某三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)4116例自然分娩保護(hù)會(huì)陰手法現(xiàn)狀調(diào)查及其分娩結(jié)局分析

趙慧敏，魯華慧，馮海燕，郭佳慧

（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059）

分娩是一個(gè)正常、自然、健康的生理過(guò)程，是孕婦生命中重要的里程碑，分娩的經(jīng)歷與結(jié)局影響著婦女、兒童及其家庭，對(duì)未來(lái)社會(huì)也會(huì)造成影響?，F(xiàn)代產(chǎn)科提倡，應(yīng)該為孕婦提供一個(gè)安全、可信的醫(yī)療環(huán)境和良好的產(chǎn)時(shí)服務(wù)，在迎接小生命的到來(lái)時(shí)不要忽略產(chǎn)婦們分娩的艱辛和痛苦，不要人為地為產(chǎn)婦留下病理性切口。據(jù)報(bào)道，國(guó)內(nèi)側(cè)切率高達(dá)85%，有的醫(yī)院甚至達(dá)到90%以上[1]。而在母嬰友好示范醫(yī)院的十條標(biāo)準(zhǔn)中要求會(huì)陰切開(kāi)率小于等于30%。對(duì)會(huì)陰保護(hù)不適當(dāng)會(huì)引起皮下深部肌肉組織及盆底筋膜的損傷，還可能會(huì)造成遠(yuǎn)期不良后果，例如子宮脫垂、壓力性尿失控、膀胱直腸膨出等[2]?，F(xiàn)代產(chǎn)科服務(wù)模式的發(fā)展新趨勢(shì)、新要求是如何減輕分娩創(chuàng)傷，降低會(huì)陰切開(kāi)率，促進(jìn)自然分娩。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院院士范淵達(dá)教授推崇“無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法”技術(shù)，我院助產(chǎn)士積極學(xué)習(xí)國(guó)外先進(jìn)助產(chǎn)理念與技術(shù)，并進(jìn)行“本土化”改變，以常規(guī)的會(huì)陰保護(hù)接產(chǎn)法向無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法和適度會(huì)陰保護(hù)接產(chǎn)法轉(zhuǎn)變，取得了理想的效果。本課題總結(jié)自然分娩接生方式分為4種，分別為無(wú)會(huì)陰保護(hù)接生法、適度維也納會(huì)陰保護(hù)接生法、會(huì)陰保護(hù)接生法、會(huì)陰側(cè)切術(shù)。報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年11月～2018年7月該院全部自然分娩產(chǎn)婦，共納入4116例產(chǎn)婦。

1.2 方法

本文所有自然分娩接生方法以下列方法為準(zhǔn)。會(huì)陰側(cè)切術(shù)產(chǎn)婦的會(huì)陰保護(hù)方式均為完全會(huì)陰保護(hù)法。

1.2.1 無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法（hand off）

在接生過(guò)程中，助產(chǎn)士的手無(wú)無(wú)觸及會(huì)陰的動(dòng)作，但要不斷地評(píng)估會(huì)陰狀況，適時(shí)控制抬頭娩出速度，不干預(yù)胎頭娩出的方向和角度，不刻意協(xié)助胎頭仰伸。

1.2.2 適度維也納會(huì)陰保護(hù)接生法（viennese method of perineal protecion)

