對于醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的幾點思考

萬靜

摘要：“看病難、看病貴”等民生問題一直以來都是我國迫切需要解決的問題，近幾年我國為福澤人民，為解決群眾們基本民生問題，保障居民基本醫(yī)療，推行醫(yī)療體制改革。醫(yī)療保障制度是民生保障制度的重要組成部分，要堅持保障基本、促進公平、穩(wěn)健持續(xù)三大原則，實用高效的醫(yī)保支付機制與嚴密有力的基金監(jiān)管機制，共同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)的改革。其中醫(yī)療保險充當(dāng)著必不可少的角色，新醫(yī)改大大福澤著人民，但同時醫(yī)療保險管理制度中存在的問題孕育而生，新的矛盾接踵而來。因此對于醫(yī)療保障公共管理服務(wù)的優(yōu)化，覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系的建立均至關(guān)重要。本文針對醫(yī)院醫(yī)療保險管理中存在的幾點問題進行思考和分析，并同時提出相應(yīng)的防控及管理措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;醫(yī)療保險;風(fēng)險防控;措施分析

目前，社會保險改革中醫(yī)療保險改革是最為困難復(fù)雜的一項，這是由于醫(yī)療保險涉及到不僅僅醫(yī)療中醫(yī)患的雙方和保險機構(gòu)，還會影響到醫(yī)藥用品的生產(chǎn)公司以及其經(jīng)營機構(gòu)等多個方面的問題。故而醫(yī)療保險的改革明面上看著得到了很大的改變，有了優(yōu)秀的成果，但是同時產(chǎn)生的問題和風(fēng)險也不容忽視。目前，全國各地在積極的推廣基礎(chǔ)的醫(yī)療保險制度，基本上都是通過社會保險機構(gòu)接收來自于一些公司企業(yè)以及個別人士所繳納的保險金，在就醫(yī)過后就醫(yī)者的醫(yī)療費用會由第三方的社會保險機構(gòu)支付到醫(yī)院的賬戶，這種做法會否降低就醫(yī)者的就醫(yī)成本，是否會提升醫(yī)療服務(wù)這個市場的效率，能否對于國家政策期望的切實落實到，仍然是有待考察和研究的問題。

一、目前醫(yī)療保險現(xiàn)狀研究

2019年，國家醫(yī)療保險局頒布了該年醫(yī)療保障這一事業(yè)發(fā)展的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)顯示了當(dāng)年的醫(yī)療保險基金總收入為23334.87億元，2018年基本醫(yī)療保險基金總收入為21384億元，比2018年增長9.1%，增速比2017年回落10.2%;基本醫(yī)療保險基金總支出為19945.73億元，基本醫(yī)?；鹂傊С?7822億元，比2018年增長11.9%，增速比2017年回落13.4%;年末累計結(jié)存26912.11億元。

時間到2019年的年底，我們國家參與醫(yī)療保險的人數(shù)已經(jīng)有了135436萬人，而在2018的數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果中，當(dāng)年的醫(yī)療保險參保人數(shù)為134459萬，相比于2018年，2019年增長了0.7個百分比，參與醫(yī)療保險的地區(qū)，其覆蓋面積一直穩(wěn)定在95%之上。在這之中，有32926萬職工參保了基本的醫(yī)療保險，比之2018年，2019年的人數(shù)增加了1245萬;其中2019年城鄉(xiāng)居民參保醫(yī)療保險的人數(shù)是102510萬人，相較于上年2018年的人數(shù)少了268萬。

全年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入8451億元，同比增長7.71%;支出8128.36億元，同比增長14.23%;年末累計結(jié)存5061.82億元。

在醫(yī)保救助和醫(yī)保扶貧方面，去年共資助7782萬人參加基本醫(yī)療保險，直接救助6180萬人次。2019年中央財政投入醫(yī)療救助補助資金245億元，安排40億元補助資金專項用于支持深度貧困地區(qū)提高貧困人口醫(yī)療保障水平。截至2019年底，農(nóng)村建檔立卡貧困人口參保率達到99.9%以上。醫(yī)保扶貧綜合保障政策惠及貧困人口2億人次，幫助418萬因病致貧人口精準脫貧。

