有關脊柱結核術前短程及術后超短程化療的綜述

陳 林 張 軍(通訊作者)( 遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院脊柱外科 ， 貴州 遵義 563000 )

脊柱結核是常見的肺外結核病，占骨與關節(jié)結核的40%-50%[1]。大部分脊柱結核患者可通過結核藥物的治療而治愈，但對于一些嚴重的脊柱結核，在化療的同時仍然需通過手術清除結核病灶來促進結核的治愈。對于需要手術治療的脊柱結核患者，術前應該規(guī)范化抗結核藥物治療2-4周，但患者出現(xiàn)脊髓神經(jīng)功能障礙是進行積極手術治療的適應證，尤其對于脊髓神經(jīng)功能進行性惡化加重的患者，如不能在有效的抗結核藥物的保護下盡早手術干預搶救神經(jīng)功能，將會造成神經(jīng)功能不可逆的損傷[2]，由此出現(xiàn)了一系列術前短程化療的方案；對于術后標準的化療時間是9-24個月，能夠有效的治愈結核，但是抗結核治療時間過長、患者服藥不規(guī)律、監(jiān)督困難、抗結核藥物的副作用多、常常因為肝功能損害而停藥[3]，鑒于標準化療方案的不足，許多學者進行了縮短術后抗結核治療療程的研究，本文就關于脊柱結核術前短程化療及術后超短程化療的研究進展綜述如下。

1 術前短程化療：在脊柱結核外科手術前，關于術前抗結核藥物治療時間的長短是爭議的熱點，爭論的問題在于提早手術是否會造成結核桿菌在體內(nèi)的播散[2]，是否會引起結核性腦膜炎以及是否會引起脊柱結核的復發(fā)？成為脊柱結核手術治療中所面對的問題。金大地[4]提出：脊柱結核手術治療前，抗結核治療至少應用4-6周，這樣才能基本上滿足抑制和控制體內(nèi)結核桿菌的活動，讓患者一般情況有所緩解，有助于手術治療的安全性和脊柱結核的治愈。秦世炳、宋言崢等[5]報道國內(nèi)術前抗結核治療時間最短為2周，目前大多學者公認的術前抗結核治療時間是4周左右，筆者認為，實施手術前足夠的抗結核治療時間對控制脊柱結核病變進展有利，并能提高手術安全性。Benli[6]報告了63例Pott病患者，其中除發(fā)展或證實需要緊急減壓的進行性神經(jīng)功能缺損的患者外，其余患者在手術前進行了3周的抗結核藥物治療。術前應用2-4周[7-9]的抗結核藥物治療是較多專家認可的方法，但目前并無明確的研究解釋其必要性。張宏其[10]通過PCR技術檢測外周血結桿菌DNA含量，得出結論術前抗結核治療<2周、紅細胞沉降率(ESR)高于正常值的患者，行手術治療，并未發(fā)現(xiàn)結核桿菌在體內(nèi)的播散。Alici E[11]對434例經(jīng)手術治療的椎體結核患者進行回顧性分析，并著重分析術前化療時間。其中，376例接受了4周的異煙肼，利福平和乙胺嘧啶化療方案，術后隨訪觀察到2例復發(fā)。其余58例接受了相同化療方案并在入院化療6-18小時為挽救神經(jīng)功能而手術，在術后未發(fā)生脊柱結核的復發(fā)，作者得出結論：如果術中可以進行徹底的清創(chuàng)并且去除所有壞死和感染的組織，則術前化療時間可以明顯縮短，隨著脊柱結核手術專業(yè)知識的逐漸完善，該方案可用于接受除神經(jīng)損傷以外的具有手術指征的脊柱結核患者，允許短期化療后手術治療。薛忠林[12]在對16例脊柱結核患者行HRES四聯(lián)化療1周后行前路單釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術，術后常規(guī)抗結核治療1年，得出結論：術前短期化療對手術療效無明顯影響，但能縮短患者術前承受痛苦的時間。Ma Y Z[13]回顧性分析了217名脊柱結核成人患者，平均年齡39歲(16-67歲)胸椎和腰椎結核患者，其中27例術前給予異煙肼，利福平，吡嗪酰胺和乙胺丁醇常規(guī)化療方案的6-18小時內(nèi)接受了神經(jīng)功能損害手術，術后未發(fā)生脊柱結核的復發(fā)。李娟等[14]對58例脊柱結核患者術前抗結核藥物治療1-2周，在一般情況好、紅細胞沉降率(ESR)和C反應蛋白平穩(wěn)或降低的情況下予以手術治療，也未發(fā)現(xiàn)結核分枝桿菌播散的情況。Yin[15]等對31例脊柱結核的患者術前化療3-17天，平均6.6天，術后并沒有發(fā)生結核分枝桿菌播散。Segreto[16]等人回顧性分析了34465名脊柱結核并接受手術治療的患者，得出結論：在入院后24小時內(nèi)進行急診手術的脊柱結核患者較術前化療時間依次增多的患者更有可能獲得理想的結果，手術延遲的患者發(fā)生并發(fā)癥，死亡率和出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的風險顯著增加。