接生者站在產(chǎn)婦正面，當(dāng)宮縮來(lái)臨產(chǎn)婦有便意感時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣用力。胎頭著冠時(shí),指導(dǎo)產(chǎn)婦何時(shí)用力和呼氣。接產(chǎn)者應(yīng)在接產(chǎn)前作初步評(píng)估,接生時(shí)個(gè)體化指導(dǎo)產(chǎn)婦用力,并用手控制胎頭娩出速度，同時(shí)左手輕輕下壓胎頭枕部,協(xié)助胎頭俯屈,使胎頭雙頂徑緩慢娩出,并且不斷地評(píng)估會(huì)陰狀況，當(dāng)預(yù)計(jì)會(huì)陰裂傷不可避免時(shí)，接生者采用維也納會(huì)陰保護(hù)接生手法。拇指與食指（手小者可拇指與食、示指）分開(kāi)，兩手指初始位置間距12 cm，距離后陰唇系帶前方2 cm，隨著抬頭娩出，雙指（或三指）向中線移動(dòng)1 cm，前后方向無(wú)移動(dòng)。當(dāng)胎頭枕部在恥骨弓下露出時(shí),在宮縮間歇期間讓產(chǎn)婦稍稍向下屏氣,接生者左手協(xié)助胎頭仰伸,使胎頭緩慢娩出,清理口腔黏液。胎頭娩出后,不宜急于娩出胎肩,而應(yīng)等待宮縮使胎頭自然完成外旋轉(zhuǎn)復(fù)位,使胎肩旋轉(zhuǎn)至骨盆出口前后徑。再次宮縮時(shí)接生者運(yùn)用維也納會(huì)陰保護(hù)接生法,左手將胎兒頸部向下?tīng)坷ヮ^，使前肩從恥骨弓下順勢(shì)娩出,繼之托胎頸向上,使后肩從會(huì)陰前緣緩緩娩出。雙肩娩出后，保護(hù)會(huì)陰的右手放松,雙手協(xié)助胎體娩出[3]。

1.2.3 完全保護(hù)接生法

接產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)，當(dāng)胎頭拔露使陰唇后聯(lián)合緊張時(shí)，開(kāi)始保護(hù)會(huì)陰。方法是：在會(huì)陰部鋪無(wú)菌巾，接產(chǎn)士右肘支撐在產(chǎn)床上，右手拇指與其余四指分開(kāi)，利用手掌大魚(yú)際肌頂住會(huì)陰部，當(dāng)宮縮時(shí)向上向內(nèi)方拖壓。同時(shí)左手下壓胎頭枕部，協(xié)助胎頭俯屈，使胎頭緩慢下降。宮縮間歇時(shí)，保護(hù)會(huì)陰的右手稍微放松，以免壓迫會(huì)陰時(shí)間過(guò)長(zhǎng)過(guò)緊引起水腫。當(dāng)胎頭枕部在恥骨弓下露出時(shí)，左手應(yīng)按分娩機(jī)制協(xié)助胎頭仰伸。此時(shí)若宮縮強(qiáng)應(yīng)囑產(chǎn)婦呼氣以消減腹壓，并囑產(chǎn)婦在宮縮間歇時(shí)稍稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出，以免過(guò)強(qiáng)的產(chǎn)力造成會(huì)陰撕裂[4]。

1.2.4 會(huì)陰切開(kāi)術(shù)

（1）會(huì)陰左側(cè)后—側(cè)切開(kāi)術(shù)：陰部神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合會(huì)陰切口局麻生效后，術(shù)者在宮縮時(shí)以左手示、中兩指伸入陰道內(nèi)撐起左側(cè)陰道壁，右手用剪刀自會(huì)陰后聯(lián)合中線向左向后45°（會(huì)陰高度膨隆為60～70°）剪開(kāi)會(huì)陰，長(zhǎng)4～5 cm。切開(kāi)后用紗布?jí)浩戎寡?、胎盤(pán)娩出后即刻縫合[4]。

（2）會(huì)陰正中切開(kāi)術(shù)：局部浸潤(rùn)麻醉后，術(shù)者于宮縮時(shí)沿會(huì)陰后聯(lián)合正中垂直剪開(kāi)2 cm[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

會(huì)陰裂傷情況：（1）會(huì)陰裂傷一般分為三度：①會(huì)陰Ⅰ度裂傷：僅皮膚、黏膜和會(huì)陰淺筋膜撕裂，未達(dá)肌層，會(huì)陰體完整，出血不多；②會(huì)陰Ⅱ度裂傷：會(huì)陰撕裂達(dá)會(huì)陰體肌層，不同程度地累及陰道后壁，常沿兩側(cè)陰道溝向上延伸，重者達(dá)陰道穹隆，導(dǎo)致陰道后壁呈舌形撕裂，肛門(mén)括約肌完整，解剖結(jié)構(gòu)模糊，出血較多；③會(huì)陰Ⅲ度撕裂：會(huì)陰陰道裂傷累及肛門(mén)括約肌，甚至1、直腸。肝門(mén)括約肌包膜及部分（不是全部）肛門(mén)括約肌撕裂為Ⅲ度不完全裂傷，肛門(mén)括約肌完全撕裂為Ⅲ度完全裂傷。（2）會(huì)陰切開(kāi)：會(huì)陰淺橫肌、深橫肌和球海棉體肌受損傷[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel表格進(jìn)行數(shù)據(jù)雙人錄入建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用x2檢驗(yàn)，所有檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜O.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

