1 例PD-1 抑制劑免疫治療所致表皮松解壞死性藥疹患者的護理體會

陳杰，國仁秀

（1.北京腫瘤醫(yī)院 ICU 靜脈通路中心，北京 1001422；2.北京腫瘤醫(yī)院 消化腫瘤內科，北京 1001422）

1 一般資料

患者女34 歲，為胃體低分化腺癌，梗阻性黃疸，留有PTCD 引流管；該患者2019 年3 月27 日行PD-1 化療，4 月3 日出現(xiàn)口腔潰瘍，保持口腔清潔后自愈。4 月10 日周身I度皮疹，未引起充分重視；5 月8 日急診入院，入院時體溫39.7℃，周身皮疹、水皰伴針扎樣疼痛NRS 評分：10 分，注射嗎啡及口服加巴噴丁膠囊（迭力），基礎疼痛NRS 7 分，變換體位時針刺樣疼痛加重至10 分，經疼痛科會診后更換為塞來昔布膠囊（西樂葆）tid 口服后疼痛NRS 3 分，并給予抗感染、升白、補液、激素治療，兩天后體溫降至正常?；颊呷朐旱诙熘苌砑t疹、水皰迅速增長；第3 d，患者水皰連結成片，第4 d，患者雙上肢及軀干皮疹顏色轉為暗紅，水皰密集；第5 d，頭背部紅斑顏色轉暗；第6 d 面部及耳廓紅疹伴水皰，第7 d 雙足及腳掌顏色轉暗紅并伴有水皰；第10 d，患者周身表皮干燥，未見血液及組織液滲出，全身疼痛明顯減輕[1]。

轉歸，患者于住院后第12 d 皮疹發(fā)展得到控制，水皰干結、脫屑，糜爛面結痂，紅腫完全消退，自覺無疼痛感，查血各項指標正常。第14 d 患者雙上肢及頭皮表皮恢復原本膚色，其余部位色素沉著，周身疼痛感完全緩解，可短時間床邊攙扶行走，22 天后皮膚色素沉著減輕，疼痛0 分。

2 護理

2.1 疼痛護理。疼痛評估是為患者制訂有效的疼痛治療計劃的基礎。全面準確的疼痛評估對識別疼痛癥候群、查找疼痛病因、調整鎮(zhèn)痛藥物劑量及實施全程疼痛管理非常重要[2]。該患者存在疼痛，對疼痛沒有信心，情緒低落，我們準確評估疼痛，及時溝通，告知疼痛緩解對患者的生活、治療及康復的重要性，鼓勵其表達疼痛感受；同時告訴患者大部分疼痛可以通過藥物有效緩解，如果藥物控制無效，還有很多鎮(zhèn)痛方法可以選擇，幫助患者樹立疼痛可緩解的信心，從而積極地參與到自己的疾病疼痛控制中來，針對她的顧慮，灌輸無需忍痛的觀念，教會患者使用NRS 疼痛評估量表。隨后，遵醫(yī)囑按時口服治療神經病理性疼痛的藥物（西樂葆）后患者基礎疼NRS：0 分，爆發(fā)痛多發(fā)生在換藥時，因此我們按預期性疼痛處理，在每次換藥時給予2%利多卡因與0.9%氯化鈉溶液配置成1:1 的溶液，將紗布浸透，濕敷于換藥處3-5 min，以減輕患者疼痛的感覺。

2.2 皮膚護理。該患者皮損面積大，失去了皮膚的保護作用，加之治療中使用激素治療，導致患者免疫力下降，若護理不當，極易導致敗血癥，甚至生命危險，因而加強皮膚護理，保護皮膚不受損傷或感染是護理成功的關鍵[3]。為保持創(chuàng)面干燥，加快創(chuàng)面愈合，我們采用暴露療法，將患者安置在單人房間，裸露于無菌床單上，雙上肢上抬，暴露腋窩，雙下肢外展，暴露腹股溝及會陰部，足跟墊高，下肢懸空，更換體位時禁止推、拉以防皮膚受損，增加感染機會，對該患者房間每日空氣紫外線消毒，每日2 次，每次30 min；對于水皰及創(chuàng)面的護理措施具體如下：

