維生素D對(duì)維生素D缺乏患者ACCF術(shù)的影響

李文升 李瑞龍

賀州市人民醫(yī)院脊柱骨關(guān)節(jié)外科(賀州 542899)

近年來(lái)，隨著脊柱外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，脊柱融合內(nèi)固定術(shù)在頸椎病治療中得到了廣泛的應(yīng)用[1]。頸前路椎體次全切除減壓融合術(shù)(Anterior cervical corpectomy decompression and fusion,ACCF)自20世紀(jì)50年代首次報(bào)告以來(lái)，目前臨床上已廣泛應(yīng)用于頸椎疾病的治療[2- 3]，目的在于脊髓減壓、脊柱穩(wěn)定與脊柱序列的維持[4]。ACCF術(shù)后，頸椎融合是骨細(xì)胞、成骨和破骨細(xì)胞的動(dòng)態(tài)作用過(guò)程，維生素D調(diào)節(jié)并影響骨融合過(guò)程[5]。Ravindra等[6]研究顯示，30%行脊椎融合手術(shù)的患者維生素D缺乏，38.9%的患者存在維生素D不足。Vijay等[7]研究發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏是椎體間骨融合失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。ACCF術(shù)后融合失敗可導(dǎo)致鈦網(wǎng)下沉，引發(fā)椎間高度丟失，嚴(yán)重者需行二次手術(shù)。本研究觀察維生素D對(duì)維生素D缺乏患者ACCF術(shù)后鈦網(wǎng)下沉及臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年1月—2018年6月期間在我院行ACCF治療的70例維生素D缺乏患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～65歲；②頸椎病病變范圍涉及相鄰 2個(gè)椎體，適用于ACCF術(shù)式，手術(shù)切除1個(gè)椎體及相鄰2個(gè)間盤的患者；③2年內(nèi)未服用過(guò)維生素D；④術(shù)前所有患者骨密度測(cè)定均為骨量減少；⑤無(wú)合并身體其他系統(tǒng)疾?。虎尥鈪⑴c本項(xiàng)研究并簽署知情同意書；⑦25-羥基維生素D3≤20.0 ng/mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎腫瘤、外傷性頸椎損傷、脫位；②自身免疫性疾??；③二次及多次頸椎手術(shù)者；④氟骨癥；⑤維生素D水平正常的患者；⑥資料不完整或失訪患者。

按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組及觀察組，每組35例，其中對(duì)照組男17例，女18例，年齡(55.7±3.16)歲，手術(shù)時(shí)間(68.7±15.63)min，術(shù)前維生素D(23.6±7.18)ng/mL；觀察組男16例，女19例，年齡(54.8±3.26)歲，手術(shù)時(shí)間(69.2±17.36)min，術(shù)前維生素D(22.7±6.49)ng/mL。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前維生素D水平等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用ACCF術(shù)式，均涉及頸椎單個(gè)椎體及相鄰2個(gè)間盤，由同一手術(shù)組醫(yī)師完成，術(shù)中所用內(nèi)植物由鈦網(wǎng)、鈦釘及鈦板組成(山東省威海市威高生物材料有限公司)。術(shù)后全部患者予以甘露醇125 mL+地塞米松10 mg脫水營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，術(shù)后24 h拔除引流管，并佩帶頸托下地功能鍛煉；術(shù)后第1天復(fù)查頸椎DR；術(shù)后4周去除頸托[8- 9]。所有患者術(shù)后均予口服葡萄糖酸鈣片(北京太洋藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022412)，1 g/次，3次/d，療程1年。

觀察組患者術(shù)后立即給予10萬(wàn)U維生素D3肌肉注射(河北凱威制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022486)，出院后每月1次給予10萬(wàn)U維生素D3肌肉注射，持續(xù)6個(gè)月。對(duì)照組患者則給予肌肉注射1 mL生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較2組患者術(shù)后1年日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評(píng)分、頸椎殘障功能指數(shù)(Neck disability index,NDI)、 鈦網(wǎng)下沉率；比較2組患者頸椎融合時(shí)間[8，10]；②術(shù)后第1天，術(shù)后3個(gè)月至1年每月行頸椎動(dòng)力位DR片觀察頸椎融合情況，鈦網(wǎng)下沉：van Jonbergen等[11]建議在隨訪的任何時(shí)間節(jié)點(diǎn)內(nèi)，椎間高度(椎間高度定義為手術(shù)上位椎體前下緣與后下緣中點(diǎn)至下位椎體前上緣與后上緣中點(diǎn)的距離)較術(shù)后第1 d下降超過(guò)3 mm。融合標(biāo)準(zhǔn)[12]：DR提示鈦籠與椎體終板軟骨下骨橋連續(xù)融合，上下終板間未見(jiàn)透亮線，骨小梁長(zhǎng)入植入物等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

