應(yīng)用整形觀念大張網(wǎng)狀皮片聯(lián)合VSD技術(shù)治療深度燒傷

胡福興 胡曉璇 楊學(xué)林 王 強(qiáng) 朱典勇 于 磊 楚 妍(通訊作者)

( 1 解放軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院燒傷整形科 ， 山東 濰坊 261021 ； 2 寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生部 )

深度燒傷是指燒傷達(dá)到深Ⅱ度深型以上，傷及真皮深層，生發(fā)層受損，影響皮膚的再生，創(chuàng)面愈合后瘢痕增生明顯，甚至出現(xiàn)攣縮畸形，影響功能和外觀，生活質(zhì)量受到不同程度影響，因此深度燒傷創(chuàng)面的治療一直是燒傷外科研究的重點(diǎn)及難點(diǎn)，為解決這一問題, 需用整形的觀念處理燒傷創(chuàng)面，不僅能減輕創(chuàng)面感染，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量，而且創(chuàng)面愈合后功能與形態(tài)均較滿意，許多病人免除了后期整形，或減少了整形手術(shù)的次數(shù)與范圍[1]。我們自2010 年2月-2016年10月，選擇40例50% TBSA(Ⅲ°≤30%)以下深度燒傷患者，應(yīng)用大張網(wǎng)狀皮片移植結(jié)合VSD負(fù)壓吸引技術(shù)治療，移植皮片成活率高，瘢痕增生程度輕，外形和功能恢復(fù)良好?，F(xiàn)就此研究總結(jié)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：2010 年2月-2016年10月，選擇40例50% TBSA(Ⅲ°≤30%)以下深度燒傷患者，男 28例，女 12例，年齡 16-50歲，平均年齡32歲，火焰燒傷24例，熱壓傷10例，電燒傷6例，燒傷部位為四肢、軀干，包括手足等關(guān)節(jié)功能部位。

2 治療方法：(1)50% TBSA(Ⅲ°≤30%)以下深度燒傷患者，一般病情平穩(wěn)，第1次手術(shù)時間為傷后3-7天，切削痂面積一般在20%-30%以下，削痂深度為淺筋膜，切痂深度為深筋膜，手術(shù)時徹底清除創(chuàng)面壞死皮膚及皮下組織，注意保留間生態(tài)肌腱、神經(jīng)及骨膜組織，徹底止血后，給予3%過氧化氫溶液、1:2000洗必泰溶液反復(fù)沖洗，根據(jù)創(chuàng)面大小，剪裁或拼接 VSD 敷料，縫合固定，三通接頭連接各引流管，連接中心負(fù)壓裝置，檢查貼膜封閉性；(2)術(shù)后引流管連接中心負(fù)壓裝置，維持負(fù)壓在0.04-0.06MP，VSD 敷料塌陷，其內(nèi)置引流管顯形，必要時連接沖洗管，應(yīng)用生理鹽水500ml+慶大霉素8萬U沖洗；(3)切削痂術(shù)后2周左右，薄薄一層肉芽組織生長，顏色鮮紅、顆粒狀，均勻平整，質(zhì)地柔軟，富含血管，受皮能力較強(qiáng)，由于50% TBSA以下燒傷患者具有足夠的皮源，供皮區(qū)應(yīng)用1：50萬腎上腺素鹽水皮內(nèi)注射，根據(jù)創(chuàng)面大小，采用滾軸取皮刀切取大張刃厚自體皮，并制成1:1-1:3網(wǎng)狀皮片，皮片之間或皮片內(nèi)縫合固定，以防皮片移位，VSD 敷料覆蓋植皮創(chuàng)面，透明薄膜覆蓋并粘貼封閉創(chuàng)面，術(shù)后引流管連接中心負(fù)壓裝置，維持負(fù)壓在0.04-0.06MP。

3 結(jié)果:所有患者均于切削痂術(shù)后2周左右，可見肉芽組織新鮮生長良好，植皮術(shù)后10-14天觀察移植皮片成活率95%以上，網(wǎng)孔內(nèi)創(chuàng)面潔凈、顏色紅潤，無膿性分泌物，3-4周后網(wǎng)狀皮片擴(kuò)展良好，創(chuàng)面全部覆蓋，隨訪6個月-1年，外形良好，無明顯瘢痕增生及肢體功能活動障礙，生活質(zhì)量明顯提高。見圖1-2。

