比較不同鎮(zhèn)靜評分對ICU 重癥肺炎機械通氣患者鎮(zhèn)靜效果的影響

辛怡明，劉曉彤，張紅媛，熊民興，程愛斌

（華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河北 唐山 064200）

0 引言

重癥肺部感染為呼吸內(nèi)科常見危重癥，機械通氣是治療重癥肺部感染的重要方法，但常因患者機械通氣不配合等因素造成通氣阻力及呼吸肌疲勞增加，因而仍有較高死亡率，既往的研究已經(jīng)證實不恰當?shù)逆?zhèn)靜深度和方式對患者預(yù)后的不良影響[1]。而研究表明合理的鎮(zhèn)靜治療是減少患者不良經(jīng)歷的有效措施[2-4]，選擇合適的鎮(zhèn)靜評估工具是鎮(zhèn)靜治療順利實施的前提保障。因此本研究將比較應(yīng)用RASS 及SAS 評分監(jiān)測ICU 重癥肺炎機械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果。為鎮(zhèn)靜評分的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2018 年11 月至2019 年9 月入住華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科明確診斷為重癥肺炎同時需要氣管插管機械通氣的患者90 例。納入標準：18 歲≤年齡；患者病史、查體及胸片均符合《社區(qū)獲得性肺炎診治指南》中重癥肺炎的診斷標準；行有創(chuàng)機械通氣；符合ICU 收治指證：APACHE Ⅱ評分≥8 分或患者已出現(xiàn)意識改變、低氧血癥及呼吸性酸中毒持續(xù)存在并進行性加重的癥狀。排除標準：嚴重神經(jīng)、肌肉疾病及嚴重顱腦外傷患者；吸毒、酗酒、阿片類或苯丙胺類藥物依賴、精神疾病、肝衰竭、腎衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者；孕婦及哺乳期婦女；48 h 內(nèi)可能轉(zhuǎn)出或死亡；存在右美托咪定及阿片類藥物禁忌的患者。

1.2 方法。將符合條件的患者隨機分為RASS 組與SAS組，用微量泵泵注鎮(zhèn)靜藥物。先應(yīng)用瑞芬太尼（0.050-0.075 ug·kg-1·min-1）泵注鎮(zhèn)痛，而后應(yīng)用右美托咪定（負荷量1ug·kg-1·h-1、維持劑量0.3-0.5 ug·kg-1·h-1）泵注維持鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)靜的啟動和終止由醫(yī)師決定。鎮(zhèn)靜效果的評判由專人定時評價。理想鎮(zhèn)靜水平為RASS 評分1-2 分，Riker 鎮(zhèn)靜、躁動評分（SAS）評分4-3 分。護士根據(jù)統(tǒng)一的方案對患者實行程序化鎮(zhèn)靜以達到理想的鎮(zhèn)靜目標。如果根據(jù)方案患者仍不能達到理想鎮(zhèn)靜目標，護士通知醫(yī)生，負責醫(yī)生根據(jù)患者情況調(diào)整使用其他鎮(zhèn)靜藥物。記錄患者姓名、性別、年齡、主要診斷、急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ）等基線資料。觀察兩組患者血流動力學(xué)、機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院時間，不良事件發(fā)生率（意外拔管、人機對抗、嗆咳、譫妄）、鎮(zhèn)靜藥用量等指標。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)資料通過Excle 表進行管理，采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計學(xué)分析。對計量資料采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述，滿足正態(tài)分布資料，組間比較采用獨立樣本的t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、率（%）進行描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。非正態(tài)分布兩組比較采用非參數(shù)檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況比較。RASS 組與SAS 組在年齡、性別構(gòu)成、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、APACHE Ⅱ得分沒有統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

