聯(lián)合入路雙鎖定鋼板治療脛骨平臺(tái)SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折的療效分析

羅春強(qiáng)　邱衛(wèi)華　吳賢駒　吳柏初

【摘要】 目的 探討聯(lián)合入路雙鎖定鋼板治療脛骨平臺(tái)SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折的療效。

方法 收集2015年2月至2019年1月治療的脛骨平臺(tái)骨折（SchatzkerⅤ、Ⅵ）采用聯(lián)合入路雙鎖定鋼板內(nèi)固定的患者共29例，其中，男25例，女4例，年齡21～59歲，平均41.5歲，記錄術(shù)后1年隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)Kolment評(píng)分并進(jìn)行評(píng)價(jià)。

結(jié)果 按膝關(guān)節(jié)Kolment評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)10例、良12例、可5例、差2例，優(yōu)良率達(dá)75.9%。

結(jié)論 聯(lián)合入路雙鎖定鋼板治療脛骨平臺(tái)SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折能夠取得良好的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 脛骨平臺(tái)骨折;Schatzker分型;聯(lián)合入路;雙鋼板;內(nèi)固定

中圖分類號(hào)：R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.05.011

Analysis?of?effect?of?combined?approach?with?double?locking?plates?for?treatment?of?Schatzker?typeⅤand?Ⅵ?fractures?of?tibial?plateau

LUO?Chunqiang，QIU?Weihua，WU?Xianju，WU?Baichu

（Department?of?Orthopaedics，Xintang?Hospital?of?Nanfang?Hospital?of?Southern?Medical?University，Guangzhou?511340，Guangdong，China）

【Abstract】 Objective To?investigate?the?curative?effect?of?combined?approach?double?locking?plate?surgery?for?treatment?of?Schatzker?type?Ⅴand?Ⅵ?fractures?of?tibial?plateau.

Methods A?total?of?29?patients?with?tibial?plateau?fractures?（Scharzker?type?Ⅴand?Ⅵ）?treated?with?combined?approach?and?double?locking?plate?internal?fixation?from?February?2015?to?January?2019?were?selected.Among?them，25?cases?were?male?and?4?cases?were?female.Their?ages?ranged?from?21?to?59，with?an?average?of?41.5?years.The?kolment?score?of?knee?joint?at?1?year?follow-up?was?recorded?and?evaluated.

Results According?to?the?Kolment?evaluation?criteria?of?the?knee，10?cases?were?excellent，12?cases?were?good，5?cases?were?fair，and?2?cases?were?poor.And?excellent?rate?was?75.9%.

Conclusion Combined?approach?with?double?locking?plate?for?the?treatment?of??Schatzker?type?Ⅴand?Ⅵ?fractures?of?tibial?plateau?can?achieve?good?clinical?efficacy.

【Key?words】 tibial?plateau?fracture;Schatzker?typing;combined?approach;double?steel?plate;internal?fixation

脛骨平臺(tái)骨折在臨床較為常見，占所有骨折的1%[1]。其中Schatzker?Ⅴ、Ⅵ型為高能量損傷，脛骨平臺(tái)發(fā)生壓縮、塌陷、劈裂及粉碎，常移位明顯，治療難度大，處理棘手[2]。對(duì)于SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的治療，學(xué)者們有多種不同選擇，固定方式包括雙鋼板內(nèi)固定、外固定架固定等[3～4]，3D打印技術(shù)和關(guān)節(jié)鏡也被用于輔助手術(shù)[5～6]，療效各異。2015年2月至2019年1月，我科采用聯(lián)合入路雙鎖定鋼板治療脛骨平臺(tái)Schatzker?Ⅴ、Ⅵ型骨折29例，通過膝關(guān)節(jié)Kolment評(píng)分評(píng)價(jià)該種方法的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年2月至2019年1月期間，新收Schatzker?Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折29例，其中Ⅴ型（雙髁骨折，伴不同程度的關(guān)節(jié)面塌陷和移位）19例，Ⅵ型（雙髁骨折合并干骺端骨折）10例;男25例，女4例;年齡21～59歲，平均41.5歲。骨折原因：車禍傷18例，高處墜落7例，跌傷4例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前X線及CT檢查，診斷符合Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型;②非陳舊性骨折，發(fā)生骨折至手術(shù)時(shí)間≤3周。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)膝關(guān)節(jié)既往疾患;②合并需要手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷;③病理性骨折;④并發(fā)軟組織嚴(yán)重挫傷，合并神經(jīng)血管損傷。

