夏科氏關(guān)節(jié)病診療進(jìn)展

房 劍 肖玉周(通訊作者)( 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科 ， 安徽 蚌埠 233000 )

夏科氏關(guān)節(jié)(Charcot關(guān)節(jié))又稱(chēng)關(guān)節(jié)神經(jīng)病性關(guān)節(jié)病、和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙性關(guān)節(jié)病、神經(jīng)性關(guān)節(jié)病等，屬骨科罕見(jiàn)病。1868年由法國(guó)神經(jīng)病學(xué)家Charcot首次在脊髓癆(脊髓梅毒)的病人身上發(fā)現(xiàn)并提出〔1〕，后來(lái)有學(xué)者將是由于各種病因?qū)е玛P(guān)節(jié)缺失保護(hù)性感覺(jué)而引起的關(guān)節(jié)骨和軟組織嚴(yán)重破壞但關(guān)節(jié)無(wú)明顯活動(dòng)受限的一種疾病稱(chēng)為Charcot關(guān)節(jié)，本文就夏科氏關(guān)節(jié)病的發(fā)病機(jī)制及最新診斷及治療進(jìn)展綜述如下。

1 病因及發(fā)病機(jī)制：Charcot關(guān)節(jié)病雖然在脊髓癆患者中首先發(fā)現(xiàn) ,隨著抗生素的發(fā)展及應(yīng)用，以及糖尿病發(fā)病率增高，成為了導(dǎo)致Charcot關(guān)節(jié)病的首位原發(fā)疾病[2]，夏科氏關(guān)節(jié)病還可發(fā)生于脊髓空洞癥[3]、脊髓結(jié)核、麻風(fēng)病、長(zhǎng)春新堿[4]、重度脊髓膜膨出等患者。發(fā)病部位多與原發(fā)病密切相關(guān)，如脊髓梅毒患者好發(fā)于下肢大關(guān)節(jié)，糖尿病患者則多見(jiàn)足踝部[5、6、7]，脊髓空洞癥則以肩關(guān)節(jié)及上肢關(guān)節(jié)居多[6]。目前主流的理論有神經(jīng)創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)、神經(jīng)血管理論及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)說(shuō)。各種病因?qū)е轮袠谢蛘咧車(chē)窠?jīng)性病變導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)失去關(guān)節(jié)深部感覺(jué)，在活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)因自我保護(hù)性感覺(jué)減退或消失經(jīng)常遭受比正常人更多的磨損，引起骨質(zhì)嚴(yán)重破壞，包括關(guān)節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨質(zhì)硬化、骨質(zhì)吸收、骨贅形成，有的骨贅脫落可形成游離骨贅，甚至可發(fā)生病理性骨折。同時(shí)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，由于缺乏神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活動(dòng)失衡，新骨形成雜亂無(wú)章，破壞的骨組織無(wú)法得到正?；謴?fù)，關(guān)節(jié)骨碎裂吸收、迅速破壞，出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊及韌帶松弛[8、9]。神經(jīng)血管理論指有關(guān)交感神經(jīng)喪失功能，引起相應(yīng)部位血管擴(kuò)張、充血破骨細(xì)胞活動(dòng)增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致骨吸收、溶解和破裂。最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)半脫位、脫位。HARRIS等[10]在2007年提出,炎癥和RANKL/OPG系統(tǒng)在神經(jīng)性關(guān)節(jié)病的發(fā)病進(jìn)程中占據(jù)主要地位。任何能影響RANKL/OPG系統(tǒng)的因子如腫瘤抑制劑或合成的RANK抑制劑都能影響神經(jīng)性關(guān)節(jié)病的發(fā)病過(guò)程。JEFFCOATE[11]也提出了類(lèi)似的觀點(diǎn) ,他認(rèn)為 ,各種導(dǎo)致局部血流量的增加可激發(fā) RANKL/OPG信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑導(dǎo)致異常的成骨和破骨活動(dòng) 。

2 病理：病理上并無(wú)特異性，Charcot關(guān)節(jié)病可分為吸收型、增生型及混合型[12]。這3個(gè)類(lèi)型亦是疾病進(jìn)展的不同階段，可有交叉。最常見(jiàn)的是以增生型為主的混合型。在肩、踝和膝關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為吸收型關(guān)節(jié)炎改變 ,在肘部則萎縮和增生性改變均能見(jiàn)到[13]。早期主要以軟組織變化為主，包括充血、水腫 ,隨著病情進(jìn)展軟組織和骨質(zhì)均有變化，包括軟組織的玻璃樣變和纖維組織增生,血腫及滑膜組織可發(fā)生化生和骨化。關(guān)節(jié)軟骨主要是退化性改變，關(guān)節(jié)面粗糙。骨質(zhì)的增生與吸收紊亂可出現(xiàn)壞死性病灶,病灶周?chē)某晒羌?xì)胞活躍，形成骨性包殼。