接生技巧分布及在其技巧接生方式下會(huì)陰撕裂情況，見(jiàn)表1。

3 討 論

自然分娩是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程,受到產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、及社會(huì)心理因素的影響[6],助產(chǎn)士在接生過(guò)程中對(duì)會(huì)陰情況實(shí)時(shí)評(píng)估，并根據(jù)會(huì)陰情況、孕產(chǎn)婦情況以及胎兒情況采用不同的接生方法，可更好減輕產(chǎn)婦痛苦，減輕會(huì)陰裂傷，降低會(huì)陰切開(kāi)率。

無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法（hand off）改變了以往用手掌托舉會(huì)陰的傳統(tǒng)接產(chǎn)方式，而僅僅以單手控制胎頭娩出的速度，減少對(duì)會(huì)陰體的壓迫，同時(shí)使會(huì)陰得到了充分的擴(kuò)張和伸展，減輕會(huì)陰體的充血、水腫，增加會(huì)陰體的彈性，使會(huì)陰體能與整個(gè)會(huì)陰同步擴(kuò)張，從而減少會(huì)陰損傷程度。該接生方法需助產(chǎn)士在孕婦分娩前有效評(píng)估，篩選合適的病例；在接生過(guò)程中重點(diǎn)控制好胎頭娩出速度，動(dòng)態(tài)評(píng)估會(huì)陰狀況，以保證母嬰安全。

助產(chǎn)士在孕婦分娩前有效評(píng)估母嬰情況，對(duì)于會(huì)陰條件不適合進(jìn)行無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法（hand off）的病例，采取適度維也納會(huì)陰保護(hù)接生法（viennese method of perineal protecion)，適度地進(jìn)行會(huì)陰保護(hù)，避免胎頭娩出時(shí)，手掌與胎頭形成對(duì)抗力，共同作用于會(huì)陰體，增加對(duì)會(huì)陰的壓迫，并且通過(guò)該手法，可以增加會(huì)陰的延展性，從而減輕會(huì)陰的裂傷程度。而對(duì)于會(huì)陰條件不適合無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法和適度維也納會(huì)陰保護(hù)接生法以及會(huì)陰側(cè)切后的孕婦給予完全會(huì)陰保護(hù)接生法。

在2017年11月～2018年7月至我院自然分娩4116例產(chǎn)婦調(diào)查分析中，發(fā)現(xiàn)助產(chǎn)士在接生時(shí)保護(hù)會(huì)陰方式的分布中以無(wú)會(huì)陰保護(hù)接生法（hand off）的接生方式分布最高，適度維也納會(huì)陰保護(hù)接生法其次，在未實(shí)施會(huì)陰側(cè)切術(shù)產(chǎn)婦自然分娩過(guò)程中采用完全會(huì)陰保護(hù)接生法接生例數(shù)最少。無(wú)會(huì)陰保護(hù)接生法、適度維也納會(huì)陰保護(hù)接生法與完全會(huì)陰保護(hù)接生法對(duì)會(huì)陰裂傷結(jié)果無(wú)明顯差異。前兩者接生方法應(yīng)用的孕婦具有良好分娩體驗(yàn)和分娩結(jié)局，可以促進(jìn)孕婦家庭和諧關(guān)系，提高孕婦滿意度，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展，同時(shí)，可以有效的降低助產(chǎn)士疲勞[7]，降低助產(chǎn)士長(zhǎng)時(shí)間保護(hù)會(huì)陰及側(cè)切縫合導(dǎo)致腰背疼痛，腰椎、肌肉慢性損傷的可能，且對(duì)新生兒無(wú)不良影響，值得推廣。

表1 4116例自然分娩產(chǎn)婦會(huì)陰保護(hù)方式分布及會(huì)陰損傷程度[n（%）]