患者治療中的應用

陳瑞燕，謝曉娜，吳春芳

海豐縣彭湃紀念醫(yī)院內二區(qū)，廣東 汕尾 516400

高磷血癥是維持性血液透析(MHD)患者中的常見重要并發(fā)癥，患者可以同時發(fā)生高鈣血癥、繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進等一系列并發(fā)癥，且進一步引起骨痛、皮膚瘙癢、血流動力學改變，更是患者心血管事件發(fā)生率增加的獨立危險因素[1-2]。因而高磷血癥對患者的生活質量以及長期生存造成了巨大的威脅，臨床上也常常采取限制飲食磷攝入、使用降磷藥物等方法進行積極的治療。常規(guī)的血液透析(HD)對磷的清除效果并不理想，如何進一步通過透析治療來加大磷的清除是MHD患者治療及管理中的重要課題[3]。血液透析濾過是常用的透析治療模式之一，其優(yōu)勢在于結合了透析和濾過兩種方式，加大了對中、大分子質量物質的清除，但是其對血磷清除的效果尚需深入探討[4]。因此，本研究觀察了血液透析濾過與常規(guī)血液透析對MHD患者血磷的清除效果，以為臨床上血液凈化方式的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇海豐縣彭湃紀念醫(yī)院2017年1月至2019年4月期間治療的70例MHD高磷血癥患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18 周歲；②規(guī)律MHD 治療≥3 個月；③透析前血磷≥1.78 mmol/L，透前校正血鈣＜2.54 mmol/L。排除標準：①各種原因所致的急性腎衰竭需行血液凈化治療的患者；②合并嚴重感染、心力衰竭、消化道出血或活動性潰瘍、腸功能紊亂(便秘)、惡性腫瘤、肝硬化等疾??；③透析不充分者[尿素清除指數(shù)(KT/V)＜1.2]。根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組35例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均對本研究知情同意，簽署知情同意書。

1.2 研究方法 兩組患者均嚴格低磷飲食、使用碳酸鈣或醋酸鈣降磷，監(jiān)測血鈣，如血鈣＞2.54 mmol/L時則予以停用鈣劑；兩組患者均接受規(guī)律MHD 治療，每周 3 次，每次 4 h，對照組常規(guī)每周 3 次 HD 治療，觀察組則 2 次 HD+1 次 HDF 治療，其中 HDF 置換液補充方式為前稀釋。使用標準碳酸氫鹽成分透析液，血管通路為動靜脈內瘺或者帶卡夫和隧道的血液透析導管，血流量為260～300 mL/min，透析液流量為500 mL/min；均采用低分子肝素抗凝，透析超濾量設定以干體質量為標準。HD 治療時，使用血液透析器 SUREFLUX-150G (膜面積 1.5 m2)，行 HDF 治療時則使用血液透析器FB19U(膜面積1.9 m2)。治療療程均為3 個月。

1.3 觀察指標與檢測方法 檢測并比較患者治療前后的血磷(P)、血鈣(Ca)、堿性磷酸酶以及鈣磷乘積(Ca×P)、甲狀旁腺激素(iPTH)水平。檢測時間均為患者禁食8 h后、透析上機之前，使用全自動生化分析儀測定血清Ca、P及堿性磷酸酶水平，采用化學發(fā)光法檢測血清iPTH 水平。所有的操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者的性別、年齡、透析前原發(fā)疾病、透析齡等相關資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 兩組患者治療前后的鈣磷代謝指標比較 治療前，兩組患者血Ca、血P、堿性磷酸酶、Ca×P、iPTH水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者血P及Ca×P均較治療前明顯降低，且觀察組下降更加明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組治療前后血鈣水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，對照組患者的血Ca 則明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；對照組患者治療前后的iPTH、堿性磷酸酶無明顯變化，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組患者治療后的iPTH、堿性磷酸酶較治療前明顯降低，且明顯低于對照組治療后水平，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的鈣磷代謝指標比較

表2 兩組患者治療前后的鈣磷代謝指標比較

注：與對照組治療前比較，aP＞0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05。

組別觀察組例數(shù)35對照組35時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值Ca(mmol/L)2.27±0.22a 2.30±0.24b 1.090＞0.05 2.19±0.16 2.52±0.22 7.176＜0.05 P(mmol/L)2.46±0.31a 1.57±0.21b 14.062＜0.05 2.42±0.24 2.08±0.17 6.839＜0.05 Ca×P(mg2/dL2)68.42±14.32a 54.64±10.15b 4.645＜0.05 69.03±12.78 60.44±8.91 3.262＜0.05 iPTH(pg/mL)667.24±119.63a 582.58±106.45b 3.156＜0.05 622.61±123.58 630.92±114.24 0.817＞0.05堿性磷酸酶(mmol/L)184.57±46.25a 142.79±30.62b 4.373＜0.05 185.49±55.56 197.74±40.65 0.938＞0.05