3 臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重但卻無(wú)明顯的疼痛及活動(dòng)受限為本病特點(diǎn)。早期表現(xiàn)無(wú)特異性 ,主要表現(xiàn)為病患關(guān)節(jié)腫脹、積液和破壞 ,而疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限則不明顯，深反射活動(dòng)消失，局部皮溫稍升高。捫之可觸及囊性感活動(dòng)關(guān)節(jié)內(nèi)有較多的游離骨塊。隨著病程進(jìn)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、半脫位,甚至可發(fā)生病理性骨折。關(guān)節(jié)可抽出粘稠的血樣液體，逐漸的關(guān)節(jié)腫脹消退 ,可反復(fù)發(fā)作 ,但畸形加重，關(guān)節(jié)囊更加松弛 。對(duì)于晚期患者，關(guān)節(jié)長(zhǎng)年腫脹不退,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、半脫位，甚至病理性骨折。松弛的關(guān)節(jié)導(dǎo)致異常運(yùn)動(dòng)，沒(méi)有支架幫助很難行走。影像學(xué)表現(xiàn)：X線骨的改變顯示明顯而直觀 ,神經(jīng)性關(guān)節(jié)病的3大典型X線征象為關(guān)節(jié)破壞、異位新骨形成及半脫位[14]。因此X線結(jié)合臨床情況基本可確診。早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、骨端致密。晚期可見(jiàn)明顯骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，游離骨質(zhì)，骨質(zhì)吸收、骨贅明顯，甚至出現(xiàn)病理骨折。CT及MRI檢查可以為我們提供了更多的補(bǔ)充信息。有助于早期的診斷。CT能更清晰的觀察骨塊的大小及位置，能觀察早期的骨贅及是否存在關(guān)節(jié)囊鈣化，三維重建能較好的觀察關(guān)節(jié)的對(duì)位關(guān)系、關(guān)節(jié)脫位的方向以及輕微病理性骨折情況。MRI的獨(dú)到之處軟組織反應(yīng)，關(guān)節(jié)囊壁松弛拉長(zhǎng)，不均勻增厚，關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫塊多為不規(guī)則小葉改變。關(guān)節(jié)囊壁T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)。關(guān)節(jié)囊外軟組織腫塊陰影在T1WI上表現(xiàn)為低信號(hào)，在T2WI等混合信號(hào)陰影上表現(xiàn)為高信號(hào)[15]。關(guān)節(jié)腔積液也可表現(xiàn)為混合信號(hào)影，主要與有無(wú)并發(fā)感染、鈣鹽沉積或纖維肉芽腫有關(guān)。此外，MRI可以明確診斷關(guān)節(jié)軟骨損傷的程度以及關(guān)節(jié)不穩(wěn)定引起的肌腱和韌帶退變和應(yīng)變。CT和MRI可以為該病的早期的診斷及鑒別診斷提供依據(jù)。

4 診斷及鑒別診斷：根據(jù)Charcot關(guān)節(jié)病臨床表現(xiàn)深入分析并結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，將Charcot關(guān)節(jié)病的診斷要點(diǎn)歸納如下： (1)患者有相關(guān)病因，如糖尿病、脊髓癆、脊髓空洞癥等。(2)患者臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不相符，患肢通常存在深感覺(jué)障礙如溫度覺(jué)、痛覺(jué)、空間定位感等。(3)可見(jiàn)骨贅或骨碎片，殘端骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)囊鈣化。(4)伴有關(guān)節(jié)脫位或半脫位，出現(xiàn)關(guān)節(jié)扭曲、畸形。關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量積液。Charcot關(guān)節(jié)病早期癥狀及影像學(xué)均不明顯，明確診斷較為困難，對(duì)可疑 Charcot關(guān)節(jié)患者應(yīng)定期攝片。本病應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別： ⑴退行性骨關(guān)節(jié)炎：多為老年人，疼痛明顯，疼痛多在活動(dòng)后加重，影像學(xué)可見(jiàn)到關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化，多以?xún)?nèi)側(cè)為重， 但無(wú)骨破壞和結(jié)構(gòu)的紊亂。 ⑵血友病性膝關(guān)節(jié)炎: 關(guān)節(jié)間隙變窄，軟組織腫脹，軟骨下骨密度增高，相應(yīng)的凝血因子VIII、IX、XI缺乏。(3)關(guān)節(jié)部位腫瘤: 可以行病理檢查查出腫瘤細(xì)胞[16]。(4)單純性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性關(guān)節(jié)?。簽閭鞒錾窠?jīng)損傷使關(guān)節(jié)失去神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)而發(fā)生的退行性變 ，但是感覺(jué)神經(jīng)功能正常 ，可有明顯的關(guān)節(jié)疼痛癥狀。