1.2 治療過程

入院后給予跟骨牽引、藥物消腫、止痛等治療，所有患者均拍正側(cè)位X光片及三維重建CT，評(píng)估骨折的嚴(yán)重程度和波及范圍，著重評(píng)估關(guān)節(jié)面塌陷程度、位置及骨缺損范圍。期間注意檢查軟組織情況、骨筋膜室張力、末端血運(yùn)及感覺功能。本組有3例患者需行切開減壓術(shù)，避免筋膜間隙綜合征發(fā)生。待傷肢腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺紋，擇期手術(shù)治療。本組擇期時(shí)間為7～20日，平均13.2天。術(shù)前常規(guī)使用抗生素，術(shù)后三天按照人工膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)模式進(jìn)行功能鍛煉，最大限度地恢復(fù)活動(dòng)范圍。一般術(shù)后4周屈膝應(yīng)達(dá)90°。

1.3 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉，在止血帶下進(jìn)行。首先選擇膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，沿著脛骨外側(cè)髁向下至骨結(jié)節(jié)下方，暴露脛骨外側(cè)平臺(tái)，將脛前肌群從脛骨附著點(diǎn)剝離，參考術(shù)前三維CT提示平臺(tái)塌陷位置、范圍，在C臂機(jī)輔助下進(jìn)行脛骨平臺(tái)撬拔復(fù)位，在塌陷關(guān)節(jié)面之下通過骨窗植骨（自體髂骨、可降解醫(yī)用硫酸鈣、異體骨等），使用鋼棒打壓夯實(shí)，C臂機(jī)透視確認(rèn)，關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，此時(shí)應(yīng)注意，復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面下應(yīng)稍高于周邊正常關(guān)節(jié)面1～2?mm。使用2枚克氏針臨時(shí)固定，止血紗布臨時(shí)填塞切口后選擇脛骨上段內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)切口，此切口應(yīng)距離外側(cè)切口7?cm以上，進(jìn)行骨折端復(fù)位，此時(shí)在C臂機(jī)透視下證實(shí)脛骨近端力線良好，放置外側(cè)及內(nèi)側(cè)鋼板，建議外側(cè)置螺釘初步穩(wěn)定后進(jìn)行內(nèi)側(cè)置釘。確認(rèn)脛骨近端良好的力線，再進(jìn)行C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位、關(guān)節(jié)面、力線及螺釘?shù)奈恢茫P(guān)閉傷口。

1.4 臨床指標(biāo)采集及評(píng)價(jià)

術(shù)后根據(jù)X射線、CT檢查，評(píng)價(jià)骨折復(fù)位情況，囑咐患者術(shù)后3個(gè)月、半年、1年復(fù)查，按膝關(guān)節(jié)Kolment（1982年）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，膝關(guān)節(jié)能完全伸直，屈120°，無疼痛和成角，下肢短縮小于1?cm;良，膝關(guān)節(jié)能完全伸直，屈曲達(dá)90°，無或偶有輕痛，輕微成角，短縮小于2?cm;可，膝關(guān)節(jié)距離完全伸直尚差10°，屈曲大于60°，常有輕微疼痛，內(nèi)外成角小于10°，下肢短縮小于3?cm;差：膝關(guān)節(jié)距離完全伸直大于10°，屈曲小于60°，經(jīng)常發(fā)生疼痛且持久，內(nèi)外成角畸形大于10°，下肢短縮大于3?cm。記錄術(shù)后1年復(fù)查時(shí)的Kolment評(píng)分，評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

本組29例均按約定時(shí)間隨訪。所有病例均獲得骨性愈合，無皮膚壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生。按膝關(guān)節(jié)Kolment評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)10例、良12例、可5例、差2例，優(yōu)良率達(dá)75.9%。典型病例手術(shù)前后影像圖片對(duì)比見圖1、圖2。

3 討論

脛骨平臺(tái)Schatzker?Ⅴ、Ⅵ型骨折為脛骨平臺(tái)最復(fù)雜的骨折，骨折復(fù)位治療不滿意或者內(nèi)固定不牢固均會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛甚至畸形[7]。所以脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)方法的選擇對(duì)患者的預(yù)后有著至關(guān)重要的影響[8]。手術(shù)時(shí)機(jī)大家均認(rèn)可傷后7～10天，肢體腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺紋時(shí)進(jìn)行手術(shù)。本組最長(zhǎng)時(shí)間為20天，是因?yàn)榍虚_減壓傷口延期進(jìn)行，對(duì)此類患者，我們選擇雙鎖定鋼板內(nèi)固定，強(qiáng)調(diào)充分植骨，配合早期功能鍛煉，以期取得最佳療效。

