一例玻璃樣纖維瘤病綜合征ANTXR2基因復(fù)合雜合突變

玻璃樣纖維瘤病綜合征（hyaline fibromatosis syndrome，HFS）是一種罕見的隱性遺傳病，由炭疽毒素受體2（anthrax toxin receptor-2，ANTXR2）基因，亦稱毛細(xì)血管形態(tài)發(fā)生蛋白基因2（capillary morphogenesis protein gene-2，CMG2）的突變引起［1-2］。HFS 是嬰兒全身性透明變性（infantile systemic hyalinosis，ISH）和幼年透明纖維瘤?。╦uvenile hyaline fibromatosis，JHF）的統(tǒng)一術(shù)語，ISH 和JHF 是HFS 因嚴(yán)重程度不同而進(jìn)行的命名。ISH是指全身受累和早期致死的患者，而JHF用于病情較良性的患者。目前，中文文獻(xiàn)關(guān)于該病基因檢測的報道僅2例［3-4］。本文分析1例HFS患兒的臨床及遺傳學(xué)特點。

一、臨床資料

患兒女，7歲5個月，因頭皮、雙耳、雙手、骶尾部多發(fā)皮膚缺損，伴四肢多關(guān)節(jié)曲屈攣縮7年余，于2017年3月就診于我院醫(yī)學(xué)遺傳研究所?；純合档?胎，第3產(chǎn)，足月順產(chǎn)，身高、體重低于正常同齡兒，智力發(fā)育正常。患兒經(jīng)常有輕度腹瀉。其2個姐姐分別于2歲、1歲時夭折，原因不明。家族中無類似患者，父母非近親結(jié)婚，母親無流產(chǎn)史。

體檢：身高98 cm，體重18 kg，無法端坐及平躺，神志清，精神欠佳。皮膚科檢查：頂枕部和骶尾部皮膚分別見5.4 cm×6.2 cm、7.7 cm×8.2 cm皮膚缺損，皮損高出正常皮膚，凹凸不平，質(zhì)硬，紅色，壓之不褪色，表面有潰破、滲液和結(jié)痂。耳廓及手指、足趾關(guān)節(jié)見多發(fā)直徑0.2 ～0.5 cm紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)硬。牙齦腫脹，雙唇無法閉合。四肢呈曲屈攣縮畸形，活動障礙。見圖1。

實驗室檢查：血生化（包括血氨、乳酸、丙酮酸）、糞常規(guī)、細(xì)胞免疫、腫瘤標(biāo)志物、抗核抗體、抗雙鏈DNA、抗心磷脂抗體未見異常。雙下肢X 攝片：膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙變窄。心臟、腹部彩超及頭顱、脊椎磁共振檢查無異常。腦電圖、肌電圖未見異常?；純罕O(jiān)護(hù)人拒絕皮損組織病理檢查。

基因檢測：抽取患兒及父母外周血，通過高通量測序發(fā)現(xiàn)，患兒ANTXR2 基因（NM_058172.5）13 號外顯子存在第1073位堿基胞嘧啶的缺失（c.1073delC）及1073位堿基胞嘧啶插入的（c.1073dupC）復(fù)合雜合突變。c.1073delC 導(dǎo)致其編碼的氨基酸閱讀框在第359位由丙氨酸突變?yōu)榱涟彼岵l(fā)生位移，提前在位移后的第51 個氨基酸出現(xiàn)終止密碼子，發(fā)生截斷（A359Lfs*51）。c.1073dupC 導(dǎo)致其編碼的氨基酸閱讀框在第359位由丙氨酸突變?yōu)榘腚装彼岵l(fā)生位移，在位移后的第13 個氨基酸提前出現(xiàn)終止密碼子，發(fā)生截斷（A359Cfs*13）。采用Sanger測序驗證，發(fā)現(xiàn)患兒母親、父親該基因分別為c.1073delC、c.1073dupC 雜合突變（圖2），該患兒的2個突變分別遺傳自其雙親。