觀察組術(shù)后1年頸椎JOA評(píng)分、NDI評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，觀察組鈦網(wǎng)下沉率低于對(duì)照組；觀察組患者頸椎融合時(shí)間短于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較 n=35

3 討 論

近年來(lái)，頸椎病成為脊柱外科的常見(jiàn)??；與此同時(shí)，隨著現(xiàn)代脊柱外科技術(shù)的進(jìn)步，行頸椎融合手術(shù)的患者在我國(guó)不斷增加[13]。其中ACCF術(shù)可直接解除頸髓的壓迫、避免脊髓后移產(chǎn)生的神經(jīng)根牽張性損害、術(shù)后療效確切,是治療頸椎病的主要手術(shù)方式之一，因其減壓范圍大，植骨充分而被廣泛應(yīng)用于臨床[14-15]；其目的是恢復(fù)頸椎生理前凸，重建穩(wěn)定性[16-18]。

隨著ACCF開(kāi)展日益普遍，其并發(fā)癥也逐漸增多，主要包括鈦網(wǎng)下沉、植骨融合失敗及內(nèi)固定位置不良或松動(dòng)等，以鈦網(wǎng)下沉最常見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道稱鈦網(wǎng)下沉發(fā)生率約為0～30%[19]，可引發(fā)頸椎生理曲度及椎間高度丟失，斷釘、斷板等情況，嚴(yán)重者需行二次手術(shù)，增加了患者的痛苦及相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用[20]。

鈦網(wǎng)下沉與術(shù)后神經(jīng)功能改善密切相關(guān)。Chen Y等[21]對(duì)300例行ACCF術(shù)的患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)鈦網(wǎng)下沉發(fā)生率為7%，下沉組JOA評(píng)分改善率明顯低于非下沉組。孫志峰等[11]報(bào)道鈦網(wǎng)下沉多發(fā)生于術(shù)后3～6月；黎寧等[23]對(duì)236例行單節(jié)段ACCF患者隨訪，其中54例發(fā)生鈦網(wǎng)下沉，其下沉組頸肩部疼痛的發(fā)生率比非下沉組更高(38/54比29/135)。國(guó)內(nèi)有研究[24]根據(jù)頸椎JOA評(píng)分計(jì)算術(shù)后神經(jīng)功能改善率，結(jié)果顯示：非下沉組與下沉組改善率分別為(66.2±4.6)%及(52.4±6.2)%，鈦網(wǎng)下沉的患者神經(jīng)功能改善較差。黃篤[25]研究51例行ACCF的患者，術(shù)后3～10個(gè)月有17例出現(xiàn)鈦網(wǎng)下沉，下沉組JOA評(píng)分改善率為(54.8±6.1)%，顯著低于未下沉組(67.2±4.3)%，亦證實(shí)了上述觀點(diǎn)。作者認(rèn)為鈦網(wǎng)下沉可導(dǎo)致椎間高度下降、頸椎曲度異常、病變節(jié)段椎間孔空間體積縮小、神經(jīng)根出口狹窄，進(jìn)而引起神經(jīng)根減壓不充分；同時(shí)，椎間高度下降繼發(fā)局部黃韌帶褶皺、脊髓位移，可能引起ACCF術(shù)后殘留上肢麻木、乏力和頸肩部疼痛等癥狀。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者[26- 27]認(rèn)為中老年人特別是絕經(jīng)后的婦女，隨著年齡的增加，骨密度下降，進(jìn)而導(dǎo)致終板硬度減少、椎體的最大載荷下降，鈦網(wǎng)下沉發(fā)生率增高。Kazuhiro[28]認(rèn)為，骨密度和骨質(zhì)剛性、最大負(fù)荷呈正相關(guān)，密度下降，其他兩項(xiàng)也隨之下降，這就是鈦網(wǎng)下沉的原因。近年來(lái)研究表明[29]，骨質(zhì)疏松患者ACCF術(shù)后鈦網(wǎng)下沉的機(jī)率明顯增高。ACCF術(shù)后椎體能否順利融合對(duì)預(yù)防鈦網(wǎng)下沉及神經(jīng)功能改善極為重要；椎體骨質(zhì)情況又是影響融合成功與否的最重要最直接的因素；因此，分析補(bǔ)充維生素D對(duì)改善維生素D缺乏患者的骨質(zhì)，促進(jìn)頸椎融合顯得尤為重要。