Schatzker?Ⅴ、Ⅵ類型骨折多為高能量損傷（交通傷、高處墜落、激烈運(yùn)動(dòng)等）。骨折多為粉碎性，涉及整個(gè)脛骨髁和關(guān)節(jié)面。合并軟組織損傷嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)周圍軟組織覆蓋血運(yùn)較差，易發(fā)生切口愈合不良，甚至皮膚壞死。故選擇合理的切口是手術(shù)成功的首要條件，傳統(tǒng)的膝前正中切口，優(yōu)點(diǎn)為關(guān)節(jié)面暴露充分、視野好，操作方便，但此類切口處于解剖上的缺血區(qū)，需廣泛軟剝離組織，導(dǎo)致切口感染、皮膚壞死、骨髓炎等發(fā)生率增加，另一方面，也破壞了骨折端的血運(yùn)，影響骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境，易造成骨折延遲愈合，甚至不愈合，同時(shí)，置入鋼板及螺釘不夠便捷。聯(lián)合入路外側(cè)為常規(guī)前外側(cè)入路，內(nèi)側(cè)根據(jù)骨折類型選用后內(nèi)側(cè)或內(nèi)側(cè)入路。選擇雙切口可避開脛骨前缺血區(qū)域，保證了皮瓣血供，減少皮膚壞死，避免了伸膝裝置損傷，有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，便于植骨，方便處理半月板及韌帶等伴發(fā)挫傷。前外側(cè)切口周圍軟組織豐富，能覆蓋外側(cè)植入物，切口張力小。內(nèi)側(cè)切口以后內(nèi)側(cè)為佳，與外側(cè)切口皮橋間隔足夠?qū)?，能完全暴露骨骺端，直視下骨折?fù)位，精確可靠，良好的操作空間，能較好地維持關(guān)節(jié)面的復(fù)位和穩(wěn)定，避免軟組織過多剝離，方便置入鋼板。

鎖定鋼板其治療適應(yīng)證非常寬，特別適用于干骺端粉碎性骨折、骨質(zhì)疏松性骨折以及特殊的骨折包括假體周圍骨折等[9]。雙鎖定鋼板內(nèi)固定在生物力學(xué)上有較大的優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)了中心性力學(xué)特點(diǎn)，應(yīng)力均勻分布使脛骨內(nèi)外側(cè)、平臺(tái)穩(wěn)定性增加，將脛骨上段形成完整牢固整體，有效地對(duì)抗剪力、壓力、旋轉(zhuǎn)，維持機(jī)械力學(xué)穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)的靜態(tài)、動(dòng)態(tài)力學(xué)穩(wěn)定性較好。本組使用雙鎖定骨鋼板內(nèi)固定術(shù)有以下優(yōu)勢(shì)：①能很好地控制脛骨平臺(tái)力線，防止骨折內(nèi)外翻畸形;②可多方向角度置釘，固定骨塊，加強(qiáng)對(duì)植骨物的支撐作用，防止晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)面下沉、塌陷;③減少內(nèi)側(cè)骨折端因骨缺損造成的應(yīng)力集中，促進(jìn)骨愈合;④因該類型骨折的軟組織條件較差，可選擇微創(chuàng)插板技術(shù)，減少組織損傷，減少皮膚壞死及軟組織感染;⑤固定牢固可早期鍛煉膝關(guān)節(jié)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

該方法的禁忌證為：軟組織條件較差，年紀(jì)大，關(guān)節(jié)退行性變嚴(yán)重者，此類型患者宜進(jìn)行經(jīng)皮復(fù)位，有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架技術(shù)，減少軟組織并發(fā)癥。因雙鋼板技術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，存在術(shù)后切口感染皮膚壞死、骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，我們需堅(jiān)持微創(chuàng)原則，注意保護(hù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，不做皮下游離及肌肉、骨膜廣泛剝離，保護(hù)局部血運(yùn)。通過綜合治療，以期達(dá)到骨折愈合的效果，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常力線和穩(wěn)定性，獲得無痛的、活動(dòng)度正常的膝關(guān)節(jié)。

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（收稿日期：2020-02-18 修回日期：2020-04-02）

（編輯：潘明志）

作者簡(jiǎn)介：羅春強(qiáng)，男，醫(yī)學(xué)學(xué)士，骨外科副主任醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科。E-mail：851890604@qq.com

[本文引用格式]羅春強(qiáng)，邱衛(wèi)華，吳賢駒，等.聯(lián)合入路雙鎖定鋼板治療脛骨平臺(tái)SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折的療效分析[J].右江醫(yī)學(xué)，2020，48（5）：371-374.