表1 RASS 組與SAS 組基本情況比較

2.2 兩組患者使用藥物情況比較。RASS 組患者鎮(zhèn)靜藥物使用量顯著少于SAS 組，差異有顯著性（P＜0.05），見表2。

表2 RASS 組與SAS 組鎮(zhèn)靜藥物使用情況比較

表2 RASS 組與SAS 組鎮(zhèn)靜藥物使用情況比較

注：a 與SAS 組。

組別 例數(shù) 右美托咪定（mg）RASS 組 45 1539.4±463.75a SAS 組 45 2164.25±614.83

2.3 臨床療效比較。鎮(zhèn)靜前后血流動力學(xué)指標比較兩組鎮(zhèn)靜后心率均明顯下降，鎮(zhèn)靜前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較鎮(zhèn)靜4 小時后SAS 組平均動脈壓及心率明顯低于RASS 組（P＜0.05），見表3。RASS 組機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院時間均顯著少于對照組，差異有顯著性（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜前后血流動力學(xué)比較

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜前后血流動力學(xué)比較

注：a 與RASS 組；b 與同組鎮(zhèn)靜后相比。

心率（次/分） 平均動脈壓（mmHg）組別 例數(shù) 鎮(zhèn)靜前 鎮(zhèn)靜m后in 60 鎮(zhèn)靜前 鎮(zhèn)靜m后in 60 RASS 組 45 108.2±11.7b 90.6±8.2 109.4±12.9b 88.3±11.6 SAS 組 45 105.5±13.2b 94.2±6.9a 107.8±15.4b 94.6±13.5a

表4 兩組患者機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院時間比較±s，d）

表4 兩組患者機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院時間比較±s，d）

注：a 與SAS 組。

分組 例數(shù) 機械通氣時間 ICU 住院時間 總住院時間RASS 組 45 9.24±2.83a 12.57±3.42a 27.85±7.39a SAS 組 45 12.96±3.68 17.47±5.36 36.43±11.55

2.4 不良事件發(fā)生率比較。干預(yù)過程中RASS 組患者不良事件的發(fā)生率明顯低于SAS 組患者，詳見表5。

表5 兩組患者不良事件發(fā)生率的比較（n，%）

3 討論

重癥肺部感染為呼吸內(nèi)科常見危重癥，重癥肺炎的病死率可達30%-50%，治療不理想可導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，加重醫(yī)療經(jīng)濟負擔。重癥肺炎往往需要機械通氣改善呼吸功能。研究顯示，在ICU 治療過程中，有96.9%的清醒且接受過機械通氣治療的患者出現(xiàn)過不良經(jīng)歷[5]。而合理的鎮(zhèn)靜治療是減少患者不良經(jīng)歷的有效措施。適度的鎮(zhèn)靜使患者處于休眠狀態(tài)，降低代謝和氧需氧耗，減輕強烈病理因素造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時間[6]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛同時也具有器官保護、免疫抑制的作用，在一定程度上影響病死率。

定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達到預(yù)期目標。理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計算及記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準確判斷并能指導(dǎo)治療。2013 年美國IPAD 指南指出SAS 或RASS 是評估ICU 成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度最有效、最可靠的量表。但何種評分更適用于重癥肺炎的患者尚無研究。

本研究結(jié)果提示，在采用先充分鎮(zhèn)痛后維持淺鎮(zhèn)靜的目標施行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的給藥方案后，使用RASS 評分知道治療的患者機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院時間較使用SAS評分組明顯減少，提示RASS 評分對重癥肺炎機械通氣患者的鎮(zhèn)靜治療具有很大的指導(dǎo)價值，可以使患者早日脫機，縮短ICU 治療時間。同時兩組患者鎮(zhèn)靜后心率及血壓均明顯下降，而鎮(zhèn)靜后SAS 組較RASS 組顯著下降，提示SAS 評分指導(dǎo)的淺鎮(zhèn)靜使患者的血流動力學(xué)變化更明顯。不良事件發(fā)生率相比RASS 組不良事件發(fā)生率顯著低于SAS 組。

綜上所述，RASS 評分對重癥肺炎機械通氣的鎮(zhèn)靜治療具有很大的指導(dǎo)價值，能縮短患者機械通氣時間，降低不良事件發(fā)生率，改善患者預(yù)后，并對患者的血流動力學(xué)起到保護作用。