除此之外，不斷推進的跨省異地就醫(yī)這一措施，在2019年底，有27608家醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算了跨省異地就醫(yī)的醫(yī)療費用，整年有272萬人跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療費用648.2億元，基金支付383.2億元。

在推進門診費用結(jié)算試點方面，長三角地區(qū)全部41個城市實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算全覆蓋，其中上海市設(shè)有門診的醫(yī)療機構(gòu)已全部聯(lián)網(wǎng)。

由以上數(shù)據(jù)可知，保險基金總收入逐年增長，參保率持續(xù)高達95%以上，說明全國人民對于醫(yī)保政策的支持與信賴，全國人民對于繳納醫(yī)療保險的意愿也逐年上升，而且醫(yī)療保險能給自身帶來好處與保障的意識也越來越強烈。醫(yī)保救助與醫(yī)保扶貧以及中央財政支出力度，足以看出國家對于醫(yī)療保險為人民帶來福利和保障的重視。由于醫(yī)保目錄的擴大、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合醫(yī)保待遇的提高、異地就醫(yī)的便捷、醫(yī)保扶貧力度的加大、部分地區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提升等因素，國家醫(yī)療政策落到實處，醫(yī)療保險造就形勢一片大好。

二、醫(yī)院醫(yī)療保險制度目前存在的問題

（一）醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)部服務(wù)規(guī)范程度不足

不知從何時開始“以藥養(yǎng)醫(yī)”已成為見怪不怪的服務(wù)問題。從國家推行的政策措施來看，為了使市場秩序規(guī)范、醫(yī)患關(guān)系融洽，“以醫(yī)養(yǎng)藥”成為的一項重要原則，但是某些醫(yī)療機構(gòu)為了獲取更大的利潤往往會無休止地接受患者，這種服務(wù)并不是為病人的利益為出發(fā)點，只是單純地追求收益。導(dǎo)致許多本不需的患者提供住院，讓真正需要的治療的患者無法獲得相應(yīng)的服務(wù)。

（二）不完善的醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)

社會在信息技術(shù)的不斷發(fā)展下，醫(yī)療保險管理工作中信息系統(tǒng)充當(dāng)著重要角色，為了減少醫(yī)療保險工作不必要的麻煩，完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不可或缺。實際上大部分的醫(yī)院其醫(yī)療保險的管理信息系統(tǒng)并不十分的完善，醫(yī)療保險行為無法得到醫(yī)保辦的實時跟蹤監(jiān)控，難以達到預(yù)防、監(jiān)控還有監(jiān)管的工作。一些具有醫(yī)療保險待遇的人由于缺乏對醫(yī)療保險工作的正確認識，導(dǎo)致其難以及時享受到相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。

（三）醫(yī)療保險部門不合理的管理制度

近年來，隨著醫(yī)療保險政策的相繼出臺，醫(yī)保費用與參保人員數(shù)量均呈現(xiàn)出迅猛的增長勢頭，但是相比而言，醫(yī)療保險的基金額度有限，二者關(guān)系不均衡。從醫(yī)院醫(yī)療保險的現(xiàn)狀來看，保險機構(gòu)的從業(yè)人員數(shù)量的缺乏，管理機制尚的欠缺等問題也成為醫(yī)療保險管理中無法橫越的巨大阻礙。由于醫(yī)保專業(yè)人員對保險信息管理的缺失，參保人員不能及時利用網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備迅速地獲取診療信息，而對于應(yīng)當(dāng)立即采取措施對不法行為進行處理規(guī)范的情況，也會因醫(yī)療保險的管理能力不足，而導(dǎo)致投保與參保方的矛盾增加。