診斷：玻璃樣纖維瘤病綜合征。

治療：經(jīng)過多學(xué)科會診，建議雙歧桿菌調(diào)節(jié)腸道菌群，蒙脫石散止瀉，頭孢類藥物抗感染等對癥治療；手術(shù)切除增生的牙齦和骶尾部瘢痕，但患兒家長拒絕手術(shù)，放棄治療。半年后電話隨訪，患兒偶有輕度腹瀉，其他癥狀無明顯進(jìn)展。

二、討論

HFS 是由位于染色體4q21 的ANTXR2/CMG2 基因突變引起的常染色體隱性遺傳病。該基因由17個外顯子組成，編碼一個相對分子質(zhì)量約55 000的跨膜蛋白。該蛋白由信號肽、vWA 結(jié)構(gòu)域、免疫球蛋白樣結(jié)構(gòu)域、跨膜結(jié)構(gòu)域和胞質(zhì)尾部組成［5-6］。ANTXR2 基因廣泛表達(dá)于全身各種組織（腦除外），是炭疽桿菌的受體，其生理功能仍未完全闡明。Bürgi 等［7］報道HFS 結(jié)節(jié)中含有Ⅵ型膠原，ANTXR2 可能是Ⅵ型膠原的受體，介導(dǎo)其轉(zhuǎn)運(yùn)至溶酶體內(nèi)降解，ANTXR2 功能喪失將導(dǎo)致Ⅵ型膠原在細(xì)胞外基質(zhì)中積累。

圖2 玻璃樣纖維瘤病綜合征患兒及其父母ANTXR2 基因突變分析 患兒ANTXR2 基因13 號外顯子存在第1073 位堿基胞嘧啶的缺失（c.1073delC）及1073 位堿基胞嘧啶的插入（c.1073dupC）復(fù)合雜合突變，患兒母親、父親分別為c.1073delC、c.1073dupC雜合突變

HFS 臨床表現(xiàn)多有關(guān)節(jié)攣縮、牙齦肥大、皮下結(jié)節(jié)等，彌散性皮膚增厚僅在少數(shù)病例中報道。大多數(shù)患者會同時出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)和牙齦增生，因此一般認(rèn)為這2個表現(xiàn)是HFS的特征性表型。由于透明物質(zhì)逐漸積累形成皮下結(jié)節(jié)和牙齦增生需要一定的時間，所以在疾病發(fā)作初期，會表現(xiàn)為牙本質(zhì)感染和進(jìn)食障礙。HFS病變組織病理可見真皮細(xì)胞外和血管周圍嗜酸性和希夫試劑陽性的均質(zhì)性物質(zhì)沉積，伴有梭形細(xì)胞增殖，可伴少量的炎性細(xì)胞。因此典型的臨床表現(xiàn)結(jié)合皮膚組織病理可明確診斷該病。

基因檢測結(jié)果顯示，本例患兒ANTXR2 外顯13 存在c.1073delC 以及c.1073dupC 雜合突變，c.1073delC 遺傳自父親，c.1073dupC來自母親，為復(fù)合雜合突變。c.1073dupC突變導(dǎo)致編碼氨基酸的閱讀框發(fā)生位移，提前出現(xiàn)終止密碼子，形成胞質(zhì)尾部僅有29 個氨基酸殘基（野生型蛋白胞質(zhì)尾部有146個氨基酸殘基）的截短蛋白，該蛋白可能觸發(fā)無義介導(dǎo)的mRNA降解途徑，導(dǎo)致蛋白表達(dá)減少，影響蛋白質(zhì)的正常功能［8］。關(guān)于c.1073delC突變，僅有1篇中文文獻(xiàn)報道了1 例患兒攜帶該突變［9］。我們發(fā)現(xiàn)，該突變與c.1073_1074inCC突變產(chǎn)生了相同的截短蛋白，即胞質(zhì)尾部僅有66個氨基酸殘基的截短蛋白（圖3）。研究表明［8］，c.1073_1074inCC 編碼的截短蛋白可啟動內(nèi)質(zhì)網(wǎng)相關(guān)蛋白降解途徑，導(dǎo)致突變蛋白被降解，從而無法發(fā)揮正常功能。因此我們推測，c.1073delC 可能也通過相同的降解機(jī)制被降解，影響蛋白功能。