3 討論

慢性腎臟病(CKD)及其引起的終末期腎臟病(ESRD)的患病率居高不下，調查顯示我國成人CKD的患病率高達10.8%[5]，與西方發(fā)達國家的10.2%～13%的CKD患病率非常接近。CKD患者早期缺乏典型癥狀，病情如得不到有效控制常進行性發(fā)展，最終導致ESRD的出現(xiàn)而需要血液透析等腎臟替代治療[6-7]。隨著我國經(jīng)濟水平的快速發(fā)展，醫(yī)療保險政策的完善及覆蓋面的加大，尤其是透析技術的進步，MHD的患者生存期較前有了明顯的延長，然而各種透析相關的慢性并發(fā)癥也越來越常見，高磷血癥是其最突出的慢性并發(fā)癥之一[8-9]。有研究指出高磷血癥在MHD患者中的發(fā)生率高達60%，其原因主要是由于MHD 患者的磷排出能力隨著腎功能受損而大大降低[10]。高磷血癥可以進一步導致鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，即礦物質和骨代謝異常(MBD)[11]。此外，高磷血癥對患者造成的危害還包括皮膚瘙癢、心血管疾病等。本研究納入的70例患者中均有上述臨終癥狀，只是程度輕重不一。2010 年發(fā)表的DOPPS 研究指出，CKD患者血磷濃度＞6 mg/dL時，患者的死亡率明顯升高[12]。BELLASI 等[13]研究指出，患者的血磷水平高于4.3 mg/dL時，其死亡風險可增大1.5倍。因此，控制高磷血癥對提高MHD 患者的生活質量、改善患者的預后具有重要的臨床價值。

臨床上對于MHD患者高磷血癥的治療一方面是限制磷的攝入，另一方面則是使用磷結合劑(碳酸鈣、碳酸鑭、司維拉姆等)與磷進行結合而促進磷的排出。本研究中的患者也采用飲食療法，如低磷飲食及使用含鈣磷結合劑作為基礎治療。此外，低蛋白飲食雖然可以在一定程度上降低血磷水平，但是也存在加重患者營養(yǎng)不良并發(fā)癥的發(fā)生風險，嚴格的限磷飲食對MHD 患者的長期存活也不利[14]。應用含鈣劑可以升高血鈣濃度而加重CKD-MBD，因此其臨床應用也越來越謹慎。碳酸鑭、司維拉姆雖然效果確切，但是也存在價格高、胃腸道反應大等不足[15]。第三個重要的治療方法即為血液凈化清除血磷，其中血液透析主要通過彌散的原理清除小分子物質，對中大分子物質的清除能力較差。磷雖然分子量較小，但是卻具有獨特的類似于中分子物質的特征，即磷在人體內主要于細胞內分布，離子轉運率低，且磷離子在體內常常處于高度水合狀態(tài)，大大增加了其實際分子量。因此，常規(guī)的血液透析對磷的清除效果普遍不佳。

血液透析濾過是一種結合了血液透析和血液濾過的血液凈化方式，既通過血液與透析液之間高效彌散清除小分子物質，又可補充置換液，且可以在跨膜壓的作用下，實現(xiàn)液體的對流；溶質則隨著液體通過半透膜，從而有效地清除中大分子物質[16-17]。因此，HDF不僅可以清除小分子物質，同時又可通過對流作用清除部分中分子物質，發(fā)揮更加全面、高效的治療效果[18]。本研究對觀察組患者采用每周1 次HDF 治療，與單純HD治療的對照組患者進行比較，結果發(fā)現(xiàn)治療后兩組患者血磷、鈣磷乘積水平均明顯降低，但是觀察組降低更加明顯；對照組患者血鈣升高明顯，而觀察組血鈣無明顯變化；對照組堿性磷酸酶、iPTH無明顯變化，但是觀察組患者堿性磷酸酶、iPTH 均降低明顯。這也進一步說明了HDF 由于具有清除大分子物質的優(yōu)勢，因而可以有效增加磷的清除，進而改善患者的高磷血癥。高磷血癥的改善促進了鈣磷乘積的降低，同時iPTH 明顯降低，避免了進一步的高鈣血癥。

綜上所述，血液透析濾過可以有效治療維持性血液透析患者的高磷血癥，進而改善鈣磷代謝紊亂以及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，值得臨床推薦。