2.2.1 水皰處理：對于體積＞5 cm、皰液清亮的水皰部位隨時抽皰液，以緩解患者皮膚腫脹的感覺。方法：先用安爾碘棉簽消毒水皰部位，用無菌注射器在皰體下方邊緣低處抽吸皰液，同時使用無菌棉簽從上到下輕輕擠壓皰液，抽吸時盡量不破壞皰壁，防止創(chuàng)面暴露，抽吸完畢后，用棉簽消毒抽皰部位皮膚。對于＜5 cm 及滲液少的水皰采取避免破潰，讓其自然吸收，保持局部皮膚干燥的方法。

2.2.2 創(chuàng)面護理：入院第2 d 患者周身紅疹明顯，散在水皰，最大者可抽吸皰液10 mL，大皰消毒后低位穿刺抽取皰液，貼附于創(chuàng)面的灰褐色壞死表皮及糜爛滲出部位用無菌剪剪除，呈現(xiàn)出新鮮的粉紅色肉芽，先用0.9%氯化鈉溶液徹底清洗后噴涂外用重組人堿性成纖維細胞生長因子（蓋扶），局部生長效果不明顯。第2 d 繼續(xù)用0.9%氯化鈉溶液徹底清洗，清潔消毒時患者NRS 評分為10 分，將利多卡因紗布用于患者皮損處濕敷，3 min 評估降至2 分，而后予以護創(chuàng)液噴涂，因創(chuàng)面護理功能性敷料（護創(chuàng)液）對創(chuàng)面有消毒、覆蓋保護、防止感染、控制組織液滲出、促進傷口愈合形成保護膜的作用，故每4-6 h 一次，隨時觀察滲出情況，具體方法為：直接將護創(chuàng)液距創(chuàng)面10-15 cm 噴灑至完全覆蓋，待其固化為透明膜；每日3-6 次；首次使用時需清創(chuàng)，再次使用時無需清創(chuàng)，可外露創(chuàng)面無需包扎。

2.3 用藥護理

2.3.1 穿刺部位的選擇：入院時因上肢布滿水泡，為行靜脈藥物治療，采用右下肢留置針穿刺，3d 后留置針不暢加之皮疹水皰大面積增長，根據(jù)常見不良反應事件評價標準大皰皮膚炎分級，大皰覆蓋超過30%，伴有液體和電解質異常，ICU 護理或燒傷科護理為4 級；因該患者皮損為80%以上，前胸、后背及手足靜脈均被水皰覆蓋，又考慮到中心靜脈置管貼膜無法固定，其頸部皮膚完好，故選擇頸外靜脈穿刺，穿刺時用手指按壓鎖骨上凹法穿刺，即患者去枕平臥位，頭稍低側向對側，常規(guī)消毒后，協(xié)助者用手指按壓鎖骨上凹的頸靜脈近心端，使靜脈充盈，穿刺者進行穿刺[4]，穿刺成功后妥善固定，進行采血及靜脈補液。

2.3.2 糖皮質激素的護理：傳統(tǒng)的糖皮質激素和免疫抑制劑適時應用能夠控制病情，提高患者生存率。但長期使用會帶來一系列不良反應，嚴重時可影響患者生活質量，甚至威脅生命[5]。常見的激素不良反應有血壓升高，血脂升高，血鉀降低，誘發(fā)或加重感染，骨質疏松，容易造成消化性潰瘍或出血，肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等，水牛背、滿月臉、痤瘡、皮膚變薄、體毛增多，還可能引起精神異常，白內障、青光眼、繼發(fā)閉經等，糖皮質激素是PD-1 所致藥疹的首選藥物，故護理人員密切觀察激素使用期間的并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)并處理?；颊呷朐汉蠹唇o予抗炎藥物厄他培南（怡萬之）1 gQd連用5 d，甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強龍）40 mgQd 靜脈滴注7 d 后改用口服醋酸潑尼松片，口服50 mgQd 5 天后降至40 mg，40 mg 口服4 d 后降至30 mg，30 mg 四天后出院；艾司奧美拉唑鈉（耐信）40 mgQd 連用7 d 后改用口服耐信20 mg，直至出院。同時外用糠酸莫米松乳膏(艾洛松)，每日4 次，周身水皰逐漸干癟，未出現(xiàn)糖皮質激素所致的不良反應。

