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    A型肉毒毒素治療家族性良性天皰瘡二例

    2020-06-18 08:01:18唐佳石瀅周俊峰陳瑤李珊山
    中華皮膚科雜志 2020年5期
    關(guān)鍵詞:棘層肉毒水皰

    唐佳 石瀅 周俊峰 陳瑤 李珊山

    吉林大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科,長春130021

    例1男,64歲,因雙側(cè)腋下及腹股溝紅斑、糜爛2年,加重1 個月于2018 年3 月就診?;颊? 年前無明顯誘因雙側(cè)腋下、腹股溝出現(xiàn)紅斑、水皰、糜爛、結(jié)痂,伴有癢痛及腥臭味,癥狀反復(fù)發(fā)作。1個月前病情加重,遂就診于我院。既往史:高血壓病史2 年。其姐60 歲左右雙腋下出現(xiàn)類似皮損,癥狀較輕,外用糖皮質(zhì)激素軟膏可控制病情,但反復(fù)發(fā)作。皮膚科檢查:雙側(cè)腋下、腹股溝大片紅斑塊,輕度肥厚,邊界清楚,表面糜爛、滲液,上覆白色膜狀物質(zhì),有腥臭味(圖1)。右腋下皮損組織病理:表皮角化過度伴角化不全,棘層增生肥厚,表皮中下部可見棘層松解性水皰和裂隙形成,裂隙內(nèi)見成團(tuán)棘層松解細(xì)胞,基底層尚完整地附著于真皮,真皮淺層血管擴(kuò)張、充血,其周圍有團(tuán)塊狀淋巴細(xì)胞浸潤(圖2)。直接免疫熒光檢查:真表皮交界處未見IgG、IgA、IgM及補(bǔ)體C3沉積。診斷:家族性良性天皰瘡。

    治療:給予地塞米松5 mg/d 靜脈滴注1周,患者皮損基本痊愈,改為口服醋酸潑尼松20 mg/d 2 周。停藥1 周后復(fù)發(fā),改用雷公藤多苷片20 mg每日3次,阿維A膠囊10 mg每日1次,治療1個月,皮損仍反復(fù)發(fā)作,遂停用雷公藤多苷片及阿維A 膠囊。2018 年5 月給予A 型肉毒毒素皮下注射(英國葛蘭素史克公司):剃除腋毛,標(biāo)記注射點(diǎn),相鄰注射點(diǎn)間平均相距1 cm。用生理氯化鈉溶液稀釋100 U A 型肉毒毒素至25 U/ml,每個注射點(diǎn)0.1 ml;右腋下、右腹股溝各注射50 U,左腋下及左腹股溝未予注射作為對照。術(shù)后冰敷以減輕疼痛,患者僅每日清潔皮損處,未再應(yīng)用其他治療。注射后1周停止出汗,雙側(cè)糜爛開始愈合,局部有少許分泌物;2 周后糜爛基本愈合,紅斑顏色逐漸變淡;注射后1 個月,雙側(cè)腋下及腹股溝紅斑、糜爛基本消退,僅見輕度色素沉著,皮損基本痊愈(圖3)。注射后即刻及后期均未見明顯不良反應(yīng)。繼續(xù)隨訪18個月,皮損無復(fù)發(fā)。

    例2女,33歲,因雙側(cè)腋下及腹股溝、右腰部紅斑、水皰9 年于2018 年9 月就診。患者9 年前無明顯誘因上述部位出現(xiàn)水皰、糜爛、痂屑,伴癢痛,皮損反復(fù)發(fā)作。4年前曾于我院行右腰部皮損組織病理檢查,診斷為家族性良性天皰瘡,予口服雷公藤多苷片20 mg 每日3次,羥氯喹片0.1 g 每日2次,外用糖皮質(zhì)激素軟膏每日2次,2個月后皮損緩解,無明顯復(fù)發(fā)。4個月前原患處再次出現(xiàn)上述皮損。既往無特殊疾病史。其祖父曾于50 歲左右雙側(cè)腋下及腹股溝出現(xiàn)類似皮損。皮膚科檢查:雙側(cè)腋下及腹股溝、右腰部不規(guī)則紅斑,邊緣散在小水皰,皮損呈環(huán)形改變,部分皮損上覆痂屑(圖4)。再次行右腰部皮損組織病理檢查:淺表結(jié)痂,表皮不規(guī)則增厚,基底層上可見棘層松解性水皰和裂隙形成,松解的棘細(xì)胞間聯(lián)系疏松,宛如倒塌的磚墻,真皮內(nèi)中等量淋巴細(xì)胞浸潤(圖5)。直接免疫熒光檢查:真表皮交界處未見IgG、IgA、IgM及補(bǔ)體C3沉積。診斷:家族性良性天皰瘡。