2 術后超短程化療：傳統(tǒng)的術后抗結核治療方案是短程化療和標準化療，其中短程化療的療程為6-9個月、標準化療的療程為12-18個月[3]。在初治肺結核的治療過程中，Kreis等應用<6個月的超短程化療方案，獲得了初步的成功[17]。在有關脊柱結核術后超短程化療的探索中，劉宏等人[18]選取收治的脊柱結核患者，隨機均分為2組，其中一組術后行標準化療，另一組術后行超短程化療,方案為2SHRZ/2-4HRZ，療程4-6個月。得出結論：脊柱結核手術中將結核病灶徹底清除聯(lián)合術后超短程抗結核藥物治療脊柱結核,取得了滿意的效果，且副作用發(fā)生率更低。金衛(wèi)東等人[19]將116例徹底行病灶清除的患者，術后應用3-4.5個月化療方案，化療期間全程監(jiān)督。得出結論：在徹底結核病灶清除的條件下，全程督導化療，術后3-4.5個月的超短程化療方案是可行的。鄭義榮[20]提出：在脊柱結核治療中，手術聯(lián)合超短程化療方案是可行的，且藥物不良反應較少。施建黨等人[21]回顧性分析了226例脊柱結核患者,評估超短程化療組與標準化療組的療效區(qū)別，得出結論：在手術中徹底清除結核病灶并且嚴格把握超短程化療的適應證，脊柱結核術后行超短程化療方案是可行的。

3 結語與展望：對于需要行手術治療的脊柱結核患者，需要個體化地掌握術前化療時間與化療方案以及給藥途徑，靈活把握手術時機，不應該只是單純考慮化療時間，機械的看待問題，應該全面的看待問題，是否用藥后結核中毒癥狀有所緩解，體溫是否下降低于37.5℃，血紅蛋白是否>100g/L，患者一般情況良好選擇手術則比較安全，對于患者出現(xiàn)神經(jīng)功能進行性惡化并截癱的患者，應在術前強化抗結核治療后，一般情況良好后，為挽救神經(jīng)功能，應積極手術治療?！皣H抗菌化療協(xié)會關于脊柱結核的熱門話題[22]”中提出脊柱結核治療中一個爭議的領域是最有利于患者的手術時機，之前的有關研究報告中，雖然一些作者發(fā)現(xiàn)早期手術干預有優(yōu)勢，但其他人未能在研究中得出同樣的結果，所有這些研究都是局限的，它們通常是小樣本的回顧性分析，并且數(shù)據(jù)來自個體中心。對于脊柱結核術后患者的超短程化療，在手術中徹底清除結核病灶并且嚴格把握超短程化療的適應證,脊柱結核術后行超短程化療方案是可行的，彌補了抗結核治療療程過長、患者服藥不規(guī)律、監(jiān)督困難、抗結核藥物的副作用多的不足。但同術前短程化療目前研究現(xiàn)狀相似，有關術后超短程研究通常是小樣本的回顧性分析，并且數(shù)據(jù)來自個體中心，結論的可靠性還有待商榷。目前對于患者的術前短程化療時間以及術后超短程化療時間的相關研究還比較匱乏，有待繼續(xù)探索。