3 基礎護理

首先活動及排泄情況：患者脫屑，為避免感染及保持床單位整潔，每日更換床單、被罩、枕套，因患者活動時疼痛劇烈，自理能力受限，故無法自主翻身，我們協(xié)助翻身前向患者及家屬詳細介紹翻身程序及可能出現(xiàn)的不適感，消除其緊張和焦慮情緒，并評估翻身前后的生命體征、面色及口唇有無發(fā)紺、憋氣、呼吸困難，防止跌倒、墜床等意外發(fā)生。此外，還應嚴格限制探視人員，防止交叉感染?；颊呙看蜗碌厝鐜鷷r均感痛苦萬分，排泄后尿液又易浸濕陰唇及肛周破損部位導致局部疼痛10 分，故自我控制進食量及飲水量，尿少的同時血鉀升高，在補液利尿治療的同時給其留置尿管；治療期間每4 h 監(jiān)測患者生命體征1 次；每3 日查血常規(guī)及血生化1 次，密切監(jiān)測血常規(guī)及電解質水平，留置尿管期間每日進行常規(guī)碘伏會陰擦洗，預防感染，同時保持尿管通暢，避免打折彎曲，定時訓練排尿功能；大便后用生理鹽水沖洗肛門，自然待干。其次飲食護理：由于患者皮損面積大、滲液多，體內水分及蛋白質大量丟失，因此，要保證患者攝入足夠的營養(yǎng)和熱量，在疾病轉歸過程中至關重要[6]。囑患者進食易消化、高熱量、高蛋白、富含維生素等營養(yǎng)食物，如：雞蛋羹、小米粥等，因該患者鉀高，進而避免進食含鉀高的食物，如：香蕉、柑橘類食物。建議每日進水2500-3000 mL，以加速體內毒素的排泄。經以上周到護理，該患者血鉀次日降至正常，留置尿管后10 d 拔管，住院期間體重未減輕，未發(fā)生尿路及皮膚感染[7]。

4 心理護理

本患者為年輕女性，有一5 歲兒子，現(xiàn)外地就醫(yī)，因思慮幼兒著急出院，加之皮疹發(fā)展迅速，疼痛劇烈，導致患者心理負擔較重、情緒焦慮，期盼早日痊愈，盡快回家照顧幼兒，在此期間，我們鼓勵患者心情煩躁時傾聽自己喜愛的歌曲、相聲等，與兒子視頻，我們體貼關心患者，尊重其隱私，關心患者飲食起居，隨時關注其心理狀態(tài)，第一時間為患者解決實際問題，同情患者的痛苦并耐心講解PD-1 導致不良反應的治療方法及目的，解除患者顧慮，穩(wěn)定情緒，增加信心，積極配合治療；關注家屬心理狀態(tài)，及時詳細告知家屬病情變化，取得家屬理解和信任，使家屬在治療中起到積極正向的作用，與醫(yī)護人員共同配合，治療疾病[8]。經以上護理，患者能夠積極配合治療及護理，情緒穩(wěn)定，順利康復出院并對我們的護理工作表示高度評價。

5 結論

表皮松解壞死性藥疹是藥疹中最嚴重的一種類型，目前在使用PD-1 患者中尚未有報道，對于PD-1 所致的不良反應原則為盡早確診，停用藥物，及時治療和護理，才能提高治愈率。根據(jù)我科這例病例治愈情況，體會到對使用PD-1 所致的大皰性表皮松解壞死型藥疹的護理應注意以下幾個方面：①遵醫(yī)囑及早給予足量糖皮質激素，嚴格消毒，無菌操作，防止外來感染，是治療成功的關鍵。②采用暴露療法，加強對皮膚黏膜護理，是處理大皰性表皮松解壞死型藥疹不可忽視的重要環(huán)節(jié)。③在做好基礎護理的同時做好心理支持，不僅能避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，還可縮短療程，對治療起到積極的推動作用。