5 治療：本病全程應(yīng)重視病因治療及局部關(guān)節(jié)制動(dòng)、限制關(guān)節(jié)過(guò)多承重長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)可延緩疾病的進(jìn)展。早期尚無(wú)特殊的治療方法，主要針對(duì)病因治療。因此積極找出病因并對(duì)原發(fā)病變進(jìn)行治療是關(guān)鍵，如對(duì)于糖尿病患者，積極予以控制飲食，可根據(jù)患者具體情況予以降糖藥物，或者予以胰島素控制血糖。對(duì)脊髓癆患者，如果血清梅毒初篩試驗(yàn)陽(yáng)性，可以積極予以青霉素治療，對(duì)于脊髓空洞癥患者，可予以后顱窩減壓或者重建腦脊液流出通道手術(shù)治療。脊髓受累嚴(yán)重時(shí)可采用椎板切除術(shù)減壓加之椎體釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定增加脊柱穩(wěn)定性。因?yàn)楸静≡缙陔y以確診，很多患者會(huì)以針對(duì)退行性關(guān)節(jié)炎治療，如予以長(zhǎng)期封閉及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素類(lèi)藥物緩解疼痛，這些藥物有較明顯的抗炎作用，從而緩解癥狀，因而患者關(guān)節(jié)活動(dòng)量增加，進(jìn)而加速了關(guān)節(jié)的磨損破壞。對(duì)于可疑者應(yīng)定期復(fù)查X線以確診該病，避免長(zhǎng)期錯(cuò)誤用藥。有學(xué)者認(rèn)為低強(qiáng)度超聲或者電磁刺激有助于疾病的穩(wěn)定[17]。

對(duì)于晚期癥狀較重或者活動(dòng)明顯受限的保守治療無(wú)效患者可考慮手術(shù)治療，手術(shù)主要以關(guān)節(jié)腔清理、關(guān)節(jié)融合為主，但因感覺(jué)功能障礙，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)融合成功率，故融合時(shí)應(yīng)予以骨加壓融合。傳統(tǒng)的治療方法通常是保守或關(guān)節(jié)融合術(shù)，有限的成功。關(guān)節(jié)置換術(shù)通常是不惜一切代價(jià)避免的。故關(guān)節(jié)置換被認(rèn)為是Charcot關(guān)節(jié)治療絕對(duì)禁忌的治療方法[18-19]，理由是本病關(guān)節(jié)感覺(jué)及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用下降甚至缺失，關(guān)節(jié)置換后關(guān)節(jié)活動(dòng)的自我調(diào)整能力仍然缺失，加之置換后骨端血供受損致骨質(zhì)疏松和假體松動(dòng)從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換失敗。另外，由于本病的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙、病因多為糖尿病，術(shù)后極易發(fā)生感染，亦會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換的失敗，甚至截肢的嚴(yán)重不良預(yù)后。因此，很多學(xué)者不主張通過(guò)關(guān)節(jié)置換治療Charcot關(guān)節(jié)。然而，近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于非負(fù)重關(guān)節(jié)的神經(jīng)性關(guān)節(jié)病，如肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)，在原發(fā)病治療取得良好效果的基礎(chǔ)上， 采取關(guān)節(jié)置換可以取得較好的效果。 隨著假體及醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，負(fù)重關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)神經(jīng)性關(guān)節(jié)病全膝關(guān)節(jié)置換滿(mǎn)意度也在逐漸增高。 隨著外科技術(shù)、醫(yī)療水平的提升，麻醉、護(hù)理的及關(guān)節(jié)假體在膝關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)上的改進(jìn)，合適的假體及術(shù)后的良好康復(fù)鍛煉顯著改善了TKA的結(jié)果。近年來(lái)，臨床上有運(yùn)用人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療本病的報(bào)道取得良好滿(mǎn)意度。關(guān)節(jié)置換已逐漸受到很多學(xué)者的再次關(guān)注，通過(guò)關(guān)節(jié)置換治療夏科氏關(guān)節(jié)病已不再是絕對(duì)禁忌。選擇假體多根據(jù)患者骨質(zhì)破壞程度，可以選用旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體等?；驹瓌t是重建下肢力線，處理骨缺損，對(duì)于夏科氏膝關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：Eichenholtz分期將夏科氏膝關(guān)節(jié)病分為進(jìn)展期、聚合器、重構(gòu)期，進(jìn)展期和聚合期應(yīng)保守治療，如在這2期手術(shù)，術(shù)后會(huì)加重骨質(zhì)破壞致骨質(zhì)疏松從而使假體松動(dòng)[20]?！爸貥?gòu)期”[21]Charcot關(guān)節(jié)骨質(zhì)停止破壞，有助于假體的長(zhǎng)期穩(wěn)定。同時(shí)，應(yīng)注意不能像普通TKA手術(shù)那樣早期功能鍛煉，該病關(guān)節(jié)置換后應(yīng)較晚的功能鍛煉，尤其對(duì)于負(fù)重關(guān)節(jié)，同時(shí)避免重體力活動(dòng)。因關(guān)節(jié)置換是針對(duì)癥狀治療，術(shù)后仍要注重病因治療，如控制糖尿病及針對(duì)梅毒等原發(fā)病的治療，以穩(wěn)定該病。Kim等[22]認(rèn)為，如果患者術(shù)前有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位，推薦患者術(shù)后佩戴支具固定最少6個(gè)月。