為了探究維生素D缺乏是否會(huì)影響ACCF術(shù)后頸椎融合，Ravindra等[7]人通過(guò)一項(xiàng)前瞻性觀察研究來(lái)探究維生素D缺乏是否是融合失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素，該研究發(fā)現(xiàn)在維生素D不缺乏的患者中融合率80%；而在維生素D缺乏的患者中出現(xiàn)融合率為62%。Ravindra等[6]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前維生素D的缺乏也會(huì)導(dǎo)致頸椎融合手術(shù)的融合率降低，融合時(shí)間延長(zhǎng)；同時(shí)發(fā)現(xiàn)有30%的患者在行頸椎融合手術(shù)時(shí)維生素D是缺乏的，38.9%的患者存在維生素D不足。Forrest等[30]人的通過(guò)流行病學(xué)研究顯示：在人群中，41.6%人出現(xiàn)維生素D缺乏，平均維生素D水平為19.9 ng/mL。

骨質(zhì)評(píng)估、抗骨質(zhì)疏松治療應(yīng)成為脊柱融合術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)[31]。鈣劑和維生素D3是最經(jīng)濟(jì)有效的骨質(zhì)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，維生素D3用于ACCF圍手術(shù)期，對(duì)成骨細(xì)胞的增殖和分化等過(guò)程具有重要影響[32]，在骨生長(zhǎng)和維持骨密度方面起著重要作用[33]。有研究表明[34]，維生素D3能增加機(jī)體對(duì)磷的利用，促進(jìn)骨的正常生長(zhǎng)和鈣化。另外，維生素D3還可促使腸道吸收鈣，糾正低血鈣，維持血液中檸檬酸鹽的正常水平[35]。同時(shí)還能夠緩解肌肉及骨骼疼痛[36]。當(dāng)缺乏維生素D3時(shí)，骨內(nèi)鈣質(zhì)移入血中導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，成骨細(xì)胞的增殖和分化受抑制，骨橋難以形成，鈦網(wǎng)內(nèi)植骨塊難以與頸椎骨床融合，產(chǎn)生鈦網(wǎng)下沉，甚至導(dǎo)致頸椎融合失敗。我們的研究發(fā)現(xiàn)：觀察組患者術(shù)后當(dāng)天、1、2、3、4、5、6每月給予維生素D3(10萬(wàn)單位)肌肉注射，ACCF術(shù)后的融合時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P<0.05)。2組患者1年內(nèi)的鈦網(wǎng)下沉率結(jié)果分析顯示，觀察組鈦網(wǎng)下沉率低于對(duì)照組(P<0.05)。本研究中13例鈦網(wǎng)下沉患者維生素D水平均小于20 ng/mL。

有研究證實(shí)[37]脊柱融合術(shù)后骨骼肌肉痛的患者中大部分存在維生素D不足表現(xiàn)。另外，從骨科門診的數(shù)據(jù)得知，超過(guò)90%的患者有維生素D缺乏或者不足情況[38]。維生素D對(duì)骨骼肌肉發(fā)育、功能維持有重要作用，如果血清維生素D水平<20 ng/mL，則會(huì)導(dǎo)致肢體肌肉萎縮、肌力降低，嚴(yán)重影響人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)及行走功能，還會(huì)增加患者疼痛感，使跌倒的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[39]。我們的研究發(fā)現(xiàn)：納入的70例血清維生素D缺乏的患者，觀察組術(shù)后1年頸椎JOA評(píng)分、NDI評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后給予維生素D3(10萬(wàn)單位)肌肉注射，可以改善術(shù)后患者的頸椎功能，提高臨床療效。

目前研究報(bào)道了補(bǔ)充維生素D對(duì)維生素D缺乏患者的單階段頸椎鈦網(wǎng)下沉、融合時(shí)間及臨床療效的影響，但是，目前關(guān)于補(bǔ)充維生素D對(duì)維生素D缺乏患者的多階段頸椎鈦網(wǎng)下沉、融合時(shí)間及臨床療效的影響，尚缺少研究報(bào)告，這將是我們下一步的研究方向。

總之，補(bǔ)充維生素D可以縮短維生素D缺乏患者的ACCF術(shù)后融合時(shí)間、減少鈦網(wǎng)下沉、改善臨床療效。本研究的樣本量較少，在未來(lái)進(jìn)一步研究中，我們將納入更多的患者證實(shí)該結(jié)論。