    治療:予口服雷公藤多苷片20 mg 每日3 次,羥氯喹片0.1 g每日2次,外用糖皮質(zhì)激素軟膏數(shù)月,療效欠佳。2018年12月停用系統(tǒng)藥物,單用糖皮質(zhì)激素軟膏每日2次,同時于左腋下、右腰部、雙側(cè)腹股溝行A 型肉毒毒素皮下注射(蘭州生物制品研究所),方法同例1,4 個部位各注射25 U,右腋下皮損較輕微,未予注射。治療后1周,停止出汗,2周后皮損逐漸緩解,6周后注射處皮損大部分消退,遺留片狀色素沉著,無明顯新發(fā)皮損,而未注射處(右腋下)仍有新發(fā)紅斑、水皰(圖6)。注射后即刻及后期均未見明顯不良反應(yīng)。繼續(xù)隨訪10 個月,起初右腋下皮損逐漸好轉(zhuǎn),但雙側(cè)腋下及腹股溝、右腰部皮損之后少量復(fù)發(fā),自行外用糖皮質(zhì)激素軟膏后癥狀緩解并逐漸停用外用藥。

    討論:家族性良性天皰瘡(familial benign pemphigus)又稱Hailey-Hailey ?。℉ailey-Hailey disease,HHD),尚無特效治療方法,系統(tǒng)或外用糖皮質(zhì)激素、抗生素、免疫抑制劑可緩解病情,但多數(shù)長期療效不佳[1-2]。近年來,國外陸續(xù)報(bào)道多例應(yīng)用A型肉毒毒素治療對常規(guī)療法無效或無法耐受的HHD患者,療效顯著[3-5],國內(nèi)尚未見相關(guān)報(bào)道。本文2例患者常規(guī)治療后皮損均反復(fù)發(fā)作,因此,我們嘗試應(yīng)用A型肉毒毒素注射治療。關(guān)于A 型肉毒毒素治療HHD 的劑量尚無明確標(biāo)準(zhǔn),文獻(xiàn)[5-7]報(bào)道初始劑量每個部位25 ~50 U,我們予每例A型肉毒毒素100 U皮內(nèi)注射,例1注射2個部位,每個部位50 U;例2 注射4 個部位,每個部位25 U。2 例在注射后1 周出汗逐漸緩解,2 周后皮損改善,且未見明顯不良反應(yīng)。例1 治療后4 周完全緩解,例2 治療后6 周大部分緩解。例1單側(cè)注射后兩側(cè)均緩解,A型肉毒毒素的間接作用目前尚未見報(bào)道,具體機(jī)制有待探索。長期療效有待隨訪。目前2例患者仍在隨訪中,例1皮損無明顯復(fù)發(fā),例2皮損少量復(fù)發(fā),外用糖皮質(zhì)激素后癥狀緩解。A型肉毒毒素注射治療HHD療效確切、安全,但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

    圖1 例1腋下大片紅斑,邊界清楚,輕度肥厚,表面糜爛、滲液,上覆白色膜狀物質(zhì) 圖2 例1右腋下皮損組織病理表現(xiàn)(HE×100) 表皮角化過度伴角化不全,棘層增生肥厚,表皮中下部棘層松解性水皰和裂隙形成,裂隙內(nèi)見成團(tuán)棘層松解細(xì)胞,基底層尚完整地附著于真皮,真皮淺層血管擴(kuò)張、充血,其周圍有團(tuán)塊狀淋巴細(xì)胞浸潤 圖3 例1注射A型肉毒毒素治療后1個月皮損基本消退 圖4 例2右腰部紅斑,邊緣散在新發(fā)小水皰,呈環(huán)形改變 圖5 例2右腰部皮損組織病理表現(xiàn)(HE×100)淺表結(jié)痂、表皮不規(guī)則增厚,基底層上棘層松解性水皰和裂隙形成,松解的棘細(xì)胞宛如倒塌的磚墻,真皮內(nèi)中等量淋巴細(xì)胞浸潤 圖6 例2注射A型肉毒毒素治療后6周,右腰部皮損明顯消退

    利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

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