三、醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度改善措施

（一）組織醫(yī)療保險機構(gòu)建立健全的醫(yī)療保險管理制度

在醫(yī)院建立優(yōu)秀規(guī)范的醫(yī)保管理科室，加強對管理人員綜合素質(zhì)的提升培養(yǎng)，積極做到與政府協(xié)調(diào)統(tǒng)一。醫(yī)院、醫(yī)療保險機構(gòu)以及參保人員之間關(guān)系的融洽與否，是保證醫(yī)院醫(yī)療保險工作能否順利開展的前提。要完善醫(yī)院的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門的溝通互動;要保證醫(yī)保數(shù)據(jù)的真實性和有效性;要落實對數(shù)據(jù)信息的監(jiān)管，方便醫(yī)務(wù)人員的操作。

（二）加強醫(yī)療保險政策的宣傳

近年來我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)獲得了廣泛地改革，在這樣的時代背景之下，為促進各項工作的有序開展需要相關(guān)單位加強對醫(yī)保政策的科學(xué)宣傳。一方面需要實時掌握醫(yī)保新動態(tài)，加強醫(yī)務(wù)人員對于新出臺醫(yī)保政策的重視;另一方面還需要加強醫(yī)療機構(gòu)各部門各崗位的工作者對于醫(yī)保知識進行相關(guān)的學(xué)習(xí)。除此之外，相關(guān)部門以及工作人員需要設(shè)立專門的政策咨詢室并開展醫(yī)療保險大講堂培訓(xùn)考核，促進相關(guān)宣傳作業(yè)的有序開展。

（三）提高基本工作人員的業(yè)務(wù)能力

基本醫(yī)療保險管理工作的落實離不開相關(guān)工作人員及專業(yè)人員的努力和付出，換言之基本醫(yī)療保險工作人員的業(yè)務(wù)水平及服務(wù)態(tài)度在一定程度上決定著基本醫(yī)療保險整體管理水平的高低。要想讓相關(guān)的醫(yī)療保險單位完善對醫(yī)保工作人員管理的規(guī)章制度，首先要加強的是對內(nèi)部工作人員的監(jiān)督管理，同時還有必要定期對其進行專業(yè)素質(zhì)的提高性培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力水平，重點在于其計算機應(yīng)用能力的提高，進而提高醫(yī)療保險管理系統(tǒng)信息化得了解程度，為醫(yī)療保險管理水平的整體提升提供捷徑。

（四）建立健全的醫(yī)保信息系統(tǒng)

為了加強對醫(yī)療保險管理，醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保開展的實際情況，建立健全的醫(yī)保信息系統(tǒng)，通過調(diào)查問卷以及網(wǎng)絡(luò)問詢信息反饋等方式，保證各項醫(yī)保政策可以正確傳達到參保人員處，并將調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋到相關(guān)人員處，并要及時想出解決對策以進行改善，從而樹立起高質(zhì)量的服務(wù)形象;再則要對參保人員的就醫(yī)行為進行規(guī)范，對醫(yī)保使用者的身份進行仔細地核實，嚴厲打擊和制止冒名頂替使用以及濫用、亂用等現(xiàn)象，并要大力度地宣傳向參保人員普及醫(yī)保的正確使用方式，這種方式不僅可以對醫(yī)療資源進行合理使用，同時可以避免對醫(yī)療保險基金造成不必要的損失。

綜上所述，就我國現(xiàn)階段的基本醫(yī)療保險制度來講，利弊共存，對人民帶來利益的同時其管理機制上依舊存在著不少無法忽視的問題，這些問題都一定程度上影響著我國基本醫(yī)療保險制度的貫徹和落實。因此進一步改善相關(guān)的醫(yī)院醫(yī)療保險制度是必不可少的。

參考文獻：

[1]施兆瓊.關(guān)于對完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度的幾點思考[J].經(jīng)營管理者，2015（6）.

[2]王永其，王建宏.對醫(yī)療保險定點醫(yī)院的幾點思考[J].社會保險研究，2003（4）：16-19.

[3]陸守坤.醫(yī)保定點醫(yī)院做好醫(yī)保工作的幾點建議[J].中國醫(yī)療前沿，2008，03（2）：56-57.