圖1 切痂VSD術(shù)后2周肉芽組織生長良好網(wǎng)狀皮片移植術(shù)后10天

圖2 網(wǎng)狀皮片移植術(shù)后20天術(shù)后6個月外形功能恢復(fù)良好

討 論

1 整形觀念：隨著燒傷早期液體復(fù)蘇、早期切痂與傷口封閉、燒傷感染控制、早期腸內(nèi)營養(yǎng)等燒傷早期救治技術(shù)的進(jìn)步，絕大多數(shù)燒傷患者能平穩(wěn)度過危險期，得以保存生命，特別是中小面積燒傷，救治患者生命已不再是臨床工作面臨的最主要矛盾，加快創(chuàng)面修復(fù)速度，提高創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量，是治療中小面積深度燒傷的關(guān)鍵問題[2]，這類燒傷患者一般病情平穩(wěn)，有較多的供皮區(qū)，完全可以使燒傷早期創(chuàng)面處理與整形1次到位，尤其關(guān)節(jié)功能部位，早期施行1次性切痂，大片自體皮移植，再配合功能鍛煉，都可能預(yù)防后期畸形或?qū)⑵錅p少到最輕程度。

2 大張網(wǎng)狀皮片的優(yōu)點(diǎn)：(1)網(wǎng)狀皮片切取簡單方便，供皮區(qū)選擇側(cè)胸、后背、雙大腿等部位，供皮區(qū)應(yīng)用1:50萬腎上腺素鹽水局部浸潤，腫脹止血，且供皮區(qū)隆起平整，滾軸取皮刀即可完成，寬度以盡量達(dá)到刀片寬度，皮片厚度0.3mm左右為宜；(2)大張皮片用軋皮機(jī)按1:1-1:3比例，制成網(wǎng)狀皮片，關(guān)節(jié)功能部位盡量應(yīng)用1:1比例的皮片，其他部位選擇1:2-1:3比例的皮片，在一定程度上節(jié)約了供皮區(qū)面積，擴(kuò)大了植皮范圍，也符合關(guān)節(jié)功能部位的需要，皮片成活后瘢痕較輕，外形功能恢復(fù)良好；(3)網(wǎng)狀皮片存在一定間隙的網(wǎng)眼，創(chuàng)面滲出液和殘留血液經(jīng)負(fù)壓引流管充分引流至創(chuàng)面外，減少創(chuàng)面感染，減輕了皮片下積血，有利于皮片的成活。

3 深度燒傷創(chuàng)面常規(guī)治療要進(jìn)行間斷性換藥，這種方法既增加創(chuàng)面感染概率，增加患者痛苦及住院時間，而且增加醫(yī)務(wù)人員的工作量。我們選擇深度燒傷切削痂創(chuàng)面應(yīng)用VSD覆蓋，較好的解決上述問題。對傷口愈合過程而言，需經(jīng)歷炎癥(傷口細(xì)菌和破碎細(xì)胞遷移)、增生(血運(yùn)重建和血供與營養(yǎng))、重塑(成纖維細(xì)胞進(jìn)入傷口內(nèi)，分泌細(xì)胞外基質(zhì)，肉芽組織形成)病理過程[4]。VSD可將復(fù)雜創(chuàng)面簡單化，減少多次手術(shù)概率，減輕患者痛苦和醫(yī)生工作量[5]。動物實驗和臨床實踐證實，VSD以其真空負(fù)壓吸引(0.04-0.06MP)、多管引流、持續(xù)沖洗作用，具有預(yù)防和控制感染、促進(jìn)肉芽生長、加速創(chuàng)面愈合功能[6-7]。文獻(xiàn)報道，VSD具有引流局部積液，減輕水腫；減少細(xì)菌數(shù)量，增加細(xì)菌清除率；擴(kuò)張小動脈，改善循環(huán)，促進(jìn)肉芽生成等優(yōu)點(diǎn)[8]。

4 VSD敷料覆蓋2周左右，創(chuàng)面形成薄薄一層肉芽組織，顏色鮮紅、顆粒狀，均勻平整，質(zhì)地柔軟，富含血管，受皮能力較強(qiáng)，大張網(wǎng)狀皮片在負(fù)壓吸引作用下，皮片與創(chuàng)面基底結(jié)合緊密，皮片下無滲血積血，皮片建立血運(yùn)快，成活早，擴(kuò)展提前，達(dá)到了非網(wǎng)狀皮片的效果，節(jié)約了供皮區(qū)面積，擴(kuò)大植皮范圍，節(jié)約了皮源，術(shù)后假若控制瘢痕措施到位、盡早功能鍛煉，即可減輕瘢痕增生，獲得滿意外形和功能恢復(fù)。