圖3 ANTXR2正常基因及13號外顯子突變引起的氨基酸序列的變化 c.1073_1074insCC、c.1074delT、c.1073_1074insC為熱點突變，導(dǎo)致第359位氨基酸改變，本例患者的c.1073 delC突變與c.1073_1074inCC突變產(chǎn)生了相同的截短蛋白

2012 年Denadai 等［10］按照臨床表現(xiàn)對HFS 進(jìn)行分級。1 級或輕度級別即皮膚和/或牙齦受累；2級或中度級別即關(guān)節(jié)和/或骨受累；3 級或重度即內(nèi)臟受累；4 級即危及生命。根據(jù)特征性表型，雖然未做皮膚病理活檢，依然可作出HFS的臨床診斷，其臨床分級為2 級。目前，已報道的關(guān)于ANTXR2基因突變的患者中，25例患者有c.1073dupC突變，其中c.1073dupC的純合變異有11例，含有c.1073dupC的復(fù)合雜合突變14 例，該突變被認(rèn)為是熱點突變。Deuquet等［11］將HFS的ANTXR2基因致病突變分為4大類：位于vWA結(jié)構(gòu)域中的錯義突變?yōu)棰耦?；位于外顯子1 ～11 中錯義突變?yōu)棰蝾?；?dǎo)致過早出現(xiàn)終止密碼子的移碼或剪接位點的突變?yōu)棰箢?；位于胞質(zhì)內(nèi)蛋白尾部的錯義突變?yōu)棰纛?。大多?shù)患者為ANTXR2基因純合突變。Ⅲ類突變是最常見的突變類型，會導(dǎo)致終止密碼過早出現(xiàn)，有可能誘導(dǎo)不穩(wěn)定mRNA的形成并被快速降解。

本例患兒臨床分級為2級，其ANTXR2基因的突變類型為Ⅲ類突變。根據(jù)文獻(xiàn)報道的表型-基因型的關(guān)系，Ⅲ類突變通常引起較重的臨床表現(xiàn)，多為3 或4 級，這與本例分級不同，也與大多數(shù)國內(nèi)外報道的病例不相符。我們推測，中國HFS 患兒可能在表型-基因型的相關(guān)性方面存在種族差異，但還需更多的臨床病例加以支持。另外，本研究尚需對ANTXR2 基因c.1073delC 及c.1073dupC 突變后其編碼蛋白結(jié)構(gòu)及功能進(jìn)一步研究，為揭示其致病機(jī)制提供實驗依據(jù)。

HFS目前尚無特殊有效的治療方法，致死性腹瀉、反復(fù)感染、多器官衰竭是導(dǎo)致死亡的主要原因。臨床上使用D青霉胺、甲氨蝶呤和糖皮質(zhì)激素（全身和皮內(nèi)）改善患者的生活質(zhì)量；利用手術(shù)治療皮下結(jié)節(jié)及牙齦肥大。今后藥物研發(fā)的方向可能主要針對內(nèi)質(zhì)網(wǎng)蛋白質(zhì)折疊及轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)組成成分，如蛋白酶體抑制劑MG132、硼替佐米（bortezomib），進(jìn)行靶向治療［12］。由于患兒父母拒絕手術(shù)、住院治療，遂給予對癥治療。半年后電話隨訪，患兒偶有輕度腹瀉，其他癥狀無明顯